五行音樂聯(lián)合認知心理輔導(dǎo)對抑郁孕婦晚期先兆流產(chǎn)保胎療效的影響

鄭麗娟 李慧 蘇敏儀

[摘要] 目的 觀察五行音樂聯(lián)合認知心理輔導(dǎo)對晚期妊娠合并抑郁癥的療效，并探討其對孕婦睡眠質(zhì)量、血清孕激素和孕激素誘導(dǎo)阻斷因子（PIBF）的影響。 方法 選取2017年3月～2019年3月廣東省婦幼保健院產(chǎn)科門診收治的晚期先兆流產(chǎn)孕婦120例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為常規(guī)治療組（對照組，60例）和五行音樂聯(lián)合認知心理干預(yù)治療組（觀察組，60例）。治療2周后，比較兩組宮縮消失時間、延長妊娠周數(shù)和治療有效率。比較治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量評分（PSQI）、抑郁自評量表（SDS）、血清孕酮水平和PIBF濃度的變化。 結(jié)果 兩組患者年齡、孕齡、孕次、產(chǎn)次和SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組較對照組宮縮消失更早，妊娠延長周數(shù)更長，治療有效率更高（P < 0.05）。治療后兩組PSQI評分和SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。治療2周后，兩組SDS評分和中度抑郁孕婦比例均較治療前明顯降低，無抑郁孕婦比例升高（P < 0.05）;對照組PSQI評分及程度分布與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），觀察組治療后的PSQI評分較治療前降低，睡眠良好孕婦比例升高（P < 0.05）。兩組孕婦治療前的血清孕酮和PIBF水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療2周后，兩組孕婦的孕酮和PIBF水平較治療前明顯升高，觀察組的孕酮和PIBF水平較對照組更高（P < 0.05）。 結(jié)論 五行音樂聯(lián)合認知心理干預(yù)治療可通過改善合并抑郁的晚期先兆流產(chǎn)孕婦的抑郁情緒，提高睡眠質(zhì)量，從而增加孕酮釋放，減輕免疫排斥反應(yīng)，提高治療有效率。

[關(guān)鍵詞] 流產(chǎn);抑郁;睡眠;孕酮;孕激素誘導(dǎo)阻斷因子

[中圖分類號] R714.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（c）-0103-04

[Abstract] Objective To observe the effect of five elements of music combined with cognitive psychological counseling on depression threatened abortion in the third trimester， and to explore its effect on maternal sleep quality， serum progesterone and progesterone induced blocking factor （PIBF）. Methods A total of 120 pregnant women with advanced threatened abortion admitted to the Department of Obstetrics of Guangdong Provincial Maternal and Child Health Hospital from March 2017 to March 2019 were selected and divided into the conventional treatment group （control group， 60 cases） and the five-element music combined cognitive psychological intervention group （observation group， 60 cases） according to the random number table method. After two weeks of treatment， the time of disappearance of contractions， the length of gestation weeks and the effective rate of treatment were compared. Pittsburgh sleep quality index （PSQI） score， depression self-rating depression scale （SDS）， serum progesterone level and PIBF concentration before and after treatment were compared. Results There was no significant difference in age， gestational age， gestational duration， birth duration and SDS score between the two groups （P > 0.05）. Compared with the control group， contractions disappeared earlier in the observation group， gestation was prolonged longer， and treatment efficiency was higher （P < 0.05）. After treatment， the PSQI score and SDS score of the two groups were lower than that of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. After 2 weeks of treatment， SDS score and proportion of moderately depressed pregnant women in both groups were significantly lower than before treatment， while proportion of non-depressed pregnant women was higher （P < 0.05）. The distribution of PSQI score and degree in the control group was not significantly different from that before treatment （P > 0.05）. The PSQI score in the observation group after treatment was lower than that before treatment， and the proportion of pregnant women with good sleep was higher （P < 0.05）. There was no significant difference in serum progesterone and PIBF between the two groups before treatment （P > 0.05）. After 2 weeks of treatment， the levels of progesterone and PIBF in the two groups of pregnant women were significantly higher than those before treatment， and the levels of progesterone and PIBF in the observation group were higher than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion Five elements of music combined with cognitive psychological intervention therapy can improve the depression mood of pregnant women with late-stage threatened abortion with depression， improve the quality of sleep， thus increase the release of progesterone， reduce the immune rejection reaction， improve the treatment efficiency.

[Key words] Miscarriage; Depression; Sleep; Progesterone; Progesterone induced blocking factor

相比早期流產(chǎn)而言，晚期流產(chǎn)妊娠周數(shù)已較大，若治療得當，盡量延長妊娠時間，可使胎兒的死亡率大大降低[1]。然而，孕婦妊娠期的焦慮或抑郁等不良心理狀態(tài)可進一步加重病情[2]。我們過去研究了五行音樂對晚期先兆流產(chǎn)療效，發(fā)現(xiàn)其可降低晚期流產(chǎn)孕婦的焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評分，提高治療有效率，但具體機制仍有待探明[3]。本研究推測五行音樂聯(lián)合認知心理干預(yù)可通過改善晚期妊娠合并抑郁癥孕婦的抑郁癥狀和睡眠質(zhì)量，影響機體內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，調(diào)節(jié)孕激素的釋放，從而有利于獲得良好的母嬰結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)廣東省婦幼保健院（以下簡稱“我院”）醫(yī)學(xué)倫理委員會批準并簽署知情同意書。選取2017年3月～2019年3月我院產(chǎn)科門診收治的晚期先兆流產(chǎn)孕婦120例，采用隨機數(shù)字表法分為常規(guī)治療組（對照組，60例）和五行音樂聯(lián)合認知心理干預(yù)治療組（觀察組，60例）。納入標準：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）》[4]中晚期先兆流產(chǎn)診斷標準;②年齡20～40歲;③單胎妊娠;④經(jīng)SDS測試得分>53分。排除標準：①既往自然流產(chǎn)或早產(chǎn)病史;②存在其他基礎(chǔ)疾病或妊娠合并癥;③存在子宮發(fā)育異常;④曾診斷精神疾患病史;⑤文盲或存在閱讀理解困難，無法準確完成問卷調(diào)查者。剔除標準：①孕婦主動終止妊娠者;②病情需要更改其他治療方式者;③病情需要接受精神藥物治療者。最終，4名孕婦主動終止妊娠，9名孕婦因改變治療方法退出研究，共計107名孕婦完成研究，其中對照組52名，觀察組55名。入院時，對照組孕婦平均年齡（28.4±3.7）歲、平均孕齡（20.2±2.3）周、平均孕次（1.5±0.8）次、平均產(chǎn)次（0.3±0.5）次、SDS評分平均得分（61.7±5.5）分。觀察組孕婦平均年齡（29.0±3.2）歲、平均孕齡（19.6±2.5）周、平均孕次（1.6±0.7）次、平均產(chǎn)次（0.3±0.5）次、SDS評分平均得分（62.6±5.7）分。兩組患者在年齡、孕齡、孕次、產(chǎn)次和SDS評分的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療和護理方法

兩組孕婦均由同一組產(chǎn)科醫(yī)生經(jīng)治并采用相同的安胎治療方案[3]。觀察組另外接受五行音樂及團體認知行為治療。五行音樂采用角調(diào)和羽調(diào)，每晚睡前聽1次，每次30 min，連續(xù)30 d。團體認知行為治療由1名專科心理醫(yī)生、1名產(chǎn)科醫(yī)生和1名助產(chǎn)士負責(zé)，于確診晚期流產(chǎn)后1周內(nèi)完成。主題分別為“理解自我情緒管理和如何應(yīng)對先兆流產(chǎn)”“有效解決問題和積極人際交往”“放松練習(xí)和認知重構(gòu)”和“培養(yǎng)安胎信心”，并專人負責(zé)孕婦治療過程中的答疑及心理輔導(dǎo)。

1.3 評價指標

兩組孕婦均于接受治療2周后進行療效評價。①痊愈：治療后無陰道出血、下腹痛或腰酸背痛消失，妊娠反應(yīng)正常，胚胎發(fā)育良好，宮頸內(nèi)口閉合，繼續(xù)妊娠≥2周。好轉(zhuǎn)：治療后患者無活動性陰道出血，下腹痛或腰酸背痛等癥狀減輕，妊娠反應(yīng)正常，胚胎發(fā)育良好，宮頸內(nèi)口擴張≤15 mm，繼續(xù)妊娠≥1周。未成功：治療后患者各臨床癥狀無緩解，甚至出現(xiàn)臨床癥狀加重，婦科檢查宮頸口擴張。治療有效=治愈+好轉(zhuǎn)。②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[5]：為目前臨床常用的評定睡眠質(zhì)量和精神科研究的量表，總分0～21分，PSQI≤7分為睡眠良好，PSQI>7分為睡眠障礙。③SDS評分[6]：用于評價患者抑郁情況，以SDS標準分53分為分界值，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。④血清孕激素與孕激素誘導(dǎo)阻斷因子（PIBF）：于治療前后分別抽取血清樣本4 mL，-20℃保存待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法檢測血清孕激素與PIBF水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M），四分位數(shù)間距（Q）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。使用Post hoc testing檢驗判斷各組的差異，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦治療效果比較

觀察組較對照組宮縮消失更早，妊娠延長周數(shù)更長，治療有效率更高（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組PSQI評分和SDS評分比較

兩組孕婦治療前SDS評分和PSQI評分及其程度分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療2周后，兩組SDS評分和中度抑郁孕婦比例均較治療前明顯降低，無抑郁孕婦比例升高（P < 0.05）;對照組PSQI評分及程度分布與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），觀察組治療2周后的PSQI評分較治療前降低，睡眠良好孕婦比例升高（P < 0.05）。治療2周后兩組PSQI評分和SDS評分均低于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦血清孕激素和PIBF水平比較

兩組孕婦治療前的血清孕酮和PIBF水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組孕婦治療后的孕激素和PIBF水平較治療前明顯升高，觀察組治療后的孕激素和PIBF水平均高于對照組（P < 0.05）。見表3。

3 討論

我國妊娠期抑郁癥的發(fā)生并不少見，最高可達46.0%[7]。睡眠障礙作為抑郁早期最為常見的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量下降、睡眠時間縮短、失眠頻率增加等[8-9]。有研究顯示[10]睡眠質(zhì)量差是早產(chǎn)的獨立危險因素，這可能與睡眠情況的異?？纱碳は虑鹉X，產(chǎn)生壓力應(yīng)激和異常的免疫/炎性反應(yīng)有關(guān)[11]。而相關(guān)研究顯示睡眠障礙孕婦的抑郁發(fā)生率較無睡眠障礙的孕婦增加31.1%[12]，說明睡眠障礙可反過來加重抑郁的程度。因此，臨床上對于合并抑郁的晚期先兆流產(chǎn)孕婦，除了常規(guī)藥物治療外，應(yīng)積極緩解孕婦焦慮情緒，改善孕婦睡眠質(zhì)量，降低孕婦抑郁的發(fā)生率。

在中醫(yī)五行音樂療法中，角對木，適用于肝氣郁結(jié)、心情郁悶等證候;羽對水，適用于心煩意燥、失眠多夢等證候[13]。過往的研究顯示五行音樂在治療睡眠障礙和抑郁癥中具有良好的效果[14-15]。在本研究中，大于半數(shù)的抑郁孕婦于治療前存在睡眠障礙，且僅接受藥物治療并不能改善晚期流產(chǎn)合并抑郁的孕婦的睡眠質(zhì)量。而接受五行音樂聯(lián)合心理干預(yù)治療可使孕婦PSQI評分和睡眠障礙比例下降明顯，近半數(shù)孕婦轉(zhuǎn)為無抑郁，SDS評分更低，抑郁癥狀得到明顯改善，說明了本方法可更有針對性地對孕婦行心理輔導(dǎo)，改善孕婦心理狀態(tài)，緩解抑郁情緒，提高睡眠質(zhì)量。最終的研究結(jié)果也提示，在常規(guī)的西醫(yī)藥物治療基礎(chǔ)上，采用五行音樂及心理干預(yù)治療可使孕婦先兆流產(chǎn)的臨床癥狀更早消失，延長其妊娠周數(shù)，提高治療有效率。

此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療后的血清孕酮和PIBF水平較對照組和本組治療前均明顯升高，提示促進孕激素的釋放是本方法可提高臨床治療效果的重要機制之一。母體內(nèi)分泌異常是先兆流產(chǎn)中公認的重要病因[16]。據(jù)研究，孕酮是維持妊娠狀態(tài)的重要激素[17]，而PIBF是先兆流產(chǎn)的重要保護因素之一。PIBF不但可調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，預(yù)防流產(chǎn)的發(fā)生，還有助于封閉抗體的合成并抑制宮縮，起到保護妊娠的作用[18]。參考過往的研究顯示，不同程度的睡眠障礙可影響體內(nèi)孕酮的釋放[19]。嚴重睡眠障礙可使女性血清孕酮含量顯著降低[20]，而孕酮分泌不足可導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生的PIBF不能達到有效濃度，從而引起Th1型細胞因子表達增強，母胎間排斥反應(yīng)水平提高，最終出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀[21]。由此提示，抑郁相關(guān)的睡眠質(zhì)量下降可引起體內(nèi)孕激素生成不足，最終加重病情的發(fā)展，而五行音樂聯(lián)合心理干預(yù)治療可通過改善孕婦抑郁情緒和睡眠質(zhì)量，從而提高孕婦血清孕酮水平，增加體內(nèi)PIBF合成，減輕免疫排斥反應(yīng)，有利于妊娠的繼續(xù)維持。

綜上所述，五行音樂聯(lián)合認知心理干預(yù)治療可通過改善合并抑郁的晚期先兆流產(chǎn)孕婦的抑郁情緒，提高睡眠質(zhì)量，從而增加孕酮釋放，減輕免疫排斥反應(yīng)，提高治療的有效率。

[參考文獻]

[1]? 鐘韻.孕24～28周晚期先兆流產(chǎn)的研究進展[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2018，37（5）：422-425，434.

[2]? Dunkel SC，Tanner L. Anxiety，depression and stress in pregnancy：implications for mothers，children，research，and practice [J]. Curr Opin Psychiatry，2012，25（2）：141-148.

[3]? 李志云，甘艷微，阮景，等.藥膳聯(lián)合五行音樂輔助治療晚期先兆流產(chǎn)的療效觀察[J].護理研究，2016，30（31）：3868-3871.

[4]? 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[Z].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014： 47-51.

[5]? 路桃影，李艷，夏萍，等.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的信度及效度分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（3）：260-263.

[6]? 段泉泉，勝利.焦慮及抑郁自評量表的臨床效度[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2012，26（9）：676-679.

[7]? 田燕燕，拓明花，馬若梅，等.妊娠晚期孕婦抑郁與睡眠質(zhì)量的相關(guān)性研究[J].中華疾病控制雜志，2018，22（6）：630-634.

[8]? 李婷，陳思，曹惠芳，等.妊娠期睡眠呼吸障礙的發(fā)生及其高危因素[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2016，25（5）：354-357.

[9]? 徐婭楠，高紅，胡智芳，等.妊娠中晚期婦女血壓變化及焦慮抑郁與心率變異性的關(guān)系[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2019， 16（21）：100-103.

[10]? Okun ML，Schetter CD，Glynn LM. Poor sleep quality is associated with preterm birth [J]. Sleep，2011，34（11）：1493-1498.

[11]? Palagini L，Gemignani A，Banti S，et al. Chronic sleep loss during pregnancy as a determinant of stress：impact on pregnancy outcome [J]. Sleep Med，2014，15（8）：853-859.

[12]? Breslau N，Roth T，Rosenthal L，et al. Sleep disturbance and psychiatric disorders：a longitudinal epidemiological study of young adults [J]. Biol Psychiatry，1996，39（6）：411-418.

[13]? 孟昕，汪衛(wèi)東.中醫(yī)五行音樂療法的理論和應(yīng)用探析[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2017，10（10）：1118-1121.

[14]? 張海華，許能貴，李知行，等.針刺配合五行音樂治療女性抑郁癥的臨床觀察[J].中國針灸，2018，38（12）：1293-1297.

[15]? 劉敏婷.五行音樂療法配合穴位貼敷治療妊娠晚期失眠效果觀察[J].護理與康復(fù)，2018，17（1）：7-9.

[16]? 劉新娟，王靜，黎東梅，等.孕早期先兆流產(chǎn)危險因素的Logistic回歸分析[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2019，11（3）：45-48.

[17]? Warriner IK，Wang D，Huong NT，et al. Can midlevel health-care providers administer early medical abortion as safely and effectively as doctors？ A randomised controlled equivalence trial in Nepal [J]. Lancet，2011，377（9772）：1155-1161.

[18]? Check JH，DiAntonio G，DiAntonio A，et al. The progesterone receptor antagonist mifepristone does not lower serum progesterone induced blocking factor （PIBF） in the presence of progesterone [J]. Clin Exp Obstet Gynecol，2016，43（2）：189-191.

[19]? Sun BZ，Kangarloo T，Adams JM，et al. The Relationship Between Progesterone，Sleep，and LH and FSH Secretory Dynamics in Early Postmenarchal Girls [J]. J Clin Endocrinol Metab，2019，104（6）：2184-2194.

[20]? Stavaras C，Pastaka C，Papala M，et al. Sexual function in pre- and post-menopausal women with obstructive sleep apnea syndrome [J]. Int J Impot Res，2012，24（6）：228-233.

[21]? Hudic I，F(xiàn)atusic Z. Progesterone - induced blocking factor （PIBF） and Th（1）/Th（2） cytokine in women with threatened spontaneous abortion [J]. J Perinat Med，2009，37（4）：338-342.

（收稿日期：2019-10-10 本文編輯：封? ?華）