加強(qiáng)公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效考核的實(shí)踐及思考

馮欣

【摘 要】 文章在分析公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理政策制度背景及現(xiàn)狀基礎(chǔ)上，認(rèn)為預(yù)算績(jī)效考核缺乏落腳點(diǎn)、預(yù)算績(jī)效目標(biāo)不明確及預(yù)算考核結(jié)果未得到有效利用是目前公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效考核存在的主要問(wèn)題，并以G醫(yī)院為案例，嘗試說(shuō)明如何以預(yù)算項(xiàng)目為載體、以預(yù)算主管部門(mén)為責(zé)任主體，衡量及考核預(yù)算績(jī)效，切實(shí)解決預(yù)算管理與績(jī)效考核的兩張皮現(xiàn)象，同時(shí)提出一些改進(jìn)公立醫(yī)院績(jī)效考核的路徑及方法，從而為進(jìn)一步推動(dòng)公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理提供實(shí)踐參考。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院; 預(yù)算; 績(jī)效考核

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R197;F014.31? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? 【文章編號(hào)】 1004-5937（2020）08-0122-06

一、改進(jìn)公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效考核的背景

（一）國(guó)家部署加快全面推進(jìn)預(yù)算績(jī)效管理

黨的十九大報(bào)告中明確提出“建立全面規(guī)范透明、標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、約束有力的預(yù)算制度，全面實(shí)施績(jī)效管理”。2018年9月，中共中央、國(guó)務(wù)院正式印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的意見(jiàn)》，部署加快建立預(yù)算績(jī)效管理體系。絕大多數(shù)省份目前已經(jīng)正式發(fā)布了全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的實(shí)施意見(jiàn)，標(biāo)志著各級(jí)政府部門(mén)“花錢(qián)必問(wèn)效、無(wú)效必問(wèn)責(zé)”正加速實(shí)施落地。公立醫(yī)院作為預(yù)算單位，所有資產(chǎn)屬于國(guó)有資產(chǎn)，所有資金不論是自籌、財(cái)政撥款或是其他來(lái)源，均屬于“財(cái)政性資金”，所有收支也均納入部門(mén)預(yù)算統(tǒng)一管理。持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院預(yù)算管理，既是全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理在基層單位的具體落實(shí)，也是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建設(shè)要求，有利于進(jìn)一步推進(jìn)和深化公立醫(yī)院改革。

（二）三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作已啟動(dòng)

2019年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)），從醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)4個(gè)維度考核公立醫(yī)院績(jī)效，以期促進(jìn)公立醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)和改進(jìn)醫(yī)院管理，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，推動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革。預(yù)算績(jī)效管理是將資源分配的增加與績(jī)效的提高緊密結(jié)合的預(yù)算系統(tǒng)，“評(píng)價(jià)與考核”是這一系統(tǒng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。公立醫(yī)院管理者也在思考：在醫(yī)改情境下，公立醫(yī)院績(jī)效考核是否等同于預(yù)算績(jī)效管理的“評(píng)價(jià)與考核”環(huán)節(jié)，如何將預(yù)算績(jī)效管理和績(jī)效考核有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮更大作用？

（三）行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范明確要求

《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》（試行）明確指出，單位應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)預(yù)算績(jī)效管理，建立“預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”的全過(guò)程預(yù)算績(jī)效管理機(jī)制。公立醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，應(yīng)將預(yù)算績(jī)效管理作為加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理的重要方法及工具，通過(guò)預(yù)算績(jī)效管理合理降低運(yùn)營(yíng)成本、提高運(yùn)行效率，滿(mǎn)足醫(yī)院自身發(fā)展需求和人民群眾醫(yī)療保健需要。

（四）管理會(huì)計(jì)指引提出實(shí)踐指導(dǎo)

管理會(huì)計(jì)一直在企業(yè)價(jià)值創(chuàng)造方面發(fā)揮著不可替代的作用，也同樣可以促進(jìn)公立醫(yī)院在有限的衛(wèi)生資源配置條件下實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和運(yùn)行效率的最大化?！豆芾頃?huì)計(jì)應(yīng)用指引第200號(hào)——預(yù)算管理》提出，預(yù)算考核是企業(yè)績(jī)效考核的重要組成部分，預(yù)算考核發(fā)揮的激勵(lì)作用有利于單位戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。預(yù)算考核主要針對(duì)定量指標(biāo)進(jìn)行考核，預(yù)算完成情況是預(yù)算考核的核心，通過(guò)預(yù)算執(zhí)行情況與預(yù)算目標(biāo)的比較，可以評(píng)價(jià)醫(yī)院各責(zé)任中心的相關(guān)業(yè)績(jī)，并通過(guò)與相應(yīng)的激勵(lì)制度掛鉤，促進(jìn)其與預(yù)算目標(biāo)相一致。

從1998年版《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》發(fā)布開(kāi)始，公立醫(yī)院已在全面預(yù)算管理的實(shí)踐之路探索多年，同樣存在“重支出、輕績(jī)效”等普遍性“痛點(diǎn)”，亟待完善。相關(guān)政策和制度的出臺(tái)，對(duì)公立醫(yī)院改進(jìn)預(yù)算管理既是要求，也是動(dòng)力，更是醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理的契機(jī)。本文將以預(yù)算績(jī)效管理的“績(jī)效考核”環(huán)節(jié)為切入點(diǎn)，在細(xì)致分析公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效考核現(xiàn)狀問(wèn)題的基礎(chǔ)上，以G醫(yī)院作為案例，嘗試說(shuō)明如何以預(yù)算項(xiàng)目為載體，以預(yù)算主管部門(mén)為責(zé)任主體，衡量及考核績(jī)效，從而為進(jìn)一步推動(dòng)公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理提供實(shí)踐參照。

二、全面預(yù)算管理與績(jī)效考核的關(guān)系

講求績(jī)效是預(yù)算管理的應(yīng)有之義[1]。預(yù)算績(jī)效管理并不是脫離全面預(yù)算管理額外另設(shè)的管理模式，而是在現(xiàn)有的預(yù)算管理模式下，將績(jī)效管理理念和方法融入預(yù)算管理的全過(guò)程，強(qiáng)調(diào)績(jī)效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)、預(yù)算支出的責(zé)任和效率?！豆芾頃?huì)計(jì)應(yīng)用指引第200號(hào)——預(yù)算管理》指出，整合預(yù)算與績(jī)效管理，可以強(qiáng)化預(yù)算對(duì)戰(zhàn)略目標(biāo)的標(biāo)桿引導(dǎo)。而績(jī)效考核通常被認(rèn)為是預(yù)算績(jī)效管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因?yàn)榭己四軐?duì)預(yù)算執(zhí)行者形成有效激勵(lì)和約束[2]，促進(jìn)預(yù)算管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（一）加強(qiáng)績(jī)效考核是改進(jìn)全面預(yù)算管理的有效途徑

績(jī)效考核采用科學(xué)的評(píng)價(jià)體系和方法，通過(guò)比較預(yù)算執(zhí)行情況與預(yù)算目標(biāo)，確定差異并查明產(chǎn)生差異的原因，進(jìn)而據(jù)以評(píng)價(jià)各責(zé)任中心的業(yè)績(jī)，并通過(guò)與相應(yīng)的激勵(lì)制度掛鉤，促進(jìn)其與預(yù)算目標(biāo)相一致，使得預(yù)算控制更具有操作性，從而有效改進(jìn)預(yù)算管理。此外，績(jī)效考核還可以突出并強(qiáng)調(diào)預(yù)算的績(jī)效問(wèn)題，Philip et al.[3]認(rèn)為，在進(jìn)行預(yù)算管理時(shí)以績(jī)效為導(dǎo)向，能確保在優(yōu)化資源配置時(shí)更加科學(xué)有效，提高資金使用效益，解決傳統(tǒng)預(yù)算管理存在的“重分配、輕管理，重支出、輕績(jī)效”等問(wèn)題。另外，也能夠幫助對(duì)預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行成本支出控制[4-5]。因此，加強(qiáng)績(jī)效考核，對(duì)預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度及效果實(shí)施考核與評(píng)價(jià)，是完善預(yù)算管理工作的有效途徑，是加強(qiáng)預(yù)算管理的重要環(huán)節(jié)。缺少這一環(huán)節(jié)，則會(huì)使預(yù)算管理無(wú)果而終[6-7]。

（二）全面預(yù)算管理是推進(jìn)績(jī)效考核的基礎(chǔ)

績(jī)效考核的難點(diǎn)在于如何把不同的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)整合到總體的績(jī)效評(píng)價(jià)中，進(jìn)而整合到薪酬體系：如果績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)是公式化的，那么員工就會(huì)對(duì)公式進(jìn)行博弈;如果績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)是主觀的，那么員工們很難理解績(jī)效與報(bào)酬之間的聯(lián)系。Fisher[8]通過(guò)實(shí)證研究得出，若在進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)以編制的預(yù)算為基礎(chǔ)，不僅能極大改善預(yù)算松弛現(xiàn)象，員工業(yè)績(jī)也會(huì)得到提升。Macinati[9]以意大利兩個(gè)公立醫(yī)院為對(duì)象對(duì)預(yù)算管理問(wèn)題進(jìn)行研究，研究表明預(yù)算管理能夠有效考核和激勵(lì)臨床醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效工資，激發(fā)臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)現(xiàn)醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)的積極性與主動(dòng)性。績(jī)效考核促進(jìn)單位與部門(mén)、員工之間就績(jī)效目標(biāo)及如何實(shí)現(xiàn)績(jī)效目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，從而實(shí)現(xiàn)單位戰(zhàn)略目標(biāo)，其戰(zhàn)略導(dǎo)向原則和預(yù)算管理是一致的。

三、公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效考核存在的主要問(wèn)題

經(jīng)過(guò)多年探索及實(shí)踐，全面預(yù)算管理模式在我國(guó)公立醫(yī)院已逐漸應(yīng)用成熟[10]，但我國(guó)公立醫(yī)院接觸預(yù)算績(jī)效管理理念的時(shí)間較晚，關(guān)于預(yù)算管理與績(jī)效考核的關(guān)系尚未理清，具體存在以下三個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題：

（一）預(yù)算績(jī)效考核缺乏落腳點(diǎn)

項(xiàng)目是資金的最終表現(xiàn)形態(tài)，也是預(yù)算管理的最小顆粒。公立醫(yī)院制定預(yù)算、投入資金，提供醫(yī)療服務(wù)及開(kāi)展科研教學(xué)等業(yè)務(wù)活動(dòng)，形成了以項(xiàng)目為基礎(chǔ)的預(yù)算資金主線。因此，預(yù)算績(jī)效考核的基礎(chǔ)單元應(yīng)是預(yù)算項(xiàng)目。但目前績(jī)效考核和預(yù)算管理在公立醫(yī)院是幾乎獨(dú)立的兩套管理系統(tǒng)[11]，二者存在“脫節(jié)”現(xiàn)象：傳統(tǒng)意義上的績(jī)效考核通常以部門(mén)、科室、小組、個(gè)人作為考核單元，缺乏“項(xiàng)目”這一考核維度。究其原因，主要在于公立醫(yī)院預(yù)算項(xiàng)目本身考核難。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院預(yù)算編制不實(shí)不細(xì)不準(zhǔn)的問(wèn)題沒(méi)有得到有效解決，存在很多只關(guān)注資金安排的“一張紙項(xiàng)目”，導(dǎo)致預(yù)算項(xiàng)目編制出現(xiàn)預(yù)算內(nèi)容不清晰、立項(xiàng)論證不充分、項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)缺乏依據(jù)、項(xiàng)目績(jī)效不匹配等問(wèn)題，故而考核也難以有的放矢。

（二）預(yù)算績(jī)效考核目標(biāo)尚不明確

績(jī)效目標(biāo)是預(yù)算績(jī)效管理的前提，是整個(gè)預(yù)算績(jī)效管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)，完善的績(jī)效考核指標(biāo)是公立醫(yī)院全面預(yù)算管理順利實(shí)施的保障，但目前公立醫(yī)院還未能建立有效的預(yù)算考核指標(biāo)體系[12]。公立醫(yī)院是非營(yíng)利性組織，公益性是其最根本特征，一方面不能參考反映企業(yè)業(yè)績(jī)的晴雨表——利潤(rùn)、市場(chǎng)價(jià)值等作為績(jī)效目標(biāo)，另一方面又難以找到類(lèi)似企業(yè)績(jī)效目標(biāo)那樣客觀、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。在粗放管理時(shí)代，醫(yī)院年度預(yù)算編制往往著力于數(shù)字的編制，對(duì)執(zhí)行過(guò)程及結(jié)果沒(méi)有設(shè)定考核指標(biāo)和目標(biāo)。特別是對(duì)項(xiàng)目預(yù)算設(shè)定的績(jī)效考核指標(biāo)往往簡(jiǎn)單地以“執(zhí)行率”或者是“節(jié)支率”作為考核重點(diǎn)，過(guò)于簡(jiǎn)單或者不合理、不科學(xué)，導(dǎo)致項(xiàng)目執(zhí)行過(guò)程及產(chǎn)出的效益無(wú)法評(píng)價(jià)[13]。公立醫(yī)院在推行預(yù)算考核時(shí)往往就項(xiàng)目論項(xiàng)目，缺乏對(duì)項(xiàng)目具體功能的梳理，在考核的同時(shí)很可能“既鋤了草，也傷了苗”，較少考慮項(xiàng)目資金規(guī)模與績(jī)效目標(biāo)之間是否匹配，缺乏明確具體可衡量的績(jī)效目標(biāo)，更沒(méi)有上升到根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)來(lái)設(shè)定預(yù)算績(jī)效目標(biāo)的高度，不能適應(yīng)績(jī)效考核的深度要求，存在“臨陣磨槍”的現(xiàn)象，需要著力建立與現(xiàn)代醫(yī)院管理和預(yù)算績(jī)效管理制度相適應(yīng)的預(yù)算項(xiàng)目績(jī)效目標(biāo)體系。

（三）預(yù)算績(jī)效考核結(jié)果未得到有效運(yùn)用

績(jī)效考核的核心是績(jī)效評(píng)價(jià)和激勵(lì)管理。2009年新醫(yī)改之前，績(jī)效考核聚焦點(diǎn)多是醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)部門(mén)的績(jī)效考核及分配，新醫(yī)改之后，各地政府主管部門(mén)逐漸啟動(dòng)對(duì)公立醫(yī)院整體績(jī)效進(jìn)行考核，包括運(yùn)行效率、社會(huì)效益和可持續(xù)發(fā)展能力等方面。但上述績(jī)效考核系統(tǒng)是幾乎游離在預(yù)算管理之外的：一方面，從醫(yī)院內(nèi)部來(lái)看，大多數(shù)醫(yī)院實(shí)施了“RBRVs（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率）”“平衡計(jì)分卡”“DRG（疾病相關(guān)分類(lèi)組）”等較先進(jìn)的績(jī)效考核方法及理念，但總的來(lái)說(shuō)還是圍繞“如何分獎(jiǎng)金”這一根本目標(biāo)進(jìn)行，和預(yù)算幾乎沒(méi)有關(guān)系或者關(guān)系不大;實(shí)踐中，財(cái)政預(yù)算項(xiàng)目支出績(jī)效評(píng)價(jià)工作已開(kāi)展多年，但醫(yī)院并沒(méi)有廣泛開(kāi)展除財(cái)政撥款外的自籌項(xiàng)目預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)，預(yù)算管理閉環(huán)中真正意義上的考核環(huán)節(jié)實(shí)際上是缺失的[14]。另一方面，從醫(yī)院外部來(lái)看，盡管政府主管部門(mén)主導(dǎo)對(duì)醫(yī)院整體績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，但評(píng)價(jià)結(jié)果尚未得到剛性應(yīng)用，與財(cái)政預(yù)算資金安排之間關(guān)系還不明確，財(cái)政投入的激勵(lì)作用發(fā)揮不足，并沒(méi)有完全形成只有提供適應(yīng)水平的醫(yī)療服務(wù)才能獲得相應(yīng)財(cái)政補(bǔ)助的機(jī)制[15]。

四、加強(qiáng)公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效考核的措施

從上述現(xiàn)狀分析可以看出，公立醫(yī)院的績(jī)效考核與預(yù)算管理二者之間缺少一個(gè)“契合點(diǎn)”。要推進(jìn)公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效考核，就需要找到這個(gè)契合點(diǎn)并不斷地進(jìn)行融合。以下將介紹某大型三甲綜合性醫(yī)院——G醫(yī)院以預(yù)算項(xiàng)目為載體，以預(yù)算主管部門(mén)為責(zé)任主體，落實(shí)預(yù)算績(jī)效考核三級(jí)責(zé)任的系統(tǒng)方案，可為預(yù)算管理與內(nèi)部績(jī)效考核的融合提供實(shí)踐參照。

（一）建立項(xiàng)目庫(kù)

G醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理已有16年，但與大多數(shù)公立醫(yī)院類(lèi)似，自籌資金項(xiàng)目的預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)及考核環(huán)節(jié)有所缺失。要推進(jìn)預(yù)算考核，就需要建立以項(xiàng)目庫(kù)管理為基礎(chǔ)，以績(jī)效管理為支撐的項(xiàng)目支出預(yù)算管理模式，明確要求“先立項(xiàng)，后預(yù)算”，讓預(yù)算績(jī)效考核落實(shí)到具體項(xiàng)目并有據(jù)可依[16]。鄭紅霞等[17]也指出項(xiàng)目庫(kù)能夠根據(jù)整體戰(zhàn)略規(guī)劃區(qū)分項(xiàng)目的輕重緩急，擇優(yōu)儲(chǔ)備項(xiàng)目、篩選、上報(bào)，確保所有申報(bào)的項(xiàng)目經(jīng)過(guò)論證，提高申報(bào)質(zhì)量，為預(yù)算編制打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

G醫(yī)院借鑒財(cái)政部門(mén)的項(xiàng)目庫(kù)管理經(jīng)驗(yàn)實(shí)施項(xiàng)目庫(kù)管理辦法，在考慮醫(yī)院運(yùn)行模式、組織架構(gòu)及管理特點(diǎn)等因素的基礎(chǔ)上，從預(yù)算績(jī)效考核基本元——預(yù)算項(xiàng)目出發(fā)，建立了項(xiàng)目庫(kù)管理制度：將項(xiàng)目分為運(yùn)轉(zhuǎn)性支出（醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)相關(guān)）和事業(yè)發(fā)展支出（醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展相關(guān)），分類(lèi)實(shí)行管理并全面納入績(jī)效考核;細(xì)化申報(bào)及測(cè)算環(huán)節(jié)，要求將每項(xiàng)預(yù)算落實(shí)到具體支出用途和明確預(yù)算績(jī)效目標(biāo);從規(guī)范項(xiàng)目立項(xiàng)論證的角度，首先解決預(yù)算項(xiàng)目“該不該做”的問(wèn)題，其次是在嚴(yán)格審核的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌考慮醫(yī)院當(dāng)年實(shí)際財(cái)力狀況，對(duì)項(xiàng)目按輕重緩急排序，解決“誰(shuí)先做”的問(wèn)題;項(xiàng)目入庫(kù)的同時(shí)由主管部門(mén)確認(rèn)項(xiàng)目績(jī)效考核指標(biāo)和責(zé)任人，讓預(yù)算編制、調(diào)整和考核有據(jù)可依，不斷優(yōu)化預(yù)算項(xiàng)目績(jī)效目標(biāo)與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的相關(guān)性。

（二）明確績(jī)效目標(biāo)

盡管預(yù)算績(jī)效是否適合采用評(píng)價(jià)考核的方式在預(yù)算發(fā)展歷史上存在過(guò)分歧，但隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，預(yù)算績(jī)效可以量化評(píng)價(jià)已成為深入人心的理念[18]，科學(xué)、合理及可操性強(qiáng)的績(jī)效指標(biāo)體系成為開(kāi)展預(yù)算績(jī)效考核的基礎(chǔ)。經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，G醫(yī)院預(yù)算績(jī)效考核目標(biāo)從最初建立預(yù)算文化時(shí)強(qiáng)調(diào)“無(wú)預(yù)算不支出”的“預(yù)算支出覆蓋率”，到單一地著重考核資金使用進(jìn)度的“預(yù)算執(zhí)行率”，不斷持續(xù)改進(jìn)并探尋最適宜的量化績(jī)效指標(biāo)。G醫(yī)院遵循績(jī)效指標(biāo)的SMART原則：即具體（Specific）、可衡量（Measurable）、可實(shí)現(xiàn)（Attainable）、相關(guān)（Relevant）、時(shí)限性（Time-bound），分別從產(chǎn)出和效益角度，建立了包括數(shù)量、質(zhì)量、時(shí)效、成本、社會(huì)效益、可持續(xù)影響等多維度量化績(jī)效指標(biāo)體系庫(kù)，要求預(yù)算主管部門(mén)在申報(bào)預(yù)算項(xiàng)目時(shí)，認(rèn)真選擇、設(shè)置考評(píng)績(jī)效目標(biāo)，并對(duì)績(jī)效目標(biāo)的完整性、相關(guān)性、合理性、可行性負(fù)責(zé)。G醫(yī)院在審核項(xiàng)目庫(kù)的同時(shí)，同步評(píng)審和綜合衡量項(xiàng)目績(jī)效目標(biāo)與預(yù)算支出，并作為預(yù)算項(xiàng)目考核依據(jù)，增強(qiáng)了績(jī)效目標(biāo)指標(biāo)編制的科學(xué)性和應(yīng)用于考核的可行性，如表1所示。

（三）落實(shí)三級(jí)責(zé)任制

葛曉丹[19]認(rèn)為公立醫(yī)院要妥善運(yùn)用預(yù)算的考評(píng)結(jié)果，落實(shí)績(jī)效獎(jiǎng)懲機(jī)制，才能調(diào)動(dòng)起醫(yī)院全員主動(dòng)參與預(yù)算管理的積極性。李媛媛等[20]指出績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用是預(yù)算績(jī)效管理落到實(shí)處，取得實(shí)效的關(guān)鍵。但是目前預(yù)算績(jī)效管理的結(jié)果應(yīng)用薄弱，考核結(jié)果難以作為第二年預(yù)算安排的依據(jù)[21]。因此，G醫(yī)院有了項(xiàng)目庫(kù)作為績(jī)效考核的細(xì)胞單元，還需要與現(xiàn)有的績(jī)效管理制度融合在一起，才能徹底解決“績(jī)效考核”與“預(yù)算管理”兩張皮現(xiàn)象。為此，G醫(yī)院出臺(tái)了預(yù)算考核辦法及實(shí)施細(xì)則（具體流程如圖1所示），將考核層級(jí)分為預(yù)算項(xiàng)目考核和預(yù)算主管部門(mén)考核兩個(gè)級(jí)次，其中預(yù)算項(xiàng)目考核如表2所示。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和預(yù)算主管部門(mén)負(fù)責(zé)人均須簽署預(yù)算執(zhí)行相關(guān)承諾書(shū)。預(yù)算項(xiàng)目負(fù)責(zé)人作為預(yù)算管理的直接責(zé)任人，對(duì)項(xiàng)目考核結(jié)果直接負(fù)責(zé);各預(yù)算主管部門(mén)負(fù)責(zé)人對(duì)本部門(mén)預(yù)算考核結(jié)果負(fù)責(zé);各部門(mén)中層在職責(zé)范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

五、思考及體會(huì)

預(yù)算績(jī)效管理植根于相應(yīng)的預(yù)算管理模式之上，既要與其相適應(yīng)，又要隨著預(yù)算管理模式的發(fā)展而調(diào)整、完善。與新建一套預(yù)算績(jī)效考核系統(tǒng)相比，G醫(yī)院探索將預(yù)算績(jī)效管理中的考核環(huán)節(jié)與既有的內(nèi)部“績(jī)效考核”相融合，不失為實(shí)施預(yù)算績(jī)效考核的有效路徑，在這一實(shí)踐過(guò)程中，有如下思考及體會(huì)：

（一）統(tǒng)一評(píng)價(jià)還是分類(lèi)評(píng)價(jià)

醫(yī)院的預(yù)算項(xiàng)目種類(lèi)繁多，如G醫(yī)院每年預(yù)算項(xiàng)目超過(guò)650項(xiàng)，支出類(lèi)型差異大，例如科研經(jīng)費(fèi)與設(shè)備購(gòu)置項(xiàng)目性質(zhì)截然不同，難以構(gòu)建一種全覆蓋、統(tǒng)一的評(píng)價(jià)體系，因此可以考慮進(jìn)行分類(lèi)評(píng)價(jià)。如表1所示，G醫(yī)院對(duì)每個(gè)預(yù)算項(xiàng)目的績(jī)效考核指標(biāo)并非“面面俱到”，而是抓住項(xiàng)目執(zhí)行重點(diǎn)，有的放矢地選擇適宜指標(biāo)。在分類(lèi)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，還需要區(qū)分一般項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)和重點(diǎn)項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)，這樣既可以有效降低績(jī)效考評(píng)的成本，也有利于集中精力聚焦重點(diǎn)項(xiàng)目的績(jī)效追蹤與管理。例如報(bào)廢更新醫(yī)療設(shè)備，關(guān)注的績(jī)效指標(biāo)是新設(shè)備是否能按預(yù)計(jì)時(shí)間到位投入使用，而引入新增醫(yī)療設(shè)備，就需要重點(diǎn)關(guān)注是否有效縮短了病人等候時(shí)間、檢查人次是否達(dá)到預(yù)期，投資回報(bào)率等績(jī)效指標(biāo)。再比如，G醫(yī)院認(rèn)為醫(yī)院清潔、運(yùn)送、保安等外包服務(wù)相關(guān)的預(yù)算項(xiàng)目，其立項(xiàng)論證和績(jī)效管理均是薄弱環(huán)節(jié)，因此將外包項(xiàng)目統(tǒng)一進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)價(jià)考核，建立了包含外包服務(wù)病人滿(mǎn)意度、處罰落實(shí)率、崗位員工每月更換率、使用科室評(píng)價(jià)滿(mǎn)意度、最低工資收入保證率等多維績(jī)效考核指標(biāo)，有效地進(jìn)行外包服務(wù)項(xiàng)目的績(jī)效追蹤。

（二）重視產(chǎn)出還是重視結(jié)果

有學(xué)者認(rèn)為績(jī)效考評(píng)與預(yù)算管理二者互為前提，互相促進(jìn)[22]。的確，將預(yù)算與評(píng)價(jià)考核制度掛鉤，是為了促進(jìn)預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。但既然涉及到落實(shí)到部門(mén)或個(gè)人考核，預(yù)算績(jī)效管理的實(shí)務(wù)問(wèn)題便往往來(lái)源于這種“掛鉤”。由于預(yù)算過(guò)程并非單一、線性，而是復(fù)雜、多變，最終結(jié)果受多種條件制約，單純的預(yù)算績(jī)效指標(biāo)并不能充分表達(dá)醫(yī)院各業(yè)務(wù)管理單位及員工的業(yè)績(jī)。因此，被考核對(duì)象的受托責(zé)任需要基于產(chǎn)出而不是結(jié)果，因?yàn)榻Y(jié)果不能為管理者直接控制，也更難界定和量化，而產(chǎn)出在相當(dāng)程度上可以由項(xiàng)目管理者控制[23]。G醫(yī)院在績(jī)效考核時(shí)適度加強(qiáng)產(chǎn)出指標(biāo)的權(quán)重，“產(chǎn)出指標(biāo)”權(quán)重為70%，“效益指標(biāo)”權(quán)重為30%（如表1所示），鼓勵(lì)預(yù)算項(xiàng)目管理者對(duì)可控的管理目標(biāo)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，讓執(zhí)行者清晰找準(zhǔn)發(fā)力點(diǎn)和方向，即聚焦產(chǎn)出指標(biāo)，保證了評(píng)價(jià)指標(biāo)的接受程度，同時(shí)妥善解決考核結(jié)果的可行性問(wèn)題，將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果真正落實(shí)到考核。

（三）如何融合共性指標(biāo)與個(gè)性指標(biāo)

2011年，財(cái)政部《關(guān)于預(yù)算績(jī)效管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《預(yù)算績(jī)效管理工作規(guī)劃（2012—2015年）》，要求各個(gè)行業(yè)要加快研究制定適應(yīng)于本行業(yè)發(fā)展的預(yù)算績(jī)效管理指南、預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系等多項(xiàng)實(shí)施細(xì)則，這是在政府層面，鼓勵(lì)各個(gè)行業(yè)在參考共性框架指標(biāo)基礎(chǔ)上制定個(gè)性化評(píng)價(jià)指標(biāo)。不同的醫(yī)院利益相關(guān)者（比如病人、醫(yī)院管理者、政府等），對(duì)醫(yī)院績(jī)效有不同的理解。病人期望醫(yī)院能夠提供價(jià)廉質(zhì)優(yōu)量多的醫(yī)療服務(wù)，政府期望醫(yī)院能夠保證國(guó)有資產(chǎn)的保值增值，盡可能多地為人們提供醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)院管理者期望醫(yī)院能夠有效率地運(yùn)作，并保持可持續(xù)發(fā)展。G醫(yī)院在制定項(xiàng)目績(jī)效考核指標(biāo)時(shí)，既參考政府相關(guān)部門(mén)的指導(dǎo)性文件，如《預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)共性指標(biāo)體系框架》等，靈活選取最能體現(xiàn)績(jī)效評(píng)價(jià)對(duì)象特征的共性指標(biāo)，如實(shí)際完成率、完成及時(shí)率、質(zhì)量達(dá)標(biāo)率、成本節(jié)約率等，也根據(jù)醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)及具體項(xiàng)目特點(diǎn)，另行設(shè)計(jì)具體的個(gè)性績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，并予以適當(dāng)簡(jiǎn)化，例如設(shè)備購(gòu)置的“檢查預(yù)約等候時(shí)間縮短率”等，同時(shí)根據(jù)實(shí)際工作的進(jìn)展持續(xù)改進(jìn)，不斷形成完善的預(yù)算項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，盡可能地滿(mǎn)足醫(yī)院多方利益相關(guān)者對(duì)醫(yī)院績(jī)效改進(jìn)的需求。

綜上，本文案例是對(duì)傳統(tǒng)預(yù)算管理模式的完善，重點(diǎn)在于突出并強(qiáng)調(diào)預(yù)算的績(jī)效問(wèn)題，其局限性在于僅從公立醫(yī)院內(nèi)部視角考慮將預(yù)算項(xiàng)目績(jī)效考核和預(yù)算管理的融合。而如何將政府部門(mén)對(duì)公立醫(yī)院的整體績(jī)效考核與部門(mén)預(yù)算管理融合，仍需要持續(xù)調(diào)整、完善相關(guān)政策，進(jìn)行制度創(chuàng)新和管理創(chuàng)新，進(jìn)而為政府合理配置各項(xiàng)資源，提升醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力及促進(jìn)公立醫(yī)院改革提供支持?！?/p>

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