從“消滯健脾”理論探討潰瘍性結(jié)腸炎的診治

郭仕琪 李宇飛 李華山

[摘要] “脾虛濕滯”是腸澼的主要病機，“滯”包含了濕性積滯與氣血之滯兩種病理產(chǎn)物，兩者在致病過程中相互影響，先予“清化濕滯”之法祛除寒濕、濕熱、痰濁等實邪，令氣血和;“補氣健脾”為治則關鍵，重視補脾氣之虛，固本令氣血生;土虛木乘，輔以疏肝，令氣機暢。臨證佐加養(yǎng)血補虛、活血止血之品，以通氣血之滯;久病傷于腎陽，少予助陽補腎之品。以經(jīng)方參苓白術散合葛根芩連湯加減化裁，重在消滯與健脾，兼顧調(diào)氣和血、調(diào)肝補腎，驅(qū)邪不礙正，為緩解臨床癥狀及預防復發(fā)提供了重要思路。

[關鍵詞] 潰瘍性結(jié)腸炎;脾虛濕滯;氣血失和

[中圖分類號] R266? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（a）-0131-04

[Abstract] “Spleen deficiency and dampness stagnation” is the main pathogenesis of ulcerative colitis. “Stagnation” includes two pathological products， damp stagnation and stagnation of qi and blood， which interact with each other in the pathogenic process. First use the method of “clearing away dampness and stagnation” to dispel the pathogenic factors of cold-dampness， dampness heat and phlegm turbidity， so as to make qi and blood unblocked. “Invigorating qi and strengthening spleen” is the key to the treatment. Emphasis should be laid on the deficiency of spleen， and the foundation should be stabilized so as to make qi and blood come into being. The soil in the five elements is weak， and the relatively strong wood will suppress the soil. Therefore， the treatment of soothing the liver can make qi smooth. In clinic， nourishing blood and tonifying deficiency， promoting blood circulation and stopping bleeding are added to ventilate blood stagnation. Long course of disease often injures yang in kidney. Some Chinese herbs for tonifying kidney yang can be added. Shenling Baizhu Powder and Gegen Qinlian Decoction are modified to relieve stagnation and invigorate the spleen. Both qi and blood are regulated. Liver and kidney are also regulated to dispel pathogenic factors without damaging the positive qi. It provides an important idea for alleviating clinical symptoms and preventing recurrence.

[Key words] Ulcerative colitis; Spleen deficiency and damp stagnation; Qi blood disorder

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是腸道非特異性炎性疾病，呈慢性反復發(fā)作。臨床主要表現(xiàn)：腹痛、血性腹瀉、排便急迫、黏液便，有10%～30%的患者出現(xiàn)腸外癥狀，如皮膚損害、眼科疾患、骨與關節(jié)病變。腸道長期炎癥狀態(tài)或廣泛性的結(jié)腸炎癥使腸道纖維化、腸腔變窄、癌變的風險相應增加。目前致病機制尚未完全明確，臨床常用西藥包括氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素類、免疫抑制劑、腫瘤壞死因子α（TNF-α）單抗、益生菌、糞菌移植等。有國外報道藥物劑量依賴性使用的副作用，誘發(fā)并加重腸外癥狀，甚至出現(xiàn)機會性感染[1-4]。祖國醫(yī)學中屬“腸澼”范疇，屬腸間一種多余的垢膩所形成的黏稠、混濁樣的病理產(chǎn)物，中醫(yī)認為UC的發(fā)病與感受外邪、起居飲食、痰濕、濕熱、瘀血有關，屬本虛標實之證。筆者通過臨床跟師學習，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥緩解UC癥狀有顯著優(yōu)勢，且無明顯毒副作用，故以“消滯健脾”理論角度論述UC的診治。

1 脾虛濕滯是UC的主要病機

“脾虛濕滯”是指因先天不足或嗜食生冷油膩、生活作息不規(guī)律等影響脾胃轉(zhuǎn)輸布散津液，令濕從內(nèi)生;或久居潮濕、外出涉水，脾陽虛弱濕從外受;濕邪在內(nèi)郁阻氣機，津液納運失常，日久阻滯血行而出現(xiàn)下利腹痛、氣血失調(diào)等“滯下”表現(xiàn)的一類病證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·太陰陽明論篇第二十九》[5]中：“……陰受之……入五臟則滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼?！睆娬{(diào)了飲食習慣和生活作息規(guī)律的相關性，脾胃為氣機升降、氣血生化之根，水谷精氣升清于心肝，轉(zhuǎn)輸于肺而布散一身;運津液潤燥而降濁，氣機上下平衡。瀉首責之脾虛，邪侵人體，脾性喜溫喜燥，虛則津液難行難化，困之為濁而泄瀉，故有云：“清氣在下，則生飧泄?！?/p>

氣為陽能溫煦臟腑，“濕濁”作為一種病理產(chǎn)物，《實用中醫(yī)詞典》[6]釋其：“亦稱濕氣、濕邪、濕濁……性質(zhì)重濁黏膩，易阻氣機……妨礙脾的運化，且病多纏綿難愈，病程冗長。”于病位停留、滯著，阻礙陽氣活動。氣虛則溫化濕濁、運血無力，溫煦失職則血行不暢，久虛及陽而為寒，血氣凝而不行留于腸，即“氣有一息之不運，則血有一息之不行”。經(jīng)氣不通，血脈淤滯，腸絡失和產(chǎn)生病理產(chǎn)物，停則瘀;氣有余則為火，蘊久煎液成痰濕、濕熱，與血相煎成瘀，氣血相搏，日久釀膿，故見黏液、膿血。氣、血、水三者相互作用，外邪相合，滯久而生變?！度数S直指方·治痢要訣》[7]指出：“痢出于積滯……物積欲出，氣滯而不與之出，所以下墜里急，乍起乍止，日夜凡百余度?！碧?、濕、瘀血等積于腸內(nèi)，反之影響大腸經(jīng)氣的宣通，故見患者腹痛、里急后重而閉。

因此，腸澼的主要病機是脾虛濕邪內(nèi)生，繼而使實邪壅滯腸間，滯久生熱，氣血失和，濕、熱、瘀使腸絡受損日久，肉腐成膿血。因此治療當補虛健脾，清化濕滯，輔以行氣、化瘀、止血。以葛根芩連湯合參苓白術散加減化裁治療UC，臨床療效顯著。

2 “補氣健脾，清化濕滯”法治療UC的應用原則

2.1 祛除實邪積滯是氣血通暢的首要前提

“濕滯”乃為UC初起腹瀉的致病因素。大腸傳化糟粕，導出部分水液，濕為陰邪，濕性黏滯，阻礙傳化，大便溏稀失調(diào);“暴瀉非陽，久瀉非陰”，蘊久寒熱轉(zhuǎn)化，虛實兼夾。臨床中以脾虛濕滯、腸道濕熱之證居多。

應用葛根芩連湯先清化濕滯，方中葛根味辛能升、味甘益脾，能升胃陽，“起陰氣”，陽得升則脾陰合，升陽能止瀉，陽起濕熱下行，下利不傷陰液，為“治脾胃虛弱泄瀉之圣藥”，為君。其性平和更適合慢性患者，黃連為治痢要藥，黃芩下血清氣熱，黃芩、黃連合用苦寒瀉實火，清熱燥濕力強，助葛根清利濕熱，行滯而止瀉，取“通因通用”之法;藥性上升降相伍，據(jù)原方葛根劑量的增加與止瀉力呈正比，有其合理性[8]。升津不過于苦燥，清濕滯無寒涼之弊，因此后世常用治濕熱下利。若患者濕熱偏盛、膿血色暗量多，可加白頭翁、敗醬草、秦皮，以加強清熱解毒之力。白頭翁藥用取下部根，其性沉降苦寒，善行下焦，能解赤白膿血，敗醬草能行滯下之腹痛，排膿解毒;秦皮苦澀性寒，苦能燥濕，澀寒能助涼血止痢。葛根芩連湯在改善腸道微環(huán)境方面發(fā)揮著重要作用，在現(xiàn)代藥理研究中顯示：黃連中的小檗堿經(jīng)葛根芩連湯的配伍，在腸壁與血液中的藥物滲透率明顯提高，且合方使用較單藥療效更加明顯[9-10]。在對腸道菌群的研究中發(fā)現(xiàn)葛根芩連湯能增加腸道內(nèi)有益菌群[11];從免疫應答相關的研究中發(fā)現(xiàn)，葛根芩連湯能夠促進調(diào)節(jié)性T細胞歸巢于腸黏膜淋巴組織后分泌的炎性因子與樹突狀細胞共同抑制T細胞的活化，升高白細胞介素（IL）-18及抑制IL-4等水平起到保護腸黏膜的作用[12]。

2.2 補氣健脾，助液運行，為守方之本

重視補氣，脾胃虛弱是慢性腹瀉發(fā)生的根源。脾升胃降，運化水谷精微，脾失傳輸影響其他臟腑功能。中焦氣機受困則不能升清將精微物質(zhì)上布于肺，本為清上肅下，則出現(xiàn)下焦水液的代謝失常，腑氣不通出現(xiàn)排便不暢或排便次數(shù)、量不規(guī)律;脾胃氣弱易瀉，木本克土，反遭木乘，則出現(xiàn)肝氣乘脾之證，見脅痛、腹脹、瀉下等癥，瀉多反傷津液，協(xié)氣而走，氣去陽衰，病傳于腎，故瀉痢日久而成脾腎陽虛之證，精血難生，瀉痢亦不止。治病求本，培護脾胃之氣就是扶正祛濕，即“土來克水也”之用意。

應用參苓白術散，此方出自《太平惠民合劑局方》[13]，功能健運脾氣，和胃滲濕止瀉。方中人參歸肺、脾、腎經(jīng)，為補脾腎氣之要藥，與白術、茯苓、甘草合用即成四君子湯，參、術、苓為補脾經(jīng)典配伍，劉完素言白術能入胃而除脾胃之濕，茯苓能通水道走濕。若素體不甚虛弱可將人參換成藥性更加平和、且滲濕力更佳的黨參;在脾腎陽虛之人，補陽藥物中少量加入補氣之品，更能助陽，有“少氣生火”之意。山藥、薏苡仁、白扁豆、蓮子，甘溫、甘淡、苦澀而性平，順應脾臟喜甘喜燥之性祛濕健脾;砂仁、桔梗、陳皮，味辛香，上、中二焦輕清行氣，醒脾燥濕，伍之則醒脾運化之中推行濕滯，開宣肺氣通調(diào)水道。若氣虛及陽，常腹痛喜溫喜按、面白、舌淡苔白、脈沉遲細，加干姜、桂、辛，溫里助陽，氣得熱則行。氣虛失運生痰，見多喘、痰涎盛，時欲嘔，形體肥胖者，為痰濕壅滯中焦，可酌加法半夏、干姜，半夏辛平性燥，能降逆化痰以健胃脾，干姜入脾、胃經(jīng)，因其辛而溫燥之性，能溫脾胃陽氣，化中焦?jié)駶?，升降之機復常，痰得溫能化。此方藥味精當，大量藥理實驗表明，參苓白術散能有效提高骨架蛋白的合成率、降低細胞外基質(zhì)中的蛋白水解;穩(wěn)固腸上皮細胞結(jié)構(gòu)，使腸黏膜的通透性減低[14-15]。田由京等[16]發(fā)現(xiàn)，參苓白術散制劑能調(diào)節(jié)免疫應答，降低Th17致炎淋巴細胞的同時提高Treg抑制免疫的淋巴細胞的水平，達到抗炎、抑制的作用。

2.3 調(diào)理氣機，為通滯止血之輔

腹痛、里急后重為大腸經(jīng)氣不通所致。手陽明大腸經(jīng)受手太陰肺經(jīng)氣血繼而輸注于胃、脾二經(jīng)，大腸經(jīng)氣宣通與否影響著肝、肺、脾、胃的生理功能。肝臟位于右季肋及右上腹，上與心臟、右肺相鄰，下與胃、十二指腸等毗鄰，與相鄰臟腑關系密切。有《知醫(yī)必辨·論肝氣》[17]言：“肝為將軍之官，如象棋之車，任其縱橫，無敢當之者?！逼⑸鷼庋?，肝藏、疏氣血，促進精氣血液運化，臨床中常見肝脾不和的患者，癥見：腹脹脅脹，食欲減低、噯氣反酸，焦慮抑郁等表現(xiàn)。脾氣虧虛，難承肝氣的升發(fā)疏泄或情志不暢，氣機郁滯，肝木太旺，克制脾氣升清與降濁。臟腑氣機不和，同樣影響大腸經(jīng)氣的宣通。

臨證選疏理氣機之品，如疏肝行氣之柴胡、行營氣之白芍，養(yǎng)肝陰、肝血，肝陰足則經(jīng)絡氣血通暢。應《本草備要》[18]中云：“蓋腹痛因營氣不從，逆于肉里，白芍能行營氣，甘草能斂逆氣，又痛為肝木克脾土，白芍能伐肝故也?！鳖欁o脾胃，但不可單純補脾胃虛損，使邪得補而盛，加重病情，適當配伍性燥升清的風藥防風，疏風以助行氣;入木香、檳榔，木香辛溫氣熱，能行氣止，寓行于清，濕熱火毒積滯得以行之散之，治療里急后重效果更好。吳曉燕等[19]發(fā)現(xiàn)，木香中的烴內(nèi)酯化合物有效抑制促炎白介素及腫瘤細胞因子。檳榔辛溫而苦，能行水氣、消谷滯，《本經(jīng)逢源·果部》[20]云：“故治沖脈為病，逆氣里急，及治諸氣壅腹脹后重如神。胸腹蟲食積滯作痛，同木香為必用之藥?！逼湫詾榻?，能降濁氣，入脾、胃經(jīng)，調(diào)理中焦氣滯。兩者合用善行大腸滯氣，與黃連配伍一升一降，適用于里急后重甚、肛門重墜、矢氣頻繁，便量少的患者，用量較小;木香與黃連為常見藥對，有研究表明[21]，兩者合用調(diào)節(jié)異常的結(jié)腸黏膜組織Smad7水平，減輕TGF-β通路受損程度及提高結(jié)腸黏膜組織的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子的表達，從而調(diào)節(jié)免疫和抗炎。少加枳實、厚樸，下氣除積，適用于腹脹痛甚，飲食難以消化等癥。枳實破氣消脹，與黃芩、黃連等相合為枳實導滯丸中君臣的配伍，對于腹脹腹痛，飲食積滯以及濕熱瀉痢、里急后重均有良效。枳實性降能推氣下，苦泄故止痢。與芍藥為伍則入血分，有調(diào)氣行血之意;與兩倍白術為伍則能入氣分，有補脾行滯之意;與厚樸合用下氣燥濕，適用于有痰濕內(nèi)蘊、阻滯氣機之證。陳雪麗等[22]發(fā)現(xiàn)，枳實的低濃度酸味制劑及高濃度的苦味制劑能有效推進小腸蠕動，使腸道減張，達到排氣消脹的目的。這與檳榔堿能夠一定程度增加腸運動和胃腸道平滑肌的張力作用機制相似[23]。

2.4 化瘀止血，補虛活血，便膿自愈

重視調(diào)血，血瘀是便赤的重要病因。陽明經(jīng)“多氣多血”，若脾胃氣虛，納運失常，痰濕易生，氣血流行困于病理產(chǎn)物的堆積;離經(jīng)之血不循常道，濕熱實邪入于腸間，經(jīng)氣本虛，無以攝血，血與濕熱相互焦灼成瘀。

結(jié)腸鏡下腸黏膜表面呈粗糙如顆粒狀、薄脆易出血，甚則出現(xiàn)膿性分泌物的改變，導致屏障功能受損，這種潰瘍的病理變化與“血瘀證”“氣血失和”不謀而合，血瘀有虛實之分，然《黃帝內(nèi)經(jīng)·血氣形志篇第二十四》中言：“今知手足陰陽所苦，凡治病必先去其血，乃去其所苦，伺之所欲，然后瀉有余，補不足。”[24]指出治血乃為陽明經(jīng)病變的重要治則。今見膿血色暗、血量較多者，可加收斂沉降之地榆炭、側(cè)柏炭，涼血止血、兼能止痢，腸間破潰流膿多有火毒，能清利熱毒，加速創(chuàng)面愈合。地榆能作用于微血管，促進其收縮，降低毛細血管的通透性，而地榆炭化后凝血時間顯著縮短[25];張益赫[26]研究發(fā)現(xiàn)，其能降低緩激肽和前列腺素E2的水平，降低疼痛刺激。劉晨等[27]將側(cè)柏的生品藥液與炭化處理后的藥液同劑量對大鼠進行灌胃后凝血功能的觀察，發(fā)現(xiàn)兩者都能使凝血酶的時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原的值下降，具有凝、止血的作用，但炭品效果更好。對于陽虛有寒之淤滯，可加艾葉炭以暖經(jīng)攝血。此病后期下利日久、出血量多常出現(xiàn)津血相互耗傷，可加當歸、白芍、仙鶴草，歸、芍皆入肝經(jīng)，活血補血;仙鶴草味苦而澀能斂，性平，歸肺、脾兩經(jīng)，能補虛活血而止血，研究證實[28]仙鶴草所衍生出來的7種化合產(chǎn)物在降糖、保護肝臟、抗炎、抗腫瘤方面發(fā)揮著重要作用。

3 小結(jié)

古人多重視祛實邪，理肺氣，現(xiàn)代多醫(yī)家多重視調(diào)五臟，補脾腎。綜上所述，以“消滯健脾”理論論治UC，不局限于祛濕熱，急性期以通為順，水得土則絕。緩解期補脾氣、顧血氣、調(diào)肝氣，土得木則達，氣營運于周身，對UC的治療重視“氣”的作用。經(jīng)方參苓白術散與葛根芩連湯對于本病在急性期和緩解期的治療都較為緩和，通過藥味和劑量的加減，于“緩治”中起到較好的臨床療效。

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（收稿日期：2019-08-16? 本文編輯：李亞聰）