非外科手術(shù)治療棗核引起的食管穿孔

王小艾，秦光明，李娜，景順萍，劉靜，丁小龍，張新華，龐祖明，魏義勝

（咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，陜西 咸陽(yáng) 712000）

食管穿孔是臨床上較為少見但可引起嚴(yán)重后果的疾病，如不能早期診斷及治療，病死率為10%～46%[1]。臨床上較為常見的原因有異物、腫瘤、外傷及醫(yī)源性操作造成的穿孔及自發(fā)性食管穿孔。以往食管穿孔行外科手術(shù)是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道食管穿孔可以經(jīng)由內(nèi)鏡下治療，比如金屬夾、金屬支架等[2-3]。本科2017年4月-2019年3月共收治由棗核引起的食管穿孔6例，3例穿孔部位位于食管頸段，1例位于胸段，2例位于腹段。全部采用非外科手術(shù)治療，其中3例采用內(nèi)科保守治療，2例行支架置入治療，1例行鈦夾治療，均獲得了較好的臨床治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共6例。其中，男3例，女3例，年齡51～82歲，平均（69.0±10.8）歲。全部患者都有明確的誤咽異物史，均在胃鏡檢查前行胸部CT或者是上消化道造影檢查明確異物診斷，頸段3例，胸段1例，腹段2例。其中2例在胃鏡檢查前已經(jīng)考慮為穿孔，其余4例在胃鏡下取異物術(shù)中發(fā)現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為疼痛、進(jìn)食困難或進(jìn)食后疼痛加劇，胃鏡檢查術(shù)后有2例皮下氣腫。24 h內(nèi)明確診斷者6例。

1.2 方法

圖 1 胃鏡下所示Fig.1 Endoscopic removal of foreign body

食管穿孔治療見圖1。根據(jù)穿孔部位及缺口大小，對(duì)于頸段穿孔的3例患者因?yàn)闆]有發(fā)現(xiàn)明顯的縱隔感染，予以留置胃管，術(shù)后給予禁食、廣譜抗生素、營(yíng)養(yǎng)、支持和對(duì)癥等治療。

1例患者為術(shù)中取出棗核后立即就發(fā)現(xiàn)了穿孔，因瘺口直徑不大、創(chuàng)面新鮮、無明顯水腫，在術(shù)中給予鈦夾閉合缺口部位，術(shù)后予以禁食、抗炎、營(yíng)養(yǎng)、支持和對(duì)癥等治療。

2例患者為術(shù)后食管腹段穿孔，而且穿孔的部位偏下，術(shù)后復(fù)查胸部CT提示縱隔有少量滲液，給予行內(nèi)鏡下覆膜支架置入。為了防止術(shù)后支架移位，在支架釋放完成后，用一枚鈦夾夾住支架回收線并進(jìn)行纏繞，使線與支架呈直線后夾在正常的上段食管黏膜下，釋放鈦夾后，支架被懸掛于食管上。術(shù)后囑患者禁食1 d，予以抑酸、抗菌素、營(yíng)養(yǎng)、支持和對(duì)癥等治療。

2 結(jié)果

本組6例患者恢復(fù)均良好，未有明顯的并發(fā)癥發(fā)生，住院時(shí)間7～14 d，復(fù)查胸部CT及上消化道造影均正常。見圖2。

圖2 影像學(xué)檢查所示Fig.2 Imaging examination of upper digestive tract and chest

3 討論

食管穿孔雖然在臨床上少見，但卻是消化道最嚴(yán)重的急癥之一。臨床上早期識(shí)別非常重要，多篇報(bào)道[4-6]指出，如果診斷可以在24 h內(nèi)得到明確并得到積極的治療，死亡率將明顯下降。食管穿孔后，食管、胃腸道的消化液及微生物可以經(jīng)由穿孔部位進(jìn)入縱隔或是胸膜，從而引起相應(yīng)部位的感染，甚至是敗血癥，引起多器官功能障礙，以致危及患者的生命[7]。處理原則主要是有兩方面，一是盡快重建食管腔的完整性，二是處理管腔外的污染物[8]。

在食管異物中棗核是比較常見的。由于臨床表現(xiàn)比較明顯，大部分醫(yī)院一般是在內(nèi)鏡下取出，取出時(shí)可以實(shí)時(shí)觀察食管黏膜損傷程度及有無穿孔，如術(shù)中不能確定，一般可以行泛影葡胺造影及胸部CT檢查，絕大多數(shù)可以在早期明確診斷。既往文獻(xiàn)[9]報(bào)道，棗核引起的穿孔絕大多數(shù)行外科手術(shù)治療，一般采用食管修補(bǔ)術(shù)。食管頸段是食管腔最狹窄部分，相較其他部位，棗核更容易在該處嵌頓。食管頸段由于位置表淺，引流較容易，沒有解剖空腔，穿孔后易于包裹局限。因此，近年來頸段食管的穿孔治療多采用局部引流、禁食和營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療[10]。

而腹段食管穿孔則對(duì)患者的危害比較大，早期閉合瘺口、加強(qiáng)對(duì)胸膜腔引流，是整個(gè)治療的關(guān)鍵。本科應(yīng)用金屬支架閉合并重建了消化道的完整性。從治療效果上來看，結(jié)局較好。因?yàn)槭橇夹源┛讻]有狹窄，金屬支架治療最常見的術(shù)后并發(fā)癥為支架移位。目前，臨床上較為常用的固定方法為索引繩體外固定。有研究[11-13]表明，金屬支架的移位率為24%～37%。筆者在金屬支架置入后，利用鈦夾進(jìn)行食管腔內(nèi)固定，使支架相當(dāng)于懸掛在食管壁上，從而避免了支架移位。本科2例行覆膜支架置入術(shù)，支架沒有移位，這種方法并沒有增加額外的器械，可以在以后的工作中進(jìn)一步使用并進(jìn)行總結(jié)。

在內(nèi)鏡下進(jìn)行鈦夾夾閉穿孔部位，目前文獻(xiàn)報(bào)道部位穿孔多小于1.5 cm，但也有報(bào)道表明穿孔部位直徑達(dá)到4.5 cm，這些病例均成功應(yīng)用鈦夾閉合[4]，但只針對(duì)傷口周圍組織沒有明顯炎癥與水腫的病例該方法才較為實(shí)用。因?yàn)橐坏┌l(fā)現(xiàn)異物應(yīng)該在24 h內(nèi)進(jìn)行處理，越早越好，在內(nèi)鏡下如果發(fā)現(xiàn)穿孔，則可直接進(jìn)行治療。

棗核引起的食管穿孔在內(nèi)鏡下處理后，所有患者都應(yīng)住院進(jìn)行密切觀察。根據(jù)指南，當(dāng)患者穿孔的時(shí)間較長(zhǎng)、胸腔或縱隔有新的積液或者是滲出、患者出現(xiàn)了并發(fā)癥等情況時(shí)，提示可能需轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療[14]。

綜上所述，不是所有的食管穿孔均需外科手術(shù)治療，在早診斷的基礎(chǔ)上，對(duì)于病情較為平穩(wěn)的患者，也可以考慮進(jìn)行非外科手術(shù)的保守治療。非外科手術(shù)治療創(chuàng)傷小，花費(fèi)少，預(yù)后相對(duì)也較好。