余伯亮教授“通調(diào)任督”治療兒童抽動(dòng)障礙經(jīng)驗(yàn)

易海青 林海波 余伯亮

[摘要] 抽動(dòng)障礙是一種兒童及青少年時(shí)期常見的神經(jīng)精神疾病，余伯亮教授認(rèn)為本病病機(jī)是臟腑陰陽失調(diào)，陰虛陽動(dòng)，治療當(dāng)采用“通調(diào)任督”法，采用“通督”調(diào)脊手法配合“通調(diào)任督”針法，通過推動(dòng)任督二脈經(jīng)氣的正常循行，促使陰升陽降，循環(huán)往復(fù)，以此實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)一身陰陽，并且發(fā)揮督脈在治療抽動(dòng)障礙中的調(diào)神、調(diào)脊、調(diào)臟腑作用。通過病案舉例，從病因病機(jī)、治法、理法三個(gè)方面對(duì)余伯亮教授“通調(diào)任督”法治療抽動(dòng)障礙進(jìn)行詳細(xì)介紹，總結(jié)余伯亮教授治療抽動(dòng)障礙的經(jīng)驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞] 通調(diào)任督;抽動(dòng)障礙;余伯亮;經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R725.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）02（a）-0147-04

[Abstract] Tic disorder is one of the common neuropsychiatric diseases in children and adolescents. According to professor Yu Boliang， tic disorder is blamed to the disharmony of yin and yang that the floating of yang is due to yin vacuity， and should be treated with the method of “promoting Governor Vessel and Conception Vessel”. The method includes spine manipulations and acupuncture， which promoting the ascent of yin and descent of yang in the channels in order to regulate yin and yang in a whole body， also to regulate the functions of spines， spirits and viscera. With a case， professor Yu Boliang′s experience for tic disorder is introduced in detail and summarized in order to provide reference for the treatment of the disease.

[Key words] Promoting Governor Vessel and Conception Vessel; Tic disorder; Yu Boliang; Experience

余伯亮，主任中醫(yī)師，教授，第四、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目指導(dǎo)老師。余伯亮教授經(jīng)40余年臨床實(shí)踐，結(jié)合傳統(tǒng)針灸理論與家傳所學(xué)，創(chuàng)用了“針刺三法”總結(jié)為“多針淺刺、通調(diào)任督、住痛解難”，在治療中風(fēng)偏癱、小兒腦癱、面癱、頸椎病、腰痛、關(guān)節(jié)炎、急性損傷性疾病等神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)病中收效頗佳。余伯亮教授運(yùn)用“通調(diào)任督”治療兒童抽動(dòng)障礙療效甚佳，將經(jīng)驗(yàn)分享如下：

1 病因病機(jī)

抽動(dòng)障礙是一種以不自主、無目的、快速、刻板的肌肉收縮為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病[1-3]。國(guó)內(nèi)3～16歲兒童和青少年抽動(dòng)障礙總患病率約6.1%[4]。目前認(rèn)為本病系環(huán)境、遺傳和心理因素綜合作用[5-7]，大腦基底神經(jīng)節(jié)及邊緣系統(tǒng)皮質(zhì)多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)功能紊亂所致[8]，可隨腦部發(fā)育逐漸完善其癥狀逐漸減輕，但仍有超過50%的患者癥狀可持續(xù)到16歲以后，其中約23%會(huì)遺留中重度的抽動(dòng)[9]。中醫(yī)方面，因抽動(dòng)障礙狀以頭面部抽動(dòng)不定為主，可歸屬于中醫(yī)“慢驚風(fēng)”“瘛疭”“肝風(fēng)”等病證范疇，結(jié)合《素問·至真要大論》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的理論，認(rèn)為本病多與風(fēng)有關(guān)，臨床主要分為氣郁化火、脾虛痰聚、脾虛肝亢、陰虛風(fēng)動(dòng)4種證型[10]。

余伯亮教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為抽動(dòng)障礙基本病機(jī)為陰虛陽動(dòng)，病性虛實(shí)夾雜，而其主要矛盾在于腦髓失養(yǎng)，神機(jī)失調(diào)，即兒童中樞系統(tǒng)發(fā)育尚未完善而對(duì)機(jī)體的協(xié)調(diào)控制功能紊亂。《素問·生氣通天論》中提到“陰平陽秘，精神乃治”，小兒本具有“三有余，三不足”的生理病理特點(diǎn)，若小兒先天稟賦不足，精血不充，或后天失養(yǎng)，五志過極、內(nèi)傷飲食，則稍有感觸即產(chǎn)生陰陽偏頗，出現(xiàn)腎精虧虛，水不涵木，則肝陽失潛，陽亢風(fēng)動(dòng)，陰靜不足，發(fā)為本病[11-14]。腦為“元神之府”“精髓之海”，小兒先天稟賦不足，腎精虧虛，髓海失充;或后天調(diào)護(hù)失宜，風(fēng)痰之邪上犯腦竅，致神機(jī)失調(diào)，上不制下，則發(fā)為抽動(dòng)[15-16]。而頸椎是聯(lián)系人體臟腑器官和頭部的一個(gè)氣血交通樞紐，脊髓作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也參與了運(yùn)動(dòng)功能的調(diào)節(jié)，小兒生性好動(dòng)，加之頸部肌肉軟組織保護(hù)力量不足，容易造成寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位，頸椎失穩(wěn)，刺激神經(jīng)、影響大腦供血，誘發(fā)抽動(dòng)[17-18]。從經(jīng)絡(luò)層面來看，任脈主陰主血，是統(tǒng)督諸陰的陰脈之海，而督脈主陽主氣，是統(tǒng)督諸陽的陽脈之海，任、督二脈對(duì)十二正經(jīng)起著主導(dǎo)作用，循行上又與腦、腎、脊柱相關(guān)，因此余伯亮教授治療抽動(dòng)障礙采用“通調(diào)任督”法，側(cè)重通督，取其任督二脈尤其是督脈調(diào)神、調(diào)脊、調(diào)臟腑之功。

2 治療方案

在多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，余伯亮教授采用“通調(diào)任督”法論治兒童抽動(dòng)障礙，形成針刺配合推拿的綜合治療方案。

2.1 “通督”調(diào)脊手法

手法操作主要為頸椎龍氏手法：第1步為放松手法，患者坐位，術(shù)者立于患者身側(cè)后方，用揉法放松患者枕后及枕下肌群，拿法、彈撥法等手法延橫突及關(guān)節(jié)突放松頸部肌肉，放松時(shí)間持續(xù)5～10 min。第2步為正骨手法，針對(duì)寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)式錯(cuò)位采用牽引搖正法，術(shù)者一手托住患兒下頜，前臂以患兒肩部為支點(diǎn)，手與前臂保持直線，另一手托其枕部，拇指固定在患兒枕骨近乳突處，雙手稍用力豎直向上牽引頭部，同時(shí)以手帶動(dòng)下頜再向一側(cè)旋，緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)兩三下，待頭轉(zhuǎn)到頸椎最大生理活動(dòng)角度，稍加有限度的“閃動(dòng)力”，當(dāng)術(shù)者聽到關(guān)節(jié)彈響聲或拇指觸到復(fù)位關(guān)節(jié)的移動(dòng)感時(shí)，表示復(fù)位成功。針對(duì)第三及以下頸椎旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位采用低頭搖正法，即使患兒頭部前傾后以一手拇指固定錯(cuò)位椎體橫突，另一手托患兒下頜后行旋轉(zhuǎn)扳法。側(cè)擺錯(cuò)位采用側(cè)向扳按法：以一手虎口固定患兒錯(cuò)位椎體橫突，另一手扶患兒頭部先側(cè)擺向健側(cè)，再反推向患側(cè)，同時(shí)配合以虎口推按錯(cuò)位椎體。復(fù)位結(jié)束后，重新觸診對(duì)比雙側(cè)橫突及關(guān)節(jié)突，診查壓痛點(diǎn)，如果復(fù)位不完全，可重復(fù)復(fù)位1次。第3步為結(jié)束手法，予頸部整體拿捏法、肩背部拍打法。

2.2 “通調(diào)任督”針法

“通調(diào)任督”針法以頭部五方八卦穴陣為主，配合體部及腹部穴位。五方八卦穴陣以百會(huì)穴為中心，第一層是四神聰，形成前后左右中五方，第二層是神庭或上星，頭維（雙），率谷或角孫（雙），風(fēng)池（雙），風(fēng)府，以其分布位置形似八卦，故名五方八卦穴陣。操作時(shí)，患兒取俯臥位，配合體部取穴：足三里（雙）、三陰交（雙）、內(nèi)關(guān)（雙），常規(guī)消毒后針刺，淺刺留針。若取仰臥位，可在五方八卦穴陣中去風(fēng)府、風(fēng)池，配以腹部取穴：中脘、氣海、關(guān)元。伴有頸肩部不適者配以頸夾脊、大椎、肩井、天宗;陽亢化火者加行間;肝腎陰虛者加太溪;痰濁上蒙者加豐隆;氣機(jī)郁滯者加合谷、太沖。

2.3 重視治神

由于抽動(dòng)障礙同樣受心理因素影響，且治療對(duì)象為兒童，臨床診治過程中尤應(yīng)重視治神，順應(yīng)兒童的生理特點(diǎn)，靈活調(diào)整治療方案。面對(duì)幼兒時(shí)，因其形氣未充，皮薄肉脆，推拿手法宜輕宜快，運(yùn)用搖正法時(shí)無需至最大生理活動(dòng)角度再加閃動(dòng)，僅需旋轉(zhuǎn)頸部并搖動(dòng)數(shù)下，?？蓮?fù)位，避免矯枉過正;針刺時(shí)根據(jù)患兒配合情況以頭部五方八卦穴陣為重，其次為腹背部、四肢部穴位，亦可改淺刺留針法為半刺法，降低患兒恐懼感和抵觸情緒，提高依從性。對(duì)體針不能配合的患兒，輔以小兒推拿如捏脊、補(bǔ)脾經(jīng)、清肝經(jīng)等手法，并配合頭部推拿手法開天門、推坎宮、運(yùn)太陽、揉耳后高骨，使治療過程中患兒精神安定、情志舒暢。

3 醫(yī)案舉隅

患者，男，8歲，2019年1月15日就診于江門市五邑中醫(yī)院康復(fù)科門診。主訴頭部搖擺不定1年余?，F(xiàn)癥見頭部搖擺不定，偶有手腳不自主抽動(dòng)，精神緊張時(shí)加重，伴有注意力難以集中，情緒易激動(dòng)，靜坐不能，納可，寐安，大便偏干。舌紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。查體發(fā)現(xiàn)上頸段肌肉緊張，右側(cè)橫突及關(guān)節(jié)突處壓痛（+）。X線頸椎正側(cè)張口位片提示：樞椎齒突與寰椎兩側(cè)塊間距稍不等，可見頸椎寰椎旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位。診斷為慢性抽動(dòng)障礙伴注意缺陷多動(dòng)障礙。治療首先予頭部推拿，患兒取端坐位，先予開天門、推坎宮各20次，運(yùn)太陽，揉耳后高骨各50次，再予頸部推拿，采用掌揉法、拿法，松弛枕部及頸部肌群及與寰樞椎相連接的兩側(cè)肌肉、軟組織，并視查體予牽引搖正法調(diào)整錯(cuò)位椎體，操作時(shí)以一手托下頜部一手托頸部，牽引患兒頭部，在患者放松時(shí)緩慢搖動(dòng)兩三下，?？陕牭疥P(guān)節(jié)復(fù)位響聲。最后予針刺治療，取穴五方八卦穴陣：百會(huì)、四神聰、神庭、頭維（雙）、率谷（雙）、風(fēng)池（雙）、風(fēng)府，均采用0.25 mm×25 mm毫針針刺常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉，留針30 min，電磁波烤燈（TDP）照射頭部。每周治療5次，經(jīng)治療2周后，患者頭部擺動(dòng)癥狀基本緩解，隨訪3個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：《素問·至真要大論》中提到“諸躁狂越，皆屬于火”，陽亢有余，陰靜不足，則陽失制約而躁動(dòng)。本案患者頭部搖擺不定此為肝腎不足、陰虛風(fēng)動(dòng)之象，情緒易激動(dòng)，靜坐不能為陰失內(nèi)守，陽躁于外的表現(xiàn)，陰精虧虛，精血不充，腦髓失養(yǎng)，元神失藏則注意力難以集中，四診合參，辨證為肝腎不足、陰虛風(fēng)動(dòng)，治以補(bǔ)益肝腎，益精填髓，安神定志。考慮到患者好動(dòng)，加之情緒易于激動(dòng)，配合治療上存在困難，因此采用“通調(diào)任督”之五方八卦穴陣，配合頭頸部推拿，降低對(duì)治療過程中體位的要求，提高患者依從性，同時(shí)也避免因活動(dòng)而出現(xiàn)的針刺意外。小兒推拿中，開天門、推坎宮以及運(yùn)太陽具有疏風(fēng)開竅，安神醒腦的作用，配合揉耳后高骨除煩安神，達(dá)調(diào)神之效。針刺取穴方面，百會(huì)為督脈之會(huì)，諸陽之會(huì)，通諸陽經(jīng)脈，促進(jìn)氣血運(yùn)行;配合四神聰乃經(jīng)外奇穴，與督脈、膀胱經(jīng)相聯(lián)系，此二經(jīng)之氣均通于元神之府，善調(diào)一身之陰陽，配合百會(huì)有醒腦開竅、寧心安神之功。外圈所取神庭為督脈、膀胱經(jīng)、胃經(jīng)之交會(huì)穴，刺以鎮(zhèn)靜安神;風(fēng)池、風(fēng)府擅治風(fēng)邪，可祛風(fēng)化痰、健腦安神;頭維、率谷通少陽膽經(jīng)，平肝息風(fēng)，清熱除煩。

4 “通調(diào)任督”理論與應(yīng)用

“通調(diào)任督”是余伯亮教授“針刺三法”之一，是余伯亮教授對(duì)其針刺取穴與臨床治療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。由于任脈主陰主血，是統(tǒng)督諸陰的陰脈之海，而督脈主陽主氣，是統(tǒng)督諸陽的陽脈之海，任、督二脈分別對(duì)手足六陰經(jīng)與六陽經(jīng)脈起著主導(dǎo)作用，任督二脈陰升陽降，循環(huán)往復(fù)，是謂水火既濟(jì)陰陽平衡，因此“通調(diào)任督”其意在于調(diào)理陰陽。而在其后不斷的臨床實(shí)踐中，“通調(diào)任督”的內(nèi)涵得到了拓展，進(jìn)一步包含了推拿、灸法等多種中醫(yī)外治法。根據(jù)疾病與辨證的不同，“通調(diào)任督”可有所側(cè)重，以“調(diào)任法”和“通督法”來應(yīng)用。針對(duì)“通督法”，余伯亮教授總結(jié)的以督脈穴位為主組成的兩組穴陣，分別是通督五線穴陣和五方八卦穴陣。通督五線是由背部督脈、夾脊和膀胱經(jīng)第一側(cè)線的穴位組成的穴陣，針刺操作采用半刺手法，操作時(shí)由上至下依次點(diǎn)刺督脈、夾脊、膀胱經(jīng)第一側(cè)線上的穴位。以淺刺疾出不留針，從而激發(fā)陽氣，培補(bǔ)元?dú)?，調(diào)節(jié)大腦和脊髓功能，在治療神經(jīng)等相關(guān)疾病方面取得良好的療效?！罢{(diào)任法”針刺操作上多采用經(jīng)穴淺刺久留針，一方面根據(jù)經(jīng)穴所處對(duì)臨近臟腑具有調(diào)理作用，另一方面，任脈經(jīng)穴如關(guān)元、氣海、神闕等是補(bǔ)虛要穴，調(diào)之可引氣歸元以療諸虛勞損。余伯亮教授采用“通調(diào)任督”法治療抽動(dòng)障礙，側(cè)重通督，因其通過調(diào)神、調(diào)脊、調(diào)臟腑三個(gè)方面發(fā)揮治療作用，故能取得良好療效。

4.1 通督調(diào)神

《素問·骨空論》中描述督脈循行上入絡(luò)腦，其支者貫心，下絡(luò)于腎，《難經(jīng)·二十八難》同樣提到督脈“入屬于腦”，由此可見督脈與心、腦、腎關(guān)系密切。《靈樞·本神》提到“所以任物者謂之心”，心主宰調(diào)控人的思維意識(shí)以及情志活動(dòng);腦為精髓之海，“實(shí)記憶所憑”（《類證治裁·健忘》），總統(tǒng)諸神，對(duì)五臟神具有統(tǒng)帥作用，協(xié)調(diào)精神活動(dòng)。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“腦為髓海，實(shí)由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而貫注于腦?！蹦I精充足，髓海得養(yǎng)，則腦實(shí)神全，而腦與髓的聯(lián)系，又賴督脈經(jīng)氣之灌注。針刺督脈時(shí)可通過調(diào)節(jié)心、腦、腎從而充分發(fā)揮調(diào)神作用?，F(xiàn)代研究表明，針刺可以產(chǎn)生體感區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)、視覺區(qū)、認(rèn)知以及情緒等相關(guān)腦區(qū)的激活和負(fù)激活效應(yīng)，達(dá)到整體調(diào)節(jié)作用[19]，糾正患者神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌功能的失衡狀態(tài)，達(dá)到治療抽動(dòng)障礙的目的[20]。

4.2 通督調(diào)脊

督脈循行“并于脊里”“貫脊屬腎”，與脊柱、脊髓聯(lián)系密切。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，脊髓作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)，一方面負(fù)責(zé)傳導(dǎo)感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)沖動(dòng)，一方面參與了運(yùn)動(dòng)功能的調(diào)節(jié)。脊柱，特別是頸椎結(jié)構(gòu)改變，可以導(dǎo)致椎間血管損傷、痙攣、炎癥，而長(zhǎng)期供血不足可出現(xiàn)小腦、延髓枕葉損害癥狀;造成交感神經(jīng)損害則可導(dǎo)致內(nèi)臟、器官功能障礙。有研究表明寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足從而影響大腦供血供氧可以導(dǎo)致抽動(dòng)癥狀發(fā)生，因此采用推拿手法整復(fù)錯(cuò)位關(guān)節(jié)，通督治脊，以治療本病[21-22]。

4.3 通督調(diào)臟腑

督脈與任脈相通，又溝通十二經(jīng)脈，聯(lián)絡(luò)腦、髓等奇恒之府，借由十二經(jīng)脈與五臟六腑相關(guān)聯(lián)，因此可以調(diào)節(jié)人體一身之陰陽與臟腑功能。其二，腦為髓海，是元神之府，《醫(yī)宗金鑒》進(jìn)一步解釋“頭為諸陽之會(huì)，位居至高，內(nèi)涵腦髓，腦為元神之府，以統(tǒng)全體”，因此，腦主元神，神能馭氣，氣行則生動(dòng)，故腦能統(tǒng)領(lǐng)人體功能活動(dòng)，而針刺督脈通過調(diào)節(jié)腦能協(xié)調(diào)臟腑，保持機(jī)體統(tǒng)一有序。其三，《內(nèi)經(jīng)》稱心“君主之官”“五臟六腑之大主”，《素問·六節(jié)藏象論》“心者，生之本，神之變（處）也”，因此心統(tǒng)帥整個(gè)人體的生命活動(dòng)，督脈分支絡(luò)心，可以調(diào)理人體功能。其四，督脈與膀胱經(jīng)并行于背部，其絡(luò)“與巨陽中絡(luò)者合”，通過頭、胸、腹三處氣街橫向溝通臟腑經(jīng)絡(luò)，針刺督脈穴位，可通過足太陽經(jīng)上背俞穴調(diào)節(jié)相關(guān)臟腑氣血。督脈“貫脊屬腎”，上顛頂與足厥陰肝經(jīng)交會(huì)，與肝腎關(guān)系密切，針刺督脈可補(bǔ)益肝腎，益髓養(yǎng)腦，從而改善抽動(dòng)癥狀。

基于上述原理，余伯亮教授治療抽動(dòng)障礙時(shí)常采用“通調(diào)任督”法，且側(cè)重通督。對(duì)于“通調(diào)任督”法在臨證中，還需結(jié)合實(shí)際，以人為本，活用針灸、推拿等各種治療手段，方可取得更好的療效。

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（收稿日期：2019-10-28? 本文編輯：李亞聰）