自體腘繩肌腱單束與雙束重建前交叉韌帶臨床結(jié)果的Meta分析

阿布都薩拉木·阿布都克力木 高志祥 買買提沙吾提阿吉·麥麥提 伊力哈木·托合提

前交叉韌帶重建被廣泛用于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)松弛，重建生物力學(xué)穩(wěn)定，并防止長期關(guān)節(jié)退變［1?3］。近年來，單束（SB）和雙束（DB）重建技術(shù)常用于前交叉韌帶重建［4，5］。然而，尚未就雙束重建技術(shù)是否優(yōu)于單束重建技術(shù)達(dá)成共識。有研究報道，雙束重建技術(shù)可以在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和臨床功能方面取得優(yōu)異的成果［6?8］。同時，也有文獻(xiàn)表明雙束重建技術(shù)可以獲得更好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但其術(shù)后功能方面與單束重建技術(shù)相當(dāng)［9?13］。另一方面，有研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和臨床功能在兩種技術(shù)前交叉韌帶重建中沒有顯著差異［4，12，14?18］。鑒于以往研究的不同結(jié)果，本文收集自體腘繩肌腱單束和雙束重建前交叉韌帶的臨床隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trials, RCTs），匯總數(shù)據(jù)，以比較雙束重建和單束重建技術(shù)的臨床結(jié)果差異，為前交叉韌帶重建方式的選擇提供循證參考基礎(chǔ)。

資料和方法

一、文獻(xiàn)檢索

本研究根據(jù)PRISMA 報告標(biāo)準(zhǔn)［19］設(shè)計和制定。利用計算機(jī)檢索PubMed、Cochrane、Springerlink 數(shù)據(jù)庫。參照Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的檢索策略，并追蹤納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，文獻(xiàn)檢索無語種限制。檢索 詞 如 下：“anterior cruciate ligament”、“reconstruc?tion，hamstring，autograft”、“single bundle”、“one bun?dle”、“double bundle”、“two bundle”、“randomized controlled trial”、“clinical trial”。

二、文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為臨床RCTs；②在關(guān)節(jié)鏡下使用單束或雙束重建前交叉韌帶，病人性別及種族不限；③移植物為自體腘繩肌腱，忽略固定方式的差異；④隨訪時間＞12 個月的研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非臨床RCTs，動物或尸體研究；②前交叉韌帶重建中非單束和雙束重建比較的研究。

三、數(shù)據(jù)收集和管理

2 位作者分別獨(dú)立按上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，交叉核對，如遇到分歧協(xié)商達(dá)成共識解決，若不能解決則交由第3方（聯(lián)系文獻(xiàn)作者）審核并提出意見解決。提取納入文獻(xiàn)中的作者姓名、發(fā)表時間、病人數(shù)量、移植物、固定方式、IKDC評分、Lachman試驗、軸移試驗、Lysholm評分、Tegner評分、KT?1000或KT?2000測量值等數(shù)據(jù)［20?25］。

四、文獻(xiàn)質(zhì)量評價

納入文獻(xiàn)采用Cochrane Collaboration 工具［26］評價文獻(xiàn)質(zhì)量，包括隨機(jī)性、分配隱藏、盲法、資料完整性、選擇性報告結(jié)果及其他偏倚。使用方法是將文獻(xiàn)相關(guān)的敘述部分記錄，分析后作出判斷。將各項結(jié)果作出“低風(fēng)險偏倚”，“高風(fēng)險偏倚”或“風(fēng)險不清楚”。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用Review Manager 5.3軟件（國際Cochrane 協(xié)作網(wǎng)）對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。對于二分類變量，計算效果大小的相對風(fēng)險度（RR）［27］。對于連續(xù)型變量，當(dāng)使用相同的測量標(biāo)準(zhǔn)時，采用加權(quán)均數(shù)差（MD）進(jìn)行統(tǒng)計分析，使用95%可信區(qū)間（CI）。統(tǒng)計異質(zhì)性采用I2檢驗，如果異質(zhì)性較低（I2≤50%），則使用固定效應(yīng)模型，如果異質(zhì)性顯著（I2＞50%），則進(jìn)行敏感性分析和亞組分析找出異質(zhì)性的來源。如果不能消除異質(zhì)性，當(dāng)Meta分析的結(jié)果具有臨床同質(zhì)性或使用描述性分析時，將使用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚，若漏斗圖是對稱的，則發(fā)表偏倚的可能性小；相反，發(fā)表偏倚大。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照檢索策略，初步檢索共得到373篇文獻(xiàn)，其中PubMed 86 篇、Cochrane 76 篇、Springerlink 211篇，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要排除344 篇，剩余29篇。進(jìn)一步閱讀全文，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終得到19篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析［3，7，9，28?43］。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

二、納入文獻(xiàn)特征及質(zhì)量評價

圖1 文獻(xiàn)納入及排除流程圖

所有19 篇納入的文獻(xiàn)均比較了用腘繩肌腱重建前交叉韌帶中單束重建技術(shù)和雙束重建技術(shù)的臨床結(jié)果。納入的文獻(xiàn)中，固定方式不同，所有隨訪期均＞12 個月。共1 190 例病人，其中單束組580 例，雙束組610 例。采用Cochrane Collaboration 工具對納入的19篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，其中低質(zhì)量文獻(xiàn)11篇，高質(zhì)量文獻(xiàn)8 篇。文獻(xiàn)研究基本特征見表1，文獻(xiàn)質(zhì)量評價見圖2。

三、Meta分析結(jié)果

對納入的19 篇文獻(xiàn)中報道的IKDC 主觀評分、IKDC 客觀評分、Lachman 試驗、軸移試驗、Lysholm評分、Tegner 評分、KT?1000 或KT?2000 測量值進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，排除不全、不可用的數(shù)據(jù)后進(jìn)行分析。

（一）IKDC主觀評分

6篇文獻(xiàn)報道了術(shù)后IKDC主觀評分［7，9，28，34，36，43］。各研究結(jié)果之間無異質(zhì)性（P=0.18，I2=34%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果示單束重建與雙束重建術(shù)后IKDC主觀評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.90，95%CI（-3.07，1.27），P=0.42］，見圖3。

ZHU Zhen-chuang, YAN Xue-qiang, YANG Jun, DUAN Xu-fei, BIAN Hong-qiang, KUANG Hou-fang

（二）IKDC客觀評分

所有19 篇文獻(xiàn)中的13 篇文獻(xiàn)進(jìn)行了IKDC 客觀評分［7，9，29?31，34，37?43］。各研究結(jié)果之間無異質(zhì)性（P=0.86，I2=0%），通過固定效應(yīng)模型分析結(jié)果，單束重建和雙束重建后IKDC 客觀評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義［RR=0.98，95%CI（0.94，1.02），P=0.38］，見圖4。

（三）Lachman試驗

7篇文獻(xiàn)報道了術(shù)后Lachman試驗［3，9，29，33，35，39，41］，結(jié)果均為分類變量，對Lachman 試驗陰性結(jié)果分析。每項研究結(jié)果之間存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=86%），使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。敏感性分析后，異質(zhì)性仍存在，顯示單束重建與雙束重建術(shù)后Lach?man 試驗陰性結(jié)果相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［RR=0.81，95%CI（0.63，1.05），P=0.11］，見圖5。

（四）軸移試驗

納入的19 篇文獻(xiàn)中有16 篇報道了術(shù)后軸移試驗［3，7，9，29，30，32，33，35?43］，結(jié)果均為分類變量，分析軸移試驗的陰性結(jié)果。每項研究的結(jié)果之間存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=79%），使用隨機(jī)效應(yīng)模型。敏感性分析后，異質(zhì)性仍存在，表明單束重建與雙束重建術(shù)后軸移試驗陰性結(jié)果的差異有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=0.85，95%CI（0.74，0.97），P=0.02］，見圖6。

表1 納入文獻(xiàn)特征表

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價圖（“+”代表有，“-”代表無）

共有12 篇文獻(xiàn)研究了術(shù)后Lysholm 評分［7，9，28，30，31，33，35?37，40，42，43］，各研究組間有異 質(zhì) 性（P=0.02，I2=51%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，顯示兩組結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.73），見圖7。經(jīng)敏感性分析異質(zhì)性主要來源于Xu等［36］，排除后無異質(zhì)性（P=0.20，I2=25%）。結(jié)果仍顯示兩組結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=0.40，95%CI（-1.24，2.05），P=0.63］。

（六）Tegner評分

最終納入文獻(xiàn)中有4篇文獻(xiàn)比較了術(shù)后Tegner評分［9，28，33，43］，各結(jié)果之間無異質(zhì)性（P=0.95，I2=0%），通過固定效應(yīng)模型分析結(jié)果，單束重建與雙束重建術(shù)后Tegner 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.07，95%CI（-0.47，0.33），P=0.74］，見圖8。

（七）KT?1000或KT?2000測量值

圖3 單束與雙束重建前交叉韌帶術(shù)后IKDC主觀評分比較的森林圖 兩組術(shù)后的IKDC主觀評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義

圖4 單束與雙束重建前交叉韌帶術(shù)后IKDC客觀評分比較的森林圖 兩組術(shù)后的IKDC客觀評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義

圖5 單束與雙束重建前交叉韌帶術(shù)后Lachman試驗陰性結(jié)果比較的森林圖 兩組術(shù)后的Lachman試驗結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義

圖6 單束與雙束重建前交叉韌帶術(shù)后軸移試驗陰性結(jié)果比較的森林圖 雙束重建在軸移試驗陰性結(jié)果上優(yōu)于單束重建

圖7 單束與雙束重建前交叉韌帶術(shù)后Lysholm評分比較的森林圖 兩組術(shù)后的Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義

圖8 單束與雙束重建前交叉韌帶術(shù)后Tegner評分比較的森林圖 兩組術(shù)后的Tegner評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義

13篇文獻(xiàn)研究報道了術(shù)后KT?1000或KT?2000測量值［3，7，9，30，31，33，35?38，40，41，43］，各研究組之間存在異質(zhì)性（P=0.006，I2=56%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對其進(jìn)行亞組分析，分為亞洲人和非亞洲人，亞洲人組納入的4 篇文獻(xiàn)研究之間存在異質(zhì)性（P=0.0003，I2=84%），結(jié)果顯示，亞洲人組中單束重建和雙束重建的KT值差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=0.52，95%CI（-0.34，1.38），P=0.24］。非亞洲組中的9 篇文獻(xiàn)研究組之間無異質(zhì)性（P=0.38，I2=6%），結(jié)果顯示，非亞洲人組單束重建與雙束重建的KT 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=0.15，95%CI（-0.13，0.43），P=0.30］。因分別對兩組觀察指標(biāo)進(jìn)行分析得到相對應(yīng)的結(jié)果，表明單束重建與雙束重建術(shù)后KT 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=0.30，95%CI（-0.05，0.64），P=0.09］，見圖9。

（八）發(fā)表偏倚

對兩種重建技術(shù)術(shù)后IKDC 客觀評分繪制漏斗圖，漏斗圖對稱，各納入研究對象基本呈對稱均勻分布，表明研究無明顯發(fā)表偏倚，見圖10。

討 論

一、研究背景

前交叉韌帶是重建頻率最高的韌帶之一，由于診斷技術(shù)的發(fā)展以及人們對體育運(yùn)動的認(rèn)識提升，臨床就診的前交叉韌帶斷裂的病人逐漸增多。前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)內(nèi)控制關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)之一，若其撕裂引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，治療不當(dāng)會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙［44］。前交叉韌帶斷裂后行解剖重建是目前最有效和最理想的治療方法［45］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建已成為前交叉韌帶斷裂的常規(guī)治療方法［46］。然而對于選擇單束重建還是雙束重建，目前臨床上尚無有力證據(jù)支持。本篇Meta 分析通過擴(kuò)大樣本量來評價單束重建與雙束重建前交叉韌帶的臨床效果。

二、單束重建和雙束重建的優(yōu)缺點(diǎn)

本篇Meta 分析比較了單束和雙束自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶的臨床結(jié)果，顯示單束重建和雙束重建技術(shù)在用自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。13篇文獻(xiàn)［7，9，29?31，34，37?43］發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶重建中的雙束重建技術(shù)在功能參數(shù)方面并不優(yōu)于單束重建技術(shù)，包括IKDC主客觀評分、Lysholm評分和Tegner評分。

膝關(guān)節(jié)前直向穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的恢復(fù)對于前交叉韌帶重建非常重要。本研究選擇了Lachman試驗、軸移試驗、KT?1000 或KT?2000 測量值為指標(biāo)。7 篇文獻(xiàn)［3，9，29，33，35，39，41］顯示在Lachman 試驗中單束重建和雙束重建技術(shù)的前直向穩(wěn)定性方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。納入的13篇研究［7，9，29?31，34，37?43］發(fā)現(xiàn)，在KT?1000 或KT?2000 測量的前直向穩(wěn)定性方面也沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，這與Devgan 等［4］、Kang 等［15］的研究結(jié)果一致。這些研究報道認(rèn)為，單束重建和雙束重建技術(shù)都可以在前交叉韌帶重建中密切模仿前內(nèi)側(cè)束，從而獲得較好的前直向穩(wěn)定性。從理論上講，雙束重建技術(shù)還重建了后外側(cè)束，后外側(cè)束在膝關(guān)節(jié)伸直時對旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的作用更大。軸移試驗的測量采用等級分類，分為4個等級，而僅對陰性進(jìn)行了Meta分析，此次Meta分析中16篇納入研究［3，7，9，29，30，32，33，35?43］結(jié)果顯示，雙束重建技術(shù)在旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面效果優(yōu)于單束重建技術(shù)［RR=0.85，95%CI（0.74，0.97），P=0.02］。Hemmerich等［47］認(rèn)為前交叉韌帶可以限制膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)，但是在孤立的扭轉(zhuǎn)載荷下其對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用是有限的。此外，F(xiàn)anelli等［48］、Tsarouhas 等［49］提出，側(cè)副韌帶和穿過膝關(guān)節(jié)肌肉組織的膝關(guān)節(jié)外周結(jié)構(gòu)，與前交叉韌帶在旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性中起同等重要作用。

圖9 單束與雙束重建前交叉韌帶術(shù)后KT?1000或KT?2000值比較的森林圖 兩組術(shù)后的KT?1000或KT?2000值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義

圖10 單束與雙束重建前交叉韌帶術(shù)后IKDC客觀評分漏斗圖 基本對稱，表明無明顯發(fā)表偏倚

結(jié)論：通過對19 篇文獻(xiàn)的Meta 分析結(jié)果顯示，用單束或雙束自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶在IK?DC 主 觀 評 分、IKDC 客 觀 評 分、Lachman 試 驗、Lysholm評分、Tegner評分、KT?1000或KT?2000測量值方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而在軸移試驗中，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因此對于膝關(guān)節(jié)功能和前直向穩(wěn)定性恢復(fù)，單束重建和雙束重建技術(shù)療效無明顯差異，而對于膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性恢復(fù)，雙束重建技術(shù)優(yōu)于單束重建。

三、本研究的局限性

①各研究結(jié)果指標(biāo)不統(tǒng)一，可能影響結(jié)果。②各研究中的股骨鉆孔技術(shù)和固定技術(shù)并不完全相同，這可能不足以評估單束重建和雙束重建技術(shù)之間的差異。③因骨科手術(shù)很難做到完全隨機(jī)和盲法，此次納入文獻(xiàn)中缺乏高質(zhì)量文獻(xiàn)。④納入的文獻(xiàn)中個別研究隨訪時間差異較大。