七種基于血肌酐和血清胱抑素C估算腎小球?yàn)V過(guò)率公式對(duì)佛山地區(qū)健康體檢人群適用性評(píng)估

黃俊達(dá)，李煒煊，潘練華，麥愛(ài)芬，呂婉嫻

（佛山市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 佛山 528000）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD），指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史≥3個(gè)月），包括腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，以及影像學(xué)檢測(cè)異常，或不明原因的GFR下降[GFR＜60 mL/（min·1.73 m2）]＞3個(gè)月。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2011年美國(guó)成人慢性腎臟病患病率已高達(dá)15.1%，我國(guó)目前慢性腎臟病患病率為10.8%，男女發(fā)病率分別占55%和45%，高發(fā)年齡為40-50歲，但其知曉率僅為12.5%[1]。因此，早期診斷對(duì)慢性腎臟病的分期、預(yù)后，及減少終末期腎臟病及其尿毒癥的發(fā)生有著重要意義。腎小球?yàn)V過(guò)率是指單位時(shí)間（通常為1 min）內(nèi)兩腎生成的濾液量。菊粉清除率及外源性放射性標(biāo)志物（例如99mTc-DTPA）的腎臟排泄率是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上因其價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜等因素難以作為定期監(jiān)測(cè)工具。因此，目前多用基于血清肌酐和（或）血清胱抑素C，并結(jié)合年齡、性別、這幾項(xiàng)指標(biāo)開(kāi)發(fā)出來(lái)的公式估算腎小球?yàn)V過(guò)率。然而這些公式多是針對(duì)慢性腎臟病患者，但在日常工作中遇到的不一定是CKD患者，而是輕度腎臟功能受損或腎功能正常的人群，這些公式是否適用于他們還不清楚。同時(shí)，由于各種公式的建立是基于不同的人種及人群，是否適用于本地區(qū)人群GFR篩查也有待考察。再者由于公式種類多，各實(shí)驗(yàn)室選取不統(tǒng)一，而且對(duì)于特定地區(qū)與人群缺乏相應(yīng)的使用指南，為臨床解讀檢驗(yàn)結(jié)果帶來(lái)諸多不便，為特定地區(qū)人群選取公式及制定正常參考區(qū)間很有必要。本文主要探究這些公式對(duì)于健康體檢者的適用性，我們選取了7種有代表性的常用公式：CKD-EPI 2009 Cr公式、CKD-EPI 2012 CysC公式、CKD-EPI 2012 CysCCr聯(lián)合公式、改良后簡(jiǎn)化MDRD公式、中國(guó)簡(jiǎn)化MDRD公式、中國(guó)eGFR協(xié)作組CysC公式、中國(guó)eGFR協(xié)作組CysCCr聯(lián)合公式估算GFR，通過(guò)以上公式對(duì)6249例樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，比較其適用性。依據(jù)腎臟患者生存質(zhì)量指導(dǎo)指南（K/DOQI）[2]把eGFR＞90 mL/（min·1.73 m2）定為腎功能正常組。計(jì)算7種公式的eGFR值落入腎功能正常組區(qū)間的百分?jǐn)?shù)，并以此代表各公式在健康人群中的適用性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 對(duì)2016年1月-12月在佛山市第一人民醫(yī)院進(jìn)行健康體檢的6249名成年人進(jìn)行回顧性分析，其中男3391例，女2858例，排除：年齡＜18周歲，抽血檢測(cè)前應(yīng)用過(guò)糖皮質(zhì)激素、曾經(jīng)行腎臟替代治療、甲狀腺功能異常、急慢性感染、懷孕、肝腎疾病者等。儀器與試劑：檢測(cè)儀器為ADVIA 2400全自動(dòng)生化分析儀，血清肌酐采用酶法，配套西門子原廠試劑測(cè)定（線性范圍9-2652 μmol/L）。血清胱抑素C采用膠體金增強(qiáng)免疫法，試劑廠家為北京利德曼生化技術(shù)公司（線性范圍0.13-8.00 mg/L）。儀器按要求保養(yǎng)維護(hù)，狀態(tài)良好。質(zhì)控品采用朗道質(zhì)控品，每日兩次質(zhì)控，分別在分析前和分析中完成。

1.2 eGFR公式 依據(jù)腎臟患者生存質(zhì)量指導(dǎo)指南（K/DOQI）把eGFR＞90 mL/（min·1.73 m2）定為腎功能正常組。應(yīng)用7種常用公式計(jì)算eGFR（表1）。落入腎功能正常組的樣品例數(shù)越多，在總樣品中占的百分?jǐn)?shù)越高，代表該公式越適用于評(píng)價(jià)健康成人的腎功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。若計(jì)量資料分布符合正態(tài)分布則性別間差異比較用Z檢驗(yàn)，否則使用Mann-Whitney檢驗(yàn)判斷差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算7種公式的eGFR值落入腎功能正常組區(qū)間的百分?jǐn)?shù)，并以此代表各公式在健康人群中的適用性。選取最適用公式，以2.5%-97.5%所在位數(shù)所在區(qū)間確定參考區(qū)間，即95%參考區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 7種公式的正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示eGFR分布均為正態(tài)分布。統(tǒng)計(jì)健康人群中7種公式計(jì)算所得的eGFR值落入腎功能正常組區(qū)間的比例見(jiàn)表2，由于相比上述公式，eGFR 7公式（中國(guó)eGFR協(xié)作組CysC-Cr公式）表現(xiàn)最好，對(duì)GFR的估計(jì)更為準(zhǔn)確，更能正確反映本次調(diào)查中健康人群的eGFR。因此認(rèn)為中國(guó)eGFR協(xié)作組CysC-Cr公式是估計(jì)本地區(qū)健康人群的最適eGFR公式。

2.2 采用最適公式計(jì)算的eGFR，建立男女間不同年齡組的參考區(qū)間。經(jīng)Z檢驗(yàn)可知男女性eGFR之間有差異（P＜0.01），因此需要按性別分組分別建立參考區(qū)間。此外，有研究顯示eGFR隨年齡的變化平均每10年下降8.9 mL/（min·1.73 m2）[3]。在第四版《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]中也表明，我國(guó)的健康人群中在60歲以后GFR有可能低于90 mL/（min·1.73 m2）。因此還需按年齡進(jìn)行分組分別建立參考區(qū)間（表3、表4）。

表2 7種公式計(jì)算所得的eGFR值及落入正常范圍比例

表3 中國(guó)eGFR協(xié)作組CysC-Cr公式計(jì)算結(jié)果在男性不同年齡組的分布

表4 中國(guó)eGFR協(xié)作組CysC-Cr公式計(jì)算結(jié)果在女性不同年齡組的分布

3 討論

在腎臟患者生存質(zhì)量指導(dǎo)指南（K/DOQI）中，當(dāng)GFR＜90 mL/（min·1.73 m2）即為腎功能減退。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，選用公式、年齡、性別等諸多因素，影響著eGFR，不少健康體檢者也可能被誤判腎功能減退。對(duì)比各公式的結(jié)果中可知，中國(guó)eGFR協(xié)作組CysC-Cr聯(lián)合公式表現(xiàn)最好，能對(duì)健康人群的GFR做出較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。而既往廣泛應(yīng)用的改良后簡(jiǎn)化MDRD公式是基于慢性腎臟病患者開(kāi)發(fā)的，因此在健康人群中的GFR估計(jì)偏低。而CKD-EPI公式在開(kāi)發(fā)中，包括了不同的人種和地區(qū)，開(kāi)發(fā)背景是健康人及部分CKD患者，因此對(duì)我國(guó)健康人群的GFR估計(jì)也有偏差。CysC和Cr聯(lián)合檢測(cè)，所得到的eGFR，更有利于區(qū)分健康人群與腎功能減退者。

本文最終選取中國(guó)eGFR協(xié)作組CysC-Cr聯(lián)合公式建立本地區(qū)健康人eGFR的95%參考區(qū)間：男性：18-39歲[91.97-140.69 mL/（min·1.73 m2）]、40-60歲[89.48-128.4 mL/（min·1.73 m2）]、＞60歲[81.37-123.73 mL/（min·1.73 m2）]；女性：18-39歲[107.74-182.10 mL/（min·1.73 m2）]、40-60歲[88.31-166.15 mL/（min·1.73 m2）]、＞60歲[63.89-148.25 mL/（min·1.73 m2）]。

在本次調(diào)查中，由于菊粉清除率及外源性放射性標(biāo)志物（例如99mTc-DTPA）的腎臟排泄率等檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率的金標(biāo)準(zhǔn)在體檢人群中難以開(kāi)展，故本文并未選用，只能通過(guò)橫斷面分析法，回顧分析樣品數(shù)據(jù)，存在一定的偏差。下一步作者需要做的是：選取可持續(xù)追蹤的體檢人群，對(duì)各種相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤，得到更客觀科學(xué)的結(jié)論。通過(guò)準(zhǔn)確的GFR測(cè)量，直觀地選擇出更適用于評(píng)價(jià)健康人群腎功能的eGFR公式。

據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，我國(guó)報(bào)告eGFR的實(shí)驗(yàn)室采用的公式達(dá)8-10種，然而不同的公式計(jì)算所得的eGFR有一定的差異。因此建議實(shí)驗(yàn)室報(bào)告在eGFR的結(jié)果時(shí)要注明所采用的的公式，避免同一例患者在不同醫(yī)院就診時(shí)，因所采用公式的差異帶來(lái)的eGFR的不同而帶來(lái)不必要的麻煩。選取出更適合體檢人群的eGFR公式，并用于該人群的健康篩查，有利于減少因?yàn)楣竭x取不合適，導(dǎo)致結(jié)果異常而產(chǎn)生的過(guò)度檢查。同時(shí)建議同一地區(qū)，對(duì)于特定人群可運(yùn)用同一種公式及參考區(qū)間，不僅會(huì)給臨床工作帶來(lái)一定便利，對(duì)于同級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告互認(rèn)也有積極作用。