云南農(nóng)村基層醫(yī)務(wù)工作者慢性阻塞性肺疾病認(rèn)知情況調(diào)查和短期培訓(xùn)效果

業(yè)秀林，楊 姣，李 敏，方 雁，田 熙，朱文卓

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；2）內(nèi)分泌二科，云南昆明 650031）

隨著我國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進(jìn)程不斷加快，居民生活方式、生態(tài)環(huán)境、食品安全狀況等對健康的影響逐步顯現(xiàn)，慢性病發(fā)病、患病和死亡人數(shù)不斷增多，群眾慢性病疾病負(fù)擔(dān)日益沉重。國家衛(wèi)生政策不斷出臺相應(yīng)文件，規(guī)范慢性病防控工作體系建設(shè)[1]。在當(dāng)前分級診療制度和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)大力推行的背景下，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢性病防治工作有了很大提高。高血壓和糖尿病已列入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點(diǎn)疾病，使得這兩類疾病的慢病預(yù)防控制有序推進(jìn)，可是作為世衛(wèi)組織定義的四大慢性病之一的慢性呼吸系統(tǒng)疾病的防治卻滯后，在基層尤為突出[2]。慢性阻塞性肺疾?。璺危┦锹院粑到y(tǒng)疾病中最常見疾病，王辰院士等[3]2018 年在《柳葉刀》上發(fā)表最新我國慢性阻塞性肺疾病流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示我國40 歲以上人群中患病率達(dá)8.2%，在我國約有1 億慢性阻塞性肺疾病患者，該病在我國是和“高血壓、糖尿病”等量齊觀的疾病，可是卻有80%的慢性阻塞性肺疾病患者被誤診、漏診，該病的慢病篩查和診治有待規(guī)范管理。基層醫(yī)務(wù)工作者對該病的認(rèn)知度較低，極大的制約了該病的防治[4]。云南省地處山區(qū)，總體醫(yī)療技術(shù)水平落后，慢病防治工作開展困難，為推進(jìn)慢性阻塞性肺疾病在云南省的慢病防控工作，本研究選擇云南省某縣16 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者為研究對象，進(jìn)行慢性阻塞性肺疾病認(rèn)知情況調(diào)查和培訓(xùn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

在2018 年1 月至2018 年11 月間選取云南昭通地區(qū)5 個(gè)縣的縣醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村衛(wèi)生所的內(nèi)科醫(yī)師、全科醫(yī)師等醫(yī)務(wù)工作者，共計(jì)464 人。

1.2 研究方法與內(nèi)容

1.2.1 問卷調(diào)查研究方法根據(jù)慢性阻塞性肺疾病的基本診療知識以及肺通氣功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)檢查的基本方法和報(bào)告解讀為主要內(nèi)容設(shè)計(jì)問卷。問卷主要內(nèi)容包括：研究對象的一般情況；對COPD 的篩查意識及方式；COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；肺通氣功能報(bào)告解讀等。問卷調(diào)查采用閉卷方式，分為培訓(xùn)前及培訓(xùn)后兩次，培訓(xùn)前、后采用了不同問卷，問卷所涉及的專業(yè)知識難度相一致。要求每位調(diào)查對象在培訓(xùn)前、后30 min 對調(diào)查問卷作答，問卷當(dāng)場收回。共收回培訓(xùn)前問卷464 份，培訓(xùn)后問卷459 份，應(yīng)答率為98.9%。

1.2.2 培訓(xùn)方法設(shè)計(jì)適合基層醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)講義（主要內(nèi)容包括慢性阻塞性肺疾病的定義、發(fā)病機(jī)制、診斷、評估以及肺功能檢查基本知識、肺通氣功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)檢查的基本方法和報(bào)告解讀）以及現(xiàn)場簡易肺功能儀操作培訓(xùn)，培訓(xùn)教師由課題組所在單位呼吸內(nèi)科醫(yī)師組成，以流動(dòng)學(xué)校的形式到各基層醫(yī)院開展課堂理論培訓(xùn)及操作演示，每一培訓(xùn)點(diǎn)的培訓(xùn)學(xué)時(shí)不少于2.5 h。

1.3 資料整理與數(shù)據(jù)收集

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]和中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺功能專業(yè)組發(fā)布的《肺功能檢查指南》[6-9]給出問卷標(biāo)準(zhǔn)答案，對問卷中的相關(guān)問題進(jìn)行正確和錯(cuò)誤的判斷，并計(jì)算正確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料間的比較采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)對象的一般資料

464 名基層醫(yī)務(wù)工作者參加了肺功能培訓(xùn)，參加培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)工作者一般資料情況見表1。

表1 肺功能培訓(xùn)人員一般資料（n）Tab.1 The demographic data of the pulmonary function trainees（n）

2.2 培訓(xùn)前、后基層醫(yī)師慢性阻塞性肺疾病篩查意識及篩查方式

培訓(xùn)前基層醫(yī)師對慢性阻塞性肺疾病篩查的意識較低，僅有114 人（24.6%）會在日常工作者對有高危因素患者進(jìn)行慢性阻塞性肺疾病篩查，培訓(xùn)后96.1%的醫(yī)師表示會在以后的工作中會對高危因素患者進(jìn)行慢阻肺的篩查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。培訓(xùn)前知道要使用肺功能檢查來確診慢性阻塞性肺疾病的醫(yī)師僅有19.4%，培訓(xùn)后96.1%的醫(yī)師知道肺功能檢查結(jié)果是確診慢性阻塞性肺疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)前34.1%的基層醫(yī)師認(rèn)為可以通過胸片來確診慢阻肺，培訓(xùn)后降至的20.3%；培訓(xùn)后運(yùn)用臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難、肺氣腫征等篩查慢阻肺的意識較培訓(xùn)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 培訓(xùn)前后基層醫(yī)師慢性阻塞性肺疾病篩查意識及篩查方式比較［n（%）］Tab.2 Comparisons of awareness and methods for chronic obstructive pulmonary disease screening among primary physicians before and after the training ［n（%）］

2.3 培訓(xùn)前、后基層醫(yī)師慢性阻塞性肺疾病篩查診斷相關(guān)知識掌握情況

培訓(xùn)前研究對象對慢性阻塞性肺疾病診斷篩查的相關(guān)知識如定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、肺功能嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)、綜合評估分組標(biāo)準(zhǔn)的知曉率均較低，僅為108 人（23.3%）、144 人（31%）、160 人（34.5%）、24 人（5.2%），經(jīng)短期培訓(xùn)后，研究對象對相關(guān)知識的知曉率明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 培訓(xùn)前、后基層醫(yī)師慢性阻塞性肺疾病篩查診斷相關(guān)知識認(rèn)知度的比較［n（%）］Tab.3 Comparisons of the degree of knowledge for chronic obstructive pulmonary disease diagnosis among primary physicians before and after the training ［n（%）］

2.4 培訓(xùn)前、后基層醫(yī)師肺功能檢查相關(guān)知識的認(rèn)知度來看基本體現(xiàn)了農(nóng)村基層衛(wèi)生工作

培訓(xùn)前研究對象對肺功能檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥、通氣功能常用指標(biāo)的判讀、支氣管舒張舒張和激發(fā)實(shí)驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉率，僅有21.1%（98人）、9.9%（46 人）、7.3%（34 人）、13.4%（62人）、9.9%（46 人）。培訓(xùn)后研究對象對上述知識的知曉率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。培訓(xùn)前研究對象肺功能結(jié)果的判讀回答正確的僅18 人（3.9%），培訓(xùn)后提升至284 人（61.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 培訓(xùn)前、后基層醫(yī)師肺功能檢查相關(guān)知識的認(rèn)知度比較［n（%）］Tab.4 Comparisons of the degree of knowledge for pulmonary function test among primary physicians before and after the training［n（%）］

2.5 繼續(xù)教育情況調(diào)查結(jié)果

研究對象中僅有76 人（16.4%）既往接受過慢性阻塞性肺疾病相關(guān)的繼續(xù)教育，今后有意愿繼續(xù)參加相關(guān)繼續(xù)教育的研究對象達(dá)442 人（95.3%），建議開展面授課程的340 人（73.3%），建議開展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的396 人（84.9%）。

3 討論

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)生承擔(dān)著居民基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，是慢性病防治的主要力量。近年相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道城市基層社區(qū)醫(yī)師及對慢性阻塞性肺疾病認(rèn)知現(xiàn)狀的調(diào)查，城市社區(qū)醫(yī)師對慢性阻塞性肺疾病肺疾病的認(rèn)知程度雖然也有一定的缺失，但超過70%以上的醫(yī)師知道慢性阻塞性肺疾病的篩查需要肺功能檢查[10-11]。而有關(guān)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師對于慢性阻塞性肺疾病的認(rèn)知情況調(diào)查研究較少。云南省地處邊疆，醫(yī)療服務(wù)水平在國內(nèi)處于同行業(yè)下游，慢性阻塞性肺疾病在云南基層診治現(xiàn)狀情況缺少調(diào)研，本研究選擇云南省縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者為研究對象，進(jìn)行慢性阻塞性肺疾病認(rèn)知情況基線調(diào)查以及短期培訓(xùn)效果分析。從基線調(diào)查來看平時(shí)日常工作中會對有高危因素的患者有慢性阻塞性肺疾病篩查意識的基層醫(yī)師僅有24.6%（114 人），篩查方式主要依靠胸片59.5%（276 人）和臨床表現(xiàn)66.4%（308 人），而很少采用肺功能檢查進(jìn)行篩查7.8%（36 人）。對慢性阻塞性肺疾病相關(guān)知識定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、肺功能嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)、慢阻肺綜合評估分組標(biāo)準(zhǔn)知曉率較低，可見云南省農(nóng)村基層醫(yī)務(wù)工作者對《慢性阻塞性肺疾病的診治指南》不熟悉。問卷知識點(diǎn)覆蓋肺功能檢查相關(guān)知識考慮到研究對象為基層醫(yī)師，此次調(diào)查只列入了簡易肺功能儀常規(guī)檢查指標(biāo)，與慢性阻塞性肺疾病相關(guān)的通氣功能和氣道反應(yīng)性測定檢查，但研究對象對肺功能相關(guān)知識的知曉率更低。對肺功能檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥、通氣功能常用指標(biāo)的判讀、支氣管舒張舒張和激發(fā)實(shí)驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉率分別為21.1%（78人）、9.9%（46 人）、7.3%（34 人）、13.4%（62人）、9.9%（46 人）。肺功能報(bào)告的解讀正確率更是只有18 人（3.9%）的研究對象能夠給出正確解讀。研究分析其原因考慮有以下幾方面：（1）云南省基層醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)歷較低，職稱較低，研究對象中學(xué)歷本科以上的僅為9.1%，其余均為?？坪椭袑＃跫壜毞Q醫(yī)師90.9%，人才建設(shè)有待提升；（2）政府引導(dǎo)的相關(guān)慢病防控政策未把慢性阻塞性肺疾病列入重點(diǎn)，基層醫(yī)師對該病不重視；（3）基層醫(yī)師接受過有關(guān)慢性阻塞性肺疾病的繼續(xù)教育較少，既往研究對象中僅有76 人（16.4%）接受過慢性阻塞性肺疾病相關(guān)的繼續(xù)教育；（4）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生設(shè)備不足，在調(diào)研過程中僅有縣級醫(yī)院配備肺功能儀，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村衛(wèi)生室基本零配備肺功能儀。慢性阻塞性肺疾病是四大慢病之一，在云南省的農(nóng)村基層診治現(xiàn)狀堪憂，亟需政府和醫(yī)務(wù)工作者加強(qiáng)關(guān)注及宣傳，以改善其防治效果。

本次培訓(xùn)采用流動(dòng)學(xué)校的形式到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展課堂培訓(xùn)，從培訓(xùn)效果來看，培訓(xùn)對改變基層醫(yī)師慢阻肺篩查意識有明顯的積極影響，培訓(xùn)后96.1%的基層醫(yī)師表示在日常工作中會對有高危因素的患者進(jìn)行篩查，篩查方式也能得到積極糾正。對于慢阻肺和肺功能檢查相關(guān)知識點(diǎn)培訓(xùn)前、后答題正確率對比，除了慢性阻塞性肺疾病綜合評估分組標(biāo)準(zhǔn)、肺通氣功能常用指標(biāo)正常值的判讀、肺功能結(jié)果判讀三項(xiàng)外，其余知識點(diǎn)都有近80%的人員能夠掌握。慢性阻塞性肺疾病綜合評估分組標(biāo)準(zhǔn)、肺通氣功能常用指標(biāo)正常值的判讀、肺功能結(jié)果判讀這三點(diǎn)是培訓(xùn)的難點(diǎn)和重點(diǎn)，短期培訓(xùn)時(shí)間短、任務(wù)重，可能會影響到培訓(xùn)對象的學(xué)習(xí)效果。本研究中肺功能培訓(xùn)僅為單一的課堂授課及演示，缺乏培訓(xùn)對象的現(xiàn)場實(shí)際操作演練等，也會降低肺功能培訓(xùn)的效果。高怡等[12]在農(nóng)村和基層醫(yī)院開展過探討及構(gòu)建適合肺功能檢查的綜合性教學(xué)模式，主要包括編著教材、建立教學(xué)網(wǎng)站、開發(fā)多媒體課件等方式，曾取得較好培訓(xùn)效果，值得我們在后續(xù)的培訓(xùn)中借鑒，以多元化的方式改善教學(xué)模式，提高教學(xué)效果。所以盡管短期培訓(xùn)能夠提升基層醫(yī)師的慢性阻塞性肺疾病知識的認(rèn)知情況，但要整體有效提高基層醫(yī)師對慢阻肺慢病防控的能力還需不斷強(qiáng)化和深入繼續(xù)教育培訓(xùn)。繼續(xù)教育方式可以嘗試多元化的方式，編著教材、流動(dòng)學(xué)校和網(wǎng)絡(luò)課堂都值得繼續(xù)探索。