疫病隔離3000年

侯波

1918年12月，美國(guó)西雅圖，一名電車售票員拒絕不戴口罩的乘客上車。西班牙流感流行期間，華盛頓西雅圖采取的預(yù)防措施包括要求乘客必須在公共交通工具上佩戴口罩。

早在3000年前，隔離就是先民們防止疾病擴(kuò)散的手段。 隨著人們?nèi)找媪私饬思膊〉膫鞑ネ緩?，隔離的人群越來越精準(zhǔn)，如今，檢疫隔離已經(jīng)成為對(duì)抗傳染病的標(biāo)準(zhǔn)做法。 除了少數(shù)例外，通過隔離潛在的病原體攜帶者，大多能夠延遲或控制疫情的發(fā)展。今天，面對(duì)疫情一般人都會(huì)自愿隔離。但縱觀歷史，隔離作為強(qiáng)制措施才是常態(tài)。

“隔離那些異教徒”

最初，在對(duì)抗麻風(fēng)病時(shí)，隔離作為一種手段偶爾被使用，《圣經(jīng)·利未記》可能是已知最早提到疫病隔離的典籍，這部猶太人的律法書中提到若干種皮膚病，例如麻瘋病，必須接受檢查，并實(shí)行隔離：有麻風(fēng)的災(zāi)病生在瘡中。祭司若察看，其上沒有白毛，也沒洼于皮，乃是發(fā)暗，就要關(guān)鎖7天。

麻風(fēng)病是由麻風(fēng)分枝桿菌引起的，猶太人拉比當(dāng)然對(duì)這種細(xì)菌一無所知，但他們確實(shí)知道隔離的價(jià)值。這些相關(guān)章節(jié)可能成書于公元前2000多年前，如此算來，疫病隔離已經(jīng)有3000多年的歷史了。但是在早期的記載中，隔離作為防止疫病傳播的手段是非常簡(jiǎn)單粗暴的。直到1850年代，作為一項(xiàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的檢疫隔離才算是成形，而且僅僅限于工業(yè)革命后科學(xué)技術(shù)進(jìn)步神速的歐洲和美國(guó)等地區(qū)。

猶太人相信他們的上帝會(huì)治愈麻風(fēng)病人并保護(hù)未受感染者。因此嚴(yán)格說來，他們的隔離并不屬于疾病的預(yù)防方法。將近1000年后，疫病隔離才算出現(xiàn)。公元541年，一場(chǎng)后來被稱為查士丁尼大瘟疫的疫病席卷了地中海沿岸和阿拉伯地區(qū)，染病的人表現(xiàn)為突然發(fā)燒、淋巴結(jié)腫大、精神錯(cuò)亂、嘔血和死亡，這是鼠疫的典型癥狀。據(jù)當(dāng)時(shí)的一些作家記載，在巴勒斯坦的一些城市和村莊，所有的人都死去了，無一幸存，“所有的居民都像美麗的葡萄一樣被無情地榨干、碾碎 ”。到了542年，鼠疫降臨拜占庭帝國(guó)的首都君士坦丁堡。拜占庭歷史學(xué)家普羅柯比說該疫病“每天造成多達(dá)1萬人死亡?！?《牛津拜占庭史》估計(jì)此次瘟疫使君士坦丁堡喪失了 1/3人口。

當(dāng)時(shí)拜占庭的皇帝查士丁尼一世也染上了鼠疫，但他幸免于難，并且之后對(duì)鼠疫產(chǎn)生免疫力。在意識(shí)到疫情的嚴(yán)重性之后，他迅速采取措施處理首都那些堆積的尸體，并預(yù)留財(cái)政資金來支付挖墓者的費(fèi)用，同時(shí)雇傭船只把尸體運(yùn)到海上傾倒。此外，查士丁尼一世認(rèn)為，猶太人、撒瑪利亞人、不信基督教的異教徒、基督教的異端教派（如阿里烏派、孟他努派）和男同性戀者，應(yīng)該為疫病的流行負(fù)責(zé)，于是他頒布了一系列的法律，在君士坦丁堡周圍為這些人建立了（非常疏松的）隔離區(qū)。

查士丁尼認(rèn)為，是那些與君士坦丁堡的基督徒不同的人帶來了這場(chǎng)瘟疫，依此制定歧視性法律，限制少數(shù)族群的活動(dòng)，制造了一種隔離，但是對(duì)傳播鼠疫來說，這些少數(shù)族裔并不比正統(tǒng)基督徒更危險(xiǎn)。從根本上來說，查士丁尼的隔離制度是沒有成效的，但失敗的隔離措施依然是隔離措施。到了14世紀(jì)黑死病流行期間，隔離作為一種防疫的措施開始成形了。

黑死病隔離40天

黑死病最初出現(xiàn)在遠(yuǎn)東，1346年到達(dá)歐洲的時(shí)候，幾乎所有人都認(rèn)為是一個(gè)謠言。但是在隨后的5-10年中，鼠疫在西方世界暴發(fā)了。意大利作家喬瓦尼·薄伽丘目睹了當(dāng)時(shí)的情形，他在《十日談》中寫道：“鼻血是死亡的前兆;男人和女人先是在大腿內(nèi)側(cè)和腋下生出無名的腫塊，有的像蘋果和雞蛋一樣大……腫塊從這兩處地方蔓延到全身;然后出現(xiàn)黑色斑點(diǎn)，尤其是手臂和大腿上，密密麻麻;幾乎所有出現(xiàn)癥狀的人3日內(nèi)必死，僥幸活著的人聚集到安全的房子里，把自己關(guān)起來，小心翼翼地茍活?！爆F(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為，1347至1351年黑死病肆虐期間，歐洲各地的死亡率從八分之一到三分之二不等。等到疫情消退之時(shí)，僅歐洲就有2000萬人死亡，這場(chǎng)瘟疫停止了從公元前5000年開始的人口增長(zhǎng)， 150多年后歐洲人口才恢復(fù)黑死病之前的水平。

多年來，醫(yī)學(xué)史學(xué)家一直爭(zhēng)論黑死病到底是什么疾病，現(xiàn)在主流觀點(diǎn)認(rèn)為是鼠疫。而跳騷是鼠疫的最重要載體，因此隔離對(duì)于抑制疾病流行是有效的。14世紀(jì)末，意大利的城邦國(guó)家絕望之下采取了各種措施。在不知道是什么原因致病的情況下，衛(wèi)生部門只得相信一個(gè)理論：空氣本身已被污染。那么，阻止這種流行病的唯一方法就是凈化空氣， 因此派專人“檢查葡萄酒、魚、肉和水的供應(yīng)情況，清理污水，管理埋葬行業(yè)，并命令燒毀死者的衣服。”米蘭公爵貝爾納博（1354-1385 ）以殘暴和行為怪異而著名，他采取了更為極端的措施，下令“將所有患鼠疫的人帶出城市，進(jìn)入荒野在那里等待死亡或者熬過去” 。

黑死病時(shí)期出現(xiàn)了兩種至關(guān)重要的“公共衛(wèi)生控制形式……市政檢疫和受害者隔離” 。1374年，熱那亞和威尼斯都開始查明入境船只的始發(fā)港口，所有來自疫區(qū)的船都不得入港。3年后的1377年，在威尼斯的貿(mào)易殖民地拉古薩（今克羅地亞的杜布羅夫尼克）建立了第一個(gè)海上檢疫區(qū)，要求所有進(jìn)入拉古薩的船只在港外停泊30天，港口當(dāng)局檢查船員和貨物以確定是否存在潛在的健康威脅。拉古薩的檢疫法包括四個(gè)原則：（1）來自黑死病疫區(qū)的人只有在隔離1個(gè)月后才允許進(jìn)入拉古薩;（2）不允許拉古薩本地人進(jìn)入隔離區(qū)，如果違犯就在隔離區(qū)居住30天;（3）除當(dāng)局指定照顧隔離區(qū)的人之外，不允許其他人將食物帶給隔離區(qū)的人，違犯者就在隔離區(qū)居住1個(gè)月;（4）凡不遵守規(guī)定者，將被處以罰款，并隔離1個(gè)月。

不久，意大利的城邦國(guó)家將隔離時(shí)間延長(zhǎng)到40天（Quarantine），這個(gè)源于拉丁語的詞后來就成了英語里的檢疫一詞。之所以定為40天，有些現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為是因?yàn)楣畔ＥD醫(yī)生希波克拉底，他認(rèn)為40天是區(qū)分急性病和慢性病的日期。有些學(xué)者認(rèn)為，40天的隔離期是基于基督教習(xí)俗而來的，比如大齋期是40天，諾亞大洪水持續(xù)了40天，耶穌在曠野中停留了40天。無論出于何種原因，隔離時(shí)間的增加是有益的。意大利的衛(wèi)生官員還制定了“反應(yīng)性防疫隔離：將受感染者及其家人（通常還包括與感染者親密接觸的人）限制在家中，以防止進(jìn)一步傳播 。當(dāng)局通常會(huì)指派人手來守護(hù)被隔離者的房屋，以確保他們不會(huì)逃脫。 在米蘭，“最初發(fā)現(xiàn)鼠疫的3所房屋，里面的所有人，無論死活，也不管是生病還是健康，都被圍困在屋內(nèi)自生自滅?！边@種極端行動(dòng)似乎起了作用，在意大利所有大型城市國(guó)家中，米蘭的黑死病疫情最輕。

2007年，考古學(xué)家在威尼斯瀉湖的小島上發(fā)現(xiàn)了1500多名鼠疫受害者的墓地。 據(jù)學(xué)者考證，在黑死病游蕩的威尼斯，感染鼠疫的人都會(huì)被立即送往這座名為拉扎雷托·維奇奧的小島，等待可怕的疾病和痛苦讓他們死亡或者幸存。拉扎雷托·維奇奧可能是世界上第一個(gè)傳染病院。

小鎮(zhèn)埃姆：自愿隔離

在接下來的300多年里，整個(gè)歐洲都嚴(yán)格遵守40天的隔離防疫期。在意大利北部，檢疫工作嚴(yán)格執(zhí)行，以避免疫病傳入其繁忙的商業(yè)港口。1652年，熱那亞市隔離了一批“與患者直接接觸的人”，隔離時(shí)間為40天。事實(shí)證明，為期40天的隔離期是防止鼠疫暴發(fā)的有效方法。根據(jù)目前的估計(jì)，鼠疫從感染到死亡差不多有37天的時(shí)間。因此，檢疫隔離的方法取得了成功，有效鑒別和保護(hù)了貿(mào)易船和補(bǔ)給船的健康。與這些強(qiáng)制隔離不同，英國(guó)的一個(gè)小鎮(zhèn)在黑死病面前選擇了自愿隔離。就像歐洲其他地區(qū)一樣，黑死病折磨了英國(guó)數(shù)百年。尤其是幾個(gè)主要的大城市特別脆弱。惡劣的衛(wèi)生條件和人滿為患的住居環(huán)境助長(zhǎng)了疫情的暴發(fā)。黑死病的最后一次大規(guī)模暴發(fā)是1665年，這場(chǎng)瘟疫奪去了倫敦7.5萬至10萬人的生命。從1665年夏季開始死亡率不斷攀升，在9月達(dá)到最高峰“7165名倫敦人在一星期內(nèi)死亡”。

倫敦以北161英里的小鎮(zhèn)埃姆，在1666年也開始有人死于疫病。在埃姆流行的瘟疫的某些癥狀與傳統(tǒng)黑死病的描述不符，比如說感染者“鼻孔里有股讓人惡心的甜膩的氣味”，此類癥狀的出現(xiàn)可能是因?yàn)閮?nèi)部器官壞死，不符合鼠疫的典型特征。無論埃姆流行的是什么疾病，在當(dāng)?shù)啬翈熗つ亩卮傧?，全?zhèn)決定從1666年5月下旬開始實(shí)行自我隔離。所有居民都不得離開小鎮(zhèn)半英里。按照約定，附近的城鎮(zhèn)和領(lǐng)主會(huì)在小鎮(zhèn)邊界的幾個(gè)預(yù)先安排的地點(diǎn)留下食物和其他物資。埃姆鎮(zhèn)的隔離措施，讓疾病沒能傳播到教區(qū)之外。14個(gè)月后，埃姆鎮(zhèn)埋葬了最后一位死者。教區(qū)的登記記錄顯示，該鎮(zhèn)內(nèi)有260人死于此次疫病。對(duì)埃姆鎮(zhèn)疫情的一項(xiàng)綜合研究認(rèn)為該鎮(zhèn)的總?cè)丝谠?88至800人之間，這意味著該疫情造成了33%至38%的死亡率。

紐約封城的主意不錯(cuò)

隨著黑死病逐漸退出歷史舞臺(tái)，其他疾病，例如肺結(jié)核、天花、霍亂和黃熱病，成了公共衛(wèi)生需要關(guān)注的主要問題。1793年8月，美國(guó)費(fèi)城暴發(fā)了黃熱病。疫情一直持續(xù)到11月，造成5000多人喪生，迫使大約40%（2萬人）的人口逃離該市。為應(yīng)對(duì)這一傳染病，費(fèi)城政府于1799年在特拉華河岸建立了檢疫站。占地10英畝的檢疫站位于蒂尼庫姆鎮(zhèn)，配有醫(yī)院、辦公室和住宅，在后來的一個(gè)多世紀(jì)里，檢查開往費(fèi)城港的所有船員、貨物和乘客。

1824年霍亂疫情首先出現(xiàn)在亞洲，隨后的8年內(nèi)傳播到了英國(guó)，并最終在加拿大開始擴(kuò)散。1832年6月15日，一艘來自紐約州首府奧爾巴尼的汽船抵達(dá)紐約市，帶來了霍亂在魁北克和蒙特利爾暴發(fā)的消息。一周之內(nèi)，紐約市長(zhǎng)沃爾特·鮑恩宣布戒嚴(yán)以保護(hù)紐約市。布朗的聲明獲得了紐約衛(wèi)生局的確認(rèn)，任何船只不得在靠近城市300碼的地方停留，任何車輛不得接近城市1.5英里的地方。

紐約封城的主意不錯(cuò)，但從一開始就注定要失敗。許多英國(guó)移民抵達(dá)加拿大，但美國(guó)才是他們的最終目的地，這些人迅速越過美加邊境。隨著新英格蘭的各個(gè)城鎮(zhèn)先后建立隔離區(qū)，這些移民只有涌向紐約，盡管有武裝民兵努力制止，但還是有很多移民從運(yùn)河船上跳下來，通過了船閘。6月26日，星期一，紐約市發(fā)現(xiàn)了第一例霍亂病例，到周末又出現(xiàn)了幾例。一旦隔離區(qū)出現(xiàn)細(xì)小的裂縫，它就像水壩一樣倒塌了。到疫情結(jié)束時(shí)，有3500多人死亡，這一數(shù)字不能完全代表霍亂的全部影響。7萬人逃離紐約，紐約市的人口減少了35%。這些人將霍亂帶入美國(guó)內(nèi)陸地區(qū)，霍亂隨著紐約難民一直向南蔓延到新奧爾良和新墨西哥州。值得一提的是在19世紀(jì)和20世紀(jì)初的美國(guó)，其隔離政策與長(zhǎng)期的仇外心理糾纏在一起。

病菌是有潛伏期的

自古以來，隔離都是阻止疫病流行的主要方法，但是只有理解了疾病的原因和傳播方式，理解了潛伏期的概念之后，檢疫和隔離才成為一種技術(shù)手段。

檢疫隔離背后的科學(xué)關(guān)鍵在于細(xì)菌理論。細(xì)菌理論是在19世紀(jì)中葉提出的，法國(guó)微生物學(xué)家路易斯·巴斯德著名的鵝頸燒瓶實(shí)驗(yàn)證明了空氣中存在大量的微生物，他于1861年發(fā)表了自己的發(fā)現(xiàn)。1876年，德國(guó)醫(yī)生羅伯特·科赫完成了炭疽桿菌的研究，他證明了炭疽桿菌是導(dǎo)致炭疽病這種人和牛羊都會(huì)患上的傳染病的病原微生物。6年后的1882年，科赫成功地發(fā)現(xiàn)了“人類第一病原微生物”——結(jié)核桿菌，在19世紀(jì)，肺結(jié)核被稱為“白色瘟疫”根本沒有治療方法。科赫的發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在看來是具有里程碑意義的，但是直到20世紀(jì)初，細(xì)菌學(xué)理論才成為科學(xué)和醫(yī)學(xué)的準(zhǔn)則?？坪胀瑫r(shí)代人的大多數(shù)醫(yī)生都認(rèn)為，疾病是由污濁的空氣、無紀(jì)律的生活方式等除了微小生物體以外的任何其他原因引起的。

細(xì)菌潛伏期的概念是細(xì)菌學(xué)理論的重要分支，對(duì)檢疫隔離具有至關(guān)重要的影響。任何攜帶致病病原體的人都被視為已經(jīng)感染，但是并非所有攜帶者都可能有癥狀。而且疾病的癥狀并不總是由病原體本身引起的。有的癥狀是因?yàn)槿梭w免疫系統(tǒng)試圖抵抗感染而產(chǎn)生的。發(fā)燒就是人體的免疫反應(yīng)，是人體免疫系統(tǒng)通過內(nèi)部溫度調(diào)節(jié)來控制有害微生物擴(kuò)散的一種嘗試。病原菌需要一段時(shí)間才能在宿主體內(nèi)生長(zhǎng)和繁殖，病原體進(jìn)入人體與首次引起癥狀之間的時(shí)間就是潛伏期。獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）也被稱為艾滋病，就是一種潛伏期很長(zhǎng)的傳染病。艾滋病的中位潛伏期估計(jì)約為10年，在這10年中的任何時(shí)候，艾滋病毒呈陽性的個(gè)體都能夠?qū)⒓膊魅窘o他人。

在科赫和巴斯德等人的努力下，檢疫隔離最終找到了科學(xué)依據(jù)。但是實(shí)行起來并不是那么順利。甚至隔離的偏見也屢見不鮮，美國(guó)2019年宣布廢除了已經(jīng)執(zhí)行22年、禁止HIV病毒攜帶者和艾滋病患者進(jìn)入美國(guó)的法令。

現(xiàn)代隔離需要透明和溝通

1918-1919年的大流感在一戰(zhàn)的硝煙戰(zhàn)火中降臨，事實(shí)證明，歐洲和美國(guó)辛辛苦苦建立的多邊健康監(jiān)測(cè)系統(tǒng)沒什么作用。世界衛(wèi)生組織的前身——位于巴黎的國(guó)際公共衛(wèi)生局，在疫情暴發(fā)期間毫無建樹。

在流感暴發(fā)的前期，軍隊(duì)的醫(yī)務(wù)人員隔離了不少有癥狀的士兵，但流感的傳染性極強(qiáng)，迅速傳播開來。面對(duì)突然而來的大流感，西方國(guó)家實(shí)施了一系列控制疫情的策略，包括關(guān)閉學(xué)校、暫停教堂和劇院活動(dòng)以及取消公共聚會(huì)。在巴黎，一場(chǎng)本來應(yīng)該有1萬名年輕人參加的體育盛會(huì)被推遲。耶魯大學(xué)取消了所有校園公開集會(huì)。意大利的一些教堂暫停了懺悔和葬禮服務(wù)。醫(yī)師鼓勵(lì)民眾注意呼吸衛(wèi)生等。但是，這些措施實(shí)施得太遲了，而且各國(guó)不協(xié)調(diào)，更可怕的是病毒隨著部隊(duì)的調(diào)動(dòng)傳播四方。結(jié)果至少有5000萬人死于這場(chǎng)后來被稱為西班牙大流感的流感疫病。

21世紀(jì)初，起源于中國(guó)廣東的SARS，引發(fā)了全球?qū)残l(wèi)生的重視，傳統(tǒng)的干預(yù)措施得以復(fù)活，檢疫隔離史開啟了新的篇章。SARS通過空氣傳播，傳播速度快，死亡率高，缺乏有效的抗病毒藥物和疫苗。然而，與流感相比，SARS的傳染性較低，潛伏期較長(zhǎng)，為各國(guó)的衛(wèi)生部門采取有效的遏制措施提供了時(shí)間。在加拿大，公共衛(wèi)生當(dāng)局要求可能已感染SARS的人自愿隔離。在中國(guó)則執(zhí)行更加嚴(yán)格的隔離措施，這種隔離措施除了具有治療疾病的醫(yī)學(xué)屬性外，還具有了強(qiáng)制執(zhí)行的法律屬性。

從黑死病時(shí)期到21世紀(jì)，隔離一直是減少患者與健康人群接觸的一種必不可少的方法。在沒有藥物干預(yù)的情況下，此措施有助于遏制感染，延緩疾病的傳播?？梢哉f，檢疫和隔離是控制傳染病暴發(fā)、緩解公眾焦慮的有效方法，但是這些策略歷來引起爭(zhēng)議，不管是在何種政治體制下施行，都伴隨著懷疑和不信任的暗流，甚至帶來騷亂。而受到隔離的通常是下層階級(jí)，邊緣化少數(shù)群體也經(jīng)常面臨歧視。這幾乎是隔離制度所固有的。在鼠疫和霍亂暴發(fā)期間，由于擔(dān)心受到歧視，害怕被強(qiáng)制隔離，最弱勢(shì)的社會(huì)群體和少數(shù)族裔往往會(huì)逃離疫災(zāi)地區(qū)，結(jié)果會(huì)讓疾病傳播得越來越遠(yuǎn)。

在網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，恐懼和驚慌傳播得越來越遠(yuǎn)，越來越快。全球化的現(xiàn)實(shí)則助長(zhǎng)了傳染病的迅速蔓延，雖然檢疫和隔離仍然是公共衛(wèi)生工作的核心，但是需要警惕，以免引起偏見。這就需要政府和衛(wèi)生部門必須通過定期的、透明的和全面的溝通來獲得公眾的信任，以平衡隔離措施的風(fēng)險(xiǎn)和收益，這是歷史留給我們的寶貴經(jīng)驗(yàn)。