直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的內(nèi)鏡下診斷與治療

瑪麗熱·依瑪木，古麗巴哈爾·司馬義，張志強(qiáng)，姚萍

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化科，新疆 烏魯木齊 830054）

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasm，NENs），也稱類癌瘤，因其可產(chǎn)生小分子多肽或肽類激素，屬低度惡性的NENs[1]。NENs的發(fā)病率逐年上升，在SEER-18數(shù)據(jù)庫（2000年－2012年）中，最高發(fā)病率為肺1.49/100 000人，胃腸胰部位3.56/100 000人（包括小腸1.05/100 000人，直腸1.04/100 000人，胰腺0.48/100 000人）[2]。因直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（rectal neuroendocrine neoplasm，R-NENs）具有侵襲性，美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee Cancer，AJCC）癌癥分期指南方針將所有的NENs列為惡性腫瘤[3]。R-NENs因起病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，使其診斷有一定的難度，容易誤診和漏診，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)高度重視[4]。部分患者表現(xiàn)下腹部不適（包括腹脹腹痛）、肛周不適（包括肛門脫出物和肛門墜脹感）、排便習(xí)慣改變（包括便秘及腹瀉）和便血等癥狀，但多數(shù)一般在結(jié)腸鏡體檢時發(fā)現(xiàn)。隨著結(jié)腸鏡、超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）檢查及相關(guān)病理免疫組織化學(xué)技術(shù)臨床上的普及及成熟運用，使得R-NENs的檢出率、確診率逐年增高；同時內(nèi)鏡下治療技術(shù)逐漸成為診療R-NENs的主要趨勢。本文回顧性分析和總結(jié)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理結(jié)果證實為R-NENs的76例病例資料。通過對76例患者的臨床資料進(jìn)行探討分析，提高對該類疾病的了解，進(jìn)而提高對為R-NENs的診治水平?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月－2019年9月就診于本院且病理診斷為R-NENs的76例患者的病例資料，包括年齡、性別、臨床癥狀、腫瘤直徑、腫瘤距肛門距離、超聲下診斷、回聲及病變來源、病理分級、免疫標(biāo)志物、內(nèi)鏡下治療方法和隨訪記錄等。其中，女31例（40.79%），男45例（59.21%），年齡29～78歲，平均48歲；35例為常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)，無明確不適癥狀，17例訴腹脹、腹痛不適癥狀，16例訴大便習(xí)慣改變（包括腹瀉和便秘），2例訴肛周不適（包括肛門脫出、肛門墜脹感），6例因便血而就診。62例病變直徑＜1.00 cm，11例病變直徑1.00～2.00 cm，3例直徑＞2.00 cm。其中，病變浸潤深度達(dá)黏膜肌層及黏膜下層者最為多見，分別為21和43例，余4及6例分別浸潤黏膜層和黏膜固有肌層，2例浸潤漿膜層。32例位于低位直腸段，較中位直腸段及高位直腸段多見，占總數(shù)42.11%，25例位于中位直腸，19例位于高位直腸。76例患者中，29例行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD），22例行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR），20例行經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫物剝離術(shù)（submucosal tunneling endoscopic resection，STER），余5例患者因不同原因未通過上述3種手術(shù)方式進(jìn)行治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受本院常規(guī)腸鏡檢查并行活檢或手術(shù)切除者；②病理結(jié)果已明確診斷為R-NENs。排除標(biāo)準(zhǔn)：未經(jīng)內(nèi)鏡活檢或者治療的R-NENs。所有患者均術(shù)前完善相關(guān)檢查，并已排除相關(guān)手術(shù)禁忌，并已簽署由本院倫理委員會審定通過的電子結(jié)腸鏡檢查及治療知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 R-NENs常規(guī)內(nèi)鏡下及直腸指檢下診斷通過常規(guī)腸鏡檢查可觀察直腸黏膜下隆起的外觀形態(tài)特征及表面色澤，同時低位病變也可用直腸指檢法做出初步判斷。然而，常規(guī)內(nèi)鏡及直腸指檢往往不能判斷病變的性質(zhì)和來源，此時需進(jìn)一步行EUS。R-NENs常規(guī)內(nèi)鏡下表現(xiàn)見圖1。

1.2.2 EUSEUS頻率高、分辨率好，能清楚地區(qū)分管腔壁的層次及病變來源，有助于了解及判斷黏膜下病變的浸潤深度、性質(zhì)、大小及周圍情況。R-NENs在EUS下的表現(xiàn)見圖2。

1.2.3 病理診斷根據(jù)世界衛(wèi)生組織（word health organization，WHO）2010年神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行分級，若Ki-67指數(shù)與核分裂象數(shù)所屬分級不一致，可聯(lián)合使用多項免疫組化標(biāo)記物。R-NENs分級見表1。

1.2.4 腹部CT及MRI腹部CT及MRI可協(xié)助明確是否有臨近周圍組織或其他臟器轉(zhuǎn)移情況，有助于手術(shù)方案的制定設(shè)計，同時也是評估病情變化的重要手段。

圖1 R-NENs在常規(guī)內(nèi)鏡下表現(xiàn)Fig.1 The appearance of R-NENs under endoscopy

圖2 R-NENs超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)Fig.2 The appearance of R-NENs under endoscopy altrasonography

表1 R-NENs分級Table 1 Classification of R-NENs

1.2.5 R-NENs的內(nèi)鏡下治療①ESD步驟：明確病變范圍并用電刀沿著病灶外緣進(jìn)行標(biāo)記，使用亞甲藍(lán)注射液黏膜注射針黏膜下注射，沿著標(biāo)記電切，緩慢逐層切除瘤體，直至瘤體完全切除，創(chuàng)面用鈦夾夾閉處理；②EMR步驟：明確病變部位，并于病變根部鹽水注射后，見抬舉征，用圈套器給予逐步電凝及電切除，必要時創(chuàng)面用鈦夾夾閉；③STER步驟：使用高頻電凝電刀對病變進(jìn)行標(biāo)記，使用亞甲加藍(lán)注射液黏膜注射針黏膜下注射，使病灶抬舉，于病灶處側(cè)方約0.50 cm處做小切開，切開黏膜，經(jīng)切口處使用電刀分離黏膜下層形成隧道，逐漸分離至瘤體部位，然后分離瘤體與周圍組織，再完整切除。在分離及切除瘤體過程中適當(dāng)電凝止血，同時清理隧道，術(shù)畢使用金屬鈦夾完整封閉隧道并夾閉切口。

1.3 術(shù)后處理

切除的腫瘤用10%福爾馬林溶液保存并送病理檢測和免疫組化染色，進(jìn)一步明確病理學(xué)診斷及評估腫瘤病理分型。術(shù)后禁食水，密切觀察患者有無出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、感染、遲發(fā)性出血、便血、穿孔等術(shù)后并發(fā)癥，予以抗感染、止血、抑酸和補(bǔ)液等支持治療，繼續(xù)鞏固治療2～7 d后可出院。

1.4 隨訪

所有患者需術(shù)后3、6和12個月隨訪就診，評估術(shù)后有無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等情況。

1.5 觀察指標(biāo)

收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、主訴、發(fā)病部位、病變大小、浸潤深度、超聲下診斷、超聲下回聲及超聲下組織來源、病理分型、免疫組標(biāo)記物陽性率、術(shù)前術(shù)后CT結(jié)果和術(shù)后腸鏡隨訪結(jié)果等。手術(shù)相關(guān)資料包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況（包括感染、復(fù)發(fā)和遲發(fā)出血）、術(shù)后住院天數(shù)和是否完整切除等。其中手術(shù)時間定義為患者入手術(shù)室至出手術(shù)室所需時間，均從電子住院病歷手術(shù)記錄單中獲得。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；各組間比較用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，對不同分組資料進(jìn)行比較；P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前EUS特點及其診斷與術(shù)后病理診斷結(jié)果比較

76例R-NENs患者中，有36例患者術(shù)前行EUS檢查，其中低回聲27例，中等回聲3例，高回聲3例，混合回聲3例；3例來源于黏膜層，13例來源于黏膜下層，4例來源于黏膜固有肌層，15例來源于黏膜肌層，1例來源于漿膜層。病變大多呈均勻低回聲，邊界清晰，管壁五層結(jié)構(gòu)完整，病變主要來源于黏膜下層及黏膜肌層。其中EUS診斷R-NENs 27例，診斷為間質(zhì)瘤2例，診斷為脂肪瘤6例，診斷為平滑肌瘤1例，最終以病理結(jié)果為準(zhǔn)，診斷符合率為75.00%。病理診斷中行免疫組化69例，其中G1級62例，占89.86%（62/69），G2級7例，占10.14%（7/69），G3級0例。形態(tài)學(xué)符合G1級（未行免疫組學(xué)檢查）7例。69例免疫組化檢驗結(jié)果：突觸素（synaptophysin，Syn）陽性率為86.96%（60/69），嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A，CgA）陽性率為33.33%（23/69），CD56陽性率為65.22%（45/69），CAM5.2+ 陽性率為 34.78%（24/69），神經(jīng)元特異性烯醇酶（neuronspecificenolase，NSE）陽性率為44.93%（31/69），AE1/AE3陽性率為20.29%（14/69），CK陽性率為69.57%（48/69）。

2.2 內(nèi)鏡下治療R-NENs

病變平均大小分別為：ESD組（0.66±0.26）cm，EMR組（0.69±0.37）cm，STER組（0.65±0.28）cm；距離肛門平均距離分別為：ESD組（4.17±0.30）cm，EMR組（4.90±0.46）cm，STER組（4.60±0.43）cm；差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。浸潤深度主要集中在黏膜下層及黏膜肌層。3種手術(shù)方式術(shù)中出血量、完整切除率和手術(shù)時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），而術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表 2。

表2 不同手術(shù)方式治療R-NENs的比較Table 2 Comparison of different surgical methods for R-NENs

2.3 其他方法結(jié)合治療

2例行ESD術(shù)的患者術(shù)后分別出現(xiàn)便血及感染，術(shù)后予以抗感染及止血治療后好轉(zhuǎn)。2例行STER術(shù)的患者出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血，予以止血治療后好轉(zhuǎn)。2例行電凝電切術(shù)，1例因瘤體體積過大，操作風(fēng)險大，取活檢，活檢病理提示G2級，但腹部CT發(fā)現(xiàn)腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移，故轉(zhuǎn)入外科行外科局部切除，并術(shù)后行放化療治療；1例患者活檢病理提示G1級，但腹部CT提示周圍淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故轉(zhuǎn)外科行MILES術(shù)。另1例患者活檢結(jié)果提示G1級，CT提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但患者不愿意行外科根治手術(shù)治療，故后期于腫瘤內(nèi)科行化放療治療。

2.4 術(shù)后隨訪結(jié)果

76例行患者中，術(shù)后隨訪19例。其中，9例術(shù)后1個月～6年的腹部CT檢查未見明顯復(fù)發(fā)殘留病灶或者轉(zhuǎn)移病灶；18例復(fù)查腸鏡及EUS未提示復(fù)發(fā)病或殘留病灶，腸鏡下均可看到白色瘢痕術(shù)后改變；1例行STER術(shù)的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，4例行EMR手術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

R-NENs是一類罕見的直腸潛在低惡性病變，發(fā)病率低，可發(fā)病于全身所有部位，其發(fā)病率及好發(fā)部位因種族差異而不同。在亞洲，R-NENs是胃腸胰NENs（gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors，GEP-NENs）中最為常見類型，約占GEP-NENs的50%[6]。在美國SEER數(shù)據(jù)庫登記（SEER-17）中，61%是GEP-NENs，其中最常見的部位是直腸（17.7%）、小腸（17.3%）和結(jié)腸（10.1%）[7]。本研究中R-NENs多見于中老年人，好發(fā)于男性、中低位直腸段，因大多無明顯臨床癥狀，導(dǎo)致患者不重視。尤其出現(xiàn)肛周不適及便血者，被患者誤認(rèn)為混合痔或痔瘡，常耽誤病情。近年來，由于消化內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理診斷等檢查技術(shù)的進(jìn)步，R-NENs檢出率日益增加。臨床上以無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者居多，大便習(xí)慣改變及腹脹腹痛者次之。但是肛周不適及便血者也占有一定比例，故出現(xiàn)類似癥狀時，有必要先行腸鏡檢查，避免不必要的有創(chuàng)外科手術(shù)。

至今直腸指檢、電子結(jié)腸鏡檢是篩查R-NENs最簡單的方法，也是首要方法。常規(guī)內(nèi)鏡下R-NENs一般表現(xiàn)為表面光滑、色黃、微黃或黃白的黏膜下隆起病變。本研究發(fā)現(xiàn)，R-NENs多發(fā)生在中低位直腸段，因腫瘤大多位于黏膜下層及深肌層，需進(jìn)一步通過EUS評估病變體積大小、邊界及回聲方式、病變起源層次、浸潤深度和有無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有研究[8]表明，EUS是一種先進(jìn)的內(nèi)鏡技術(shù)，目前被用于NENs的診斷以及術(shù)前評估。EUS不僅能夠提供最佳的手術(shù)方案思路，還可以避免因手術(shù)方式選擇不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥，進(jìn)而最大程度地提高治療效果。但需要與脂肪瘤、間質(zhì)瘤、平滑肌瘤和直腸息肉等黏膜下隆起病變相鑒別。多項研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，直腸黏膜下光滑隆起病變以R-NENs最為常見，但間質(zhì)瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、囊腫和息肉均占有一定比例，臨床上需注意鑒別。間質(zhì)瘤、平滑肌瘤在EUS下多表現(xiàn)為起源于固有肌層的低回聲病變。脂肪瘤在EUS下多表現(xiàn)為起源于黏膜下層的高回聲病變。而囊腫在EUS中多表現(xiàn)為起源于黏膜下層的無回聲病變[11]。R-NENs在EUS下多表現(xiàn)為累及黏膜下層及黏膜深層的低回聲病變。EUS操作過程中，若病變特征不典型，容易誤診。本研究中共有36例病例術(shù)前行EUS檢查，EUS下診斷的種類有R-NENs、間質(zhì)瘤、脂肪瘤和平滑肌瘤等，其中27例診斷為R-NENs，病變呈低回聲，邊界清晰，管壁五層結(jié)構(gòu)完整，2例診斷為間質(zhì)瘤，6例診斷為脂肪瘤，1例診斷為平滑肌瘤。EUS診斷與病理診斷符合率達(dá)75.00%。雖然EUS能夠較好地判斷內(nèi)鏡下切除腫瘤的可行性及安全性，避免不必要的外科手術(shù)，但也存在一定的誤診率，病理學(xué)檢查仍然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

本次研究最終以病理結(jié)果為準(zhǔn)，69例同時行病理學(xué)檢查及免疫組化的病例中，51例腫瘤Ki-67增殖指數(shù)均≤2.00%，10例腫瘤Ki-67增殖指數(shù)均＞2.00%，8例腫瘤未檢測到Ki-67增殖指數(shù)，Syn陽性率86.96%，CgA陽性率33.33%。相比CgA，Syn對R-NENs有更高的敏感度；CD56陽性率為65.22%，NSE陽性率為44.93%，CAM5.2+陽性率為34.78%，AE1/AE3陽性率為20.29%，CK陽性率為69.57%，病理結(jié)果可以協(xié)助診斷R-NENs，符合相關(guān)文獻(xiàn)[12-15]報告。因此，在日常臨床診斷中，聯(lián)合使用多種免疫組化標(biāo)志物有助于提高診斷率及檢出率。此外董潔等[16]研究提示，CgA陽性的NENs發(fā)生淋巴結(jié)、肝轉(zhuǎn)移的可能性大，所以G1級和G2級的病變不容忽視，需全面完善腹部CT及MRI檢查，評估全身是否有轉(zhuǎn)移灶。本研究中，因R-NENs具有潛在的惡性，G1級和G2級也有浸潤深度超過漿膜層、出現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的案例。此外，本研究還出現(xiàn)了病理分型跟影像學(xué)結(jié)果不符，考慮與取病變活檢深淺及腫瘤組織被破壞未檢測到相關(guān)免疫組化標(biāo)記物有關(guān)。因此，為提高診斷準(zhǔn)確率，病理活檢時或者腫瘤切除送病理時，應(yīng)避免破壞腫瘤組織，盡可能多處不同深淺取病理活檢，且要盡量避免手術(shù)標(biāo)本組織。

目前，R-NENs的治療主要為內(nèi)鏡下治療，包括ESD，EMR、STER及內(nèi)鏡黏膜下腫瘤挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE）。在過去，外科根治術(shù)是首選治療方法，隨著我國內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，R-NENs檢出率日益升高，內(nèi)鏡下治療逐步廣泛開展。本研究主要研究本院消化科開展的3種內(nèi)鏡下手術(shù)。然而無論是哪一種方式的手術(shù)，術(shù)中靈活使用高頻電刀及時止血是防治出血的關(guān)鍵。有研究[17-21]表明，內(nèi)鏡和組織學(xué)證實ESD比EMR具有更高的完全切除率，但ESD并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生率比EMR高[22]。因為ESD操作難度較高，尤其是結(jié)直腸ESD，從解剖學(xué)特征來講，腸腔操作空間較小，且剝離過程中已剝離的病灶邊緣隨著腸腔不停蠕動容易內(nèi)翻，導(dǎo)致手術(shù)視野不清，從而加大操作難度。用STER技術(shù)切除直腸固有肌層來源的黏膜下腫瘤（submusocal tumor，SMT）是一種安全可行、有效的治療方法[23]。采用STER技術(shù)有以下優(yōu)點：①可保持管腔黏膜的完整性，減少因全層切除造成的穿孔；②能一定程度上縮短手術(shù)時間；③可以清晰地觀察黏膜下層結(jié)構(gòu)，手術(shù)視野清晰，便于觀察黏膜下血管，減少術(shù)中出血。由于ESD和STER對臨床醫(yī)師的操作水平要求較高，為避免產(chǎn)生差異，本研究中的內(nèi)鏡操作均由高年資醫(yī)師完成。以上手術(shù)方式，不管使用哪一種，都需要保護(hù)腫瘤周圍的正常直腸黏膜組織，避免銳器分離，當(dāng)切割直腸黏膜肌層時，需盡量靠近腫瘤一側(cè)切除，否則會損傷黏膜。相比EMR術(shù)，ESD和STER均可一次性完整剝離，同時能夠提供完整的病理資料。當(dāng)然，具體選擇哪一種手術(shù)方案，取決于病變大小、位置、浸潤深度以及相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果（如腹部CT）等諸多因素，術(shù)前需充分考慮，以免因手術(shù)方式或者治療方式不當(dāng)，耽誤病情。本次研究有5例患者因不同原因沒有使用這3種內(nèi)鏡手術(shù)方式進(jìn)行治療。其中，2例行電凝電切術(shù)，電凝電切術(shù)操作簡單，手術(shù)成功；另1例因瘤體體積過大，操作風(fēng)險大，取活檢，活檢病理提示G2級，但術(shù)前腹部CT發(fā)現(xiàn)腫瘤已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，浸潤深度超過漿膜層，故最終行外科根治手術(shù)并術(shù)后行放化療治療；1例患者活檢病理提示G1級及病變部位處于低位直腸，但腹部CT提示周圍淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移，浸潤深度超過漿膜層，最終轉(zhuǎn)外科行MILES術(shù)；另1例患者活檢結(jié)果提示G1，CT提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，浸潤深度超過漿膜層，但因患者個人意愿未行外科根治手術(shù)治療，后期于腫瘤內(nèi)科行化放療治療。目前，由于R-NENs治療方式的選擇尚存在爭議，此次研究只供參考，未來需進(jìn)一步大樣本進(jìn)行臨床研究，以評估療效。

R-NENs臨床特征存在隱匿性，卻有惡變傾向。作為亞太人種相對高發(fā)的R-NENs，其診斷與治療應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的重視，避免誤診、漏診，進(jìn)而改善患者預(yù)后。作為回顧性研究，結(jié)合臨床實際情況，部分患者不可避免地缺乏規(guī)律的術(shù)后門診或住院隨訪。在今后的研究中，臨床醫(yī)師將建立起長期規(guī)范的隨訪制度，對未及時復(fù)診患者進(jìn)行電話隨診，從而能夠更加全面的對患者生存率及預(yù)后進(jìn)行評估。