清創(chuàng)修補手術(shù)治療腓骨肌腱撕裂的臨床療效

陳軍 付倫 方真華

在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病人中，至少20%合并腓骨肌 腱撕裂［1］；在普通人群中，腓骨肌腱縱向撕裂的發(fā)生率為11.3%～37.0%［2］，臨床主要表現(xiàn)為外踝腫脹疼痛，腓骨肌腱半脫位，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，后足內(nèi)翻畸形，腓骨后側(cè)疼痛、腫脹，臨床漏診率高達40%，MRI 的準(zhǔn)確診斷率僅為48%［3］。Arbab等［4］對2005～2010年間的腓骨長肌腱急性撕裂手術(shù)病人進行觀察隨訪，該組病例從出現(xiàn)癥狀到最終確診的時間間隔為3 周～24 個月，平均10.8 個月，僅1 例在1 個月內(nèi)明確診斷。O’Neill 等［5］分析了18 例合并腓骨肌腱撕裂的病人，其中10例通過術(shù)前MRI確診，8例為術(shù)中探查時發(fā)現(xiàn)。在腓骨肌腱損傷的病人中，腓骨短肌腱損傷較為常見，Van Dijk 等［6］隨訪了40 例腓骨肌腱損傷病人，發(fā)現(xiàn)腓骨短肌腱撕裂者占87.5%，腓骨長肌腱撕裂者占12.5%。

腓骨肌腱損傷的原因包括外因和內(nèi)因，外因主要是運動損傷和環(huán)境狀況，內(nèi)因指病人自身的年齡、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、強度、活動范圍等；此外，如平淺的腓骨溝槽、低凹的肌腹、后外側(cè)骨刺、高弓內(nèi)翻足、腓韌帶不完整等解剖學(xué)因素，也會導(dǎo)致腓骨肌腱撕裂。關(guān)于腓骨肌腱撕裂的損傷機制，當(dāng)前一致的觀點是外傷時足部跖屈（15°～25°）和踝關(guān)節(jié)撞擊［7］。根據(jù)損傷范圍，腓骨肌腱撕裂分為四型：Ⅰ型，腓骨肌腱表淺裂開；Ⅱ型，全層撕裂范圍小于1 cm；Ⅲ型，全層撕裂范圍為1～2 cm；Ⅳ型，全層撕裂范圍大于2 cm［8］。當(dāng)撕裂范圍不足50%時，治療方式為切除撕裂部分，余下行可吸收縫線編織縫合；當(dāng)撕裂范圍超過50%時，則選擇肌腱固定術(shù)或肌腱移植［9］。

本研究回顧性分析了華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢普愛醫(yī)院足踝外科的21 例腓骨肌腱撕裂病人（損傷范圍均未超過50%），均采用肌腱周圍清創(chuàng)和編織修補的手術(shù)方式進行治療，通過比較其手術(shù)前后的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分、健康調(diào)查簡表（The MOS 12?item shortform health survey,SF?12）評分、下肢功能量表（low?er extremity function scale, LEFS）評分，探討該手術(shù)方法治療撕裂范圍不足50%的腓骨肌腱撕裂的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有踝關(guān)節(jié)扭傷病史；②發(fā)病時間長于6個月，經(jīng)保守治療無效；③MRI檢查提示腓骨肌腱撕裂；④采用肌腱周圍清創(chuàng)和編織修補的手術(shù)方法進行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并踝關(guān)節(jié)骨折；②踝關(guān)節(jié)二次手術(shù)；③踝關(guān)節(jié)存在先天性或后天畸形；④隨訪資料不全。

二、一般資料

2014年7月至2016年7月，共收集21例腓骨肌腱撕裂病人納入本研究。其中，男13例，女8例；腓骨短肌腱撕裂14 例，腓骨長肌腱撕裂7 例；年齡為21～55 歲，平均36.5 歲；發(fā)病至手術(shù)時間為8～23 個月，平均10.4個月；所有病人均為單側(cè)損傷，無踝關(guān)節(jié)骨折；右側(cè)14例，左側(cè)7例；行走時扭傷9例，自行車運動損傷3例，籃球運動損傷5例，跑步損傷4例。

三、手術(shù)方法

病人取仰臥位，采用蛛網(wǎng)膜下-硬膜外復(fù)合麻醉，在患側(cè)大腿根部上止血帶以減少術(shù)野出血。在腓骨肌腱走行位置作縱向切口，在踝關(guān)節(jié)上方，始于腓骨尖后方1 cm，延伸至第五跖骨基底，注意保護腓腸神經(jīng)和跨越腓骨尖的末梢分支，找到腓骨支持帶，在腓骨后方2～3 mm處切斷，留出前方軟組織，便于手術(shù)結(jié)束時修復(fù)。術(shù)中仔細檢查腓骨長短肌腱，特別是深面的腓骨短肌腱，對于低位的腓骨肌腹或第四腓骨肌，予以離斷，清除增生的滑膜，將肌腱周圍撕裂和磨損的邊緣切除；如果腓骨后溝較淺，則進行骨槽加深；如果是慢性撕裂，或病人年齡偏大，加深腓骨后溝可以減少應(yīng)力，有助于修復(fù)。清創(chuàng)和修復(fù)后，復(fù)位肌腱，修復(fù)腓骨上支持帶。術(shù)后行非負重膝下石膏固定，踝關(guān)節(jié)處于中立位。預(yù)防血栓形成，予以抗感染、抗凝，每間隔2 d清潔傷口，術(shù)后2周拆線。指導(dǎo)病人行患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)活動，活動范圍訓(xùn)練從術(shù)后2周開始，術(shù)后2～4周可以扶拐非負重行走，術(shù)后8周開始漸進的力量訓(xùn)練。

四、隨訪及療效評價

病人每月門診隨訪。收集末次隨訪時記錄的術(shù)后并發(fā)癥、功能恢復(fù)情況，以及VAS 評分、SF?12 評分（包含生理健康評分和精神健康評分）、LEFS 評分，以評估臨床效果。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件（IBM公司，美國）進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，對術(shù)前和術(shù)后末次隨訪時的VAS評分、SF?12評分、LEFS評分的比較采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

手術(shù)均為同一名副主任醫(yī)師完成，手術(shù)時間為40～70 min，平均為60 min。結(jié)合術(shù)前MRI和術(shù)中所見，腓骨肌腱Ⅱ型撕裂6例（28.57%），Ⅲ型撕裂7例（33.33%），Ⅳ型撕裂8例（38.10%）；腓骨肌腱溝扁平3 例（14.29%），出現(xiàn)增大的腓側(cè)結(jié)節(jié)1 例（4.76%），低平的腓骨肌腹4例（19.05%），第四腓骨肌存在2例（9.52%），異常起源的第三腓骨肌1 例（4.76%）。所有病人術(shù)后切口愈合良好，達Ⅰ/甲愈合。隨訪時間為28～36個月，平均30個月。

末次隨訪時，21 例病人的VAS 評分由術(shù)前的（38.0±10.4）分降低至（10.0±16.1）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=23.347，P=0.001）。LEFS 評分由術(shù)前的（46.2±15.0）分，提高至末次隨訪時的（70.0±13.2）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-9.812，P=0.003）。手術(shù)前后的SF?12 生理健康評分分別為（43.1±6.0）分、（46.0±10.0）分，精神健康評分分別為（50.4±9.2）分、（52.3±8.4）分，上述兩項指標(biāo)手術(shù)前后的差異均無統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（t=- 6.861，P=0.083；t=- 9.648，P=0.091）。所有病人術(shù)后沒有發(fā)生感染，無深靜脈血栓形成，都能夠正常生活和參加體育鍛煉，步態(tài)正常，未見踝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)和乏力，腓骨長短肌肌力較健側(cè)明顯下降。有4例病人術(shù)后下地行走時出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)物理治療和康復(fù)訓(xùn)練后緩解。

典型病例如圖1所示。

討 論

一、腓骨肌腱的解剖學(xué)特點

腓骨短肌起源于腓骨外側(cè)中部，由腓淺神經(jīng)支配，在腓骨后方延續(xù)為肌腱，走行于腓骨后方，在外踝處走行于腓骨長肌前方，隨后越過跟骨腓側(cè)骨突，止于第五跖骨基底部，主要功能是足的外翻和跖屈。腓骨長肌腱位于跟骨腓側(cè)骨突下方，走行于骰骨下方，跨過足底，止于足底的第一跖骨和第一楔骨跖面，在近側(cè)腓骨肌腱溝，腓骨長肌腱占據(jù)腓骨肌溝底部的大部分，只有部分重疊在腓骨短肌腱之上，在腓骨肌腱溝遠側(cè)，腓骨長肌腱覆蓋于腓骨短肌腱上方，并擠壓腓骨短肌腱，在更遠處，腓骨長肌腱位于腓骨短肌腱后方并遠離腓骨。體檢時可以根據(jù)損傷部位來區(qū)分腓骨長肌腱損傷或腓骨短肌腱損傷，腓骨長肌腱損傷常位于更遠的腓骨肌籽骨區(qū)域，腓骨短肌損傷位于腓骨遠端。Sandlin等［10］分析認為，腓骨肌腱撕裂容易發(fā)生在三個區(qū)域，即外踝、跟骨滑車、長方體，其中，跟骨滑車容易發(fā)生部分撕裂，長方體容易發(fā)生完全撕裂。本研究中，外踝撕裂13 例，跟骨滑車撕裂6 例，長方體撕裂2 例。Stamatis 等［11］發(fā)現(xiàn)，腓骨短肌腱撕裂較腓骨長肌腱撕裂更為常見，而且，第四腓骨肌的存在會增加腓骨短肌腱撕裂的風(fēng)險［12］。本研究中，腓骨短肌腱撕裂14 例，腓骨長肌腱撕裂7例，第四腓骨肌存在2例。

二、腓骨肌腱撕裂的治療

圖1 病人，男，45歲，右踝關(guān)節(jié)扭傷致外踝疼痛，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，經(jīng)保守治療半年，無明顯效果 a～d：術(shù)前右踝關(guān)節(jié)MRI軸位、冠狀位圖示腓骨短肌腱撕裂；e、f：術(shù)中發(fā)現(xiàn)腓骨短肌腱縱向撕裂（Ⅳ型），予以清創(chuàng)修補；g：術(shù)后半年復(fù)查，MRI結(jié)果提示腓骨短肌腱愈合良好，無再次撕裂

對于存在腓骨肌腱撕裂的病例，非手術(shù)治療方法包括非甾體抗炎藥、患肢制動、踝關(guān)節(jié)支具等，然而，保守治療通常無效，需要通過手術(shù)干預(yù)。典型的腓骨短肌腱撕裂包括兩種類型：單純縱向撕裂以及合并局部纖維化的復(fù)雜縱向撕裂。如存在局部纖維化，術(shù)中必須切除斷裂的纖維，一期修復(fù)肌腱的主體。不可吸收縫線可以維持肌腱的機械強度，但線結(jié)摩擦可能會產(chǎn)生局部的狹窄，筆者傾向于使用可吸收縫線修補。Demetracopoulos 等［13］對18 例腓骨肌腱撕裂手術(shù)治療的病人（撕裂范圍小于50%）進行長達2～14 年（平均6.5 年）的隨訪，臨床效果良好。Stamatis等［11］進行文獻分析，總結(jié)出復(fù)雜腓骨肌腱撕裂的治療選擇，當(dāng)一個肌腱不可修復(fù)時，可以選擇肌腱固定術(shù)、自體肌腱移植或異體肌腱移植，但自體肌腱移植存在感染、疾病傳播、機械性能差等風(fēng)險，同種異體肌腱移植的主要問題在于移植肌腱血管化程度低；當(dāng)腓骨長肌腱或腓骨短肌腱都不可修復(fù)時，可以選擇肌腱轉(zhuǎn)位，且建議肌腱轉(zhuǎn)位的手術(shù)時機為一期手術(shù)完成。腓骨肌腱轉(zhuǎn)位僅能恢復(fù)腓骨短肌腱功能，長屈肌腱強度是趾長屈肌腱的兩倍，是行肌腱轉(zhuǎn)位的首選［14］。Seybold等［15］在2005～2012年將4例進行長屈肌腱轉(zhuǎn)位和5例進行趾長屈肌腱轉(zhuǎn)位的病人進行比較研究，比較他們的術(shù)后并發(fā)癥、踝關(guān)節(jié)功能及健康生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)兩者之間沒有明顯差別。

筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，腓骨肌腱撕裂的治療選擇一方面取決于肌腱損傷范圍，另一方面，針對病因進行個性化治療也非常關(guān)鍵。本研究中，腓骨肌腱溝扁平有3例，出現(xiàn)增大的腓側(cè)結(jié)節(jié)有1例，存在低平的腓骨肌腹4例，發(fā)現(xiàn)異常起源的第三腓骨肌1例，我們采用個體化治療，加深腓骨肌腱溝，去除增大的腓骨結(jié)節(jié)，清理低平的腓骨肌腹，清除第三腓骨肌，術(shù)后臨床效果滿意，所有病人恢復(fù)正常工作和生活。病人的VAS 評分由術(shù)前的（38.0±10.4）分降低至末次隨訪時（10.0±16.1）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=23.347，P=0.001）。LEFS 評分由術(shù)前的（46.2±15.0）分，提高至末次隨訪時的（70.0±13.2）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-9.812，P=0.003）。

本研究為回顧性研究，選取的病例偏少，僅21例，且損傷范圍均未超過50%，隨訪時間較短，尚需進一步搜集病例，設(shè)計前瞻性對照研究進行更深一步的探討。