改良失禁皮膚護理方案在神經(jīng)外科失禁患者失禁性皮炎防護中的應(yīng)用

王玲玲，麻春英，張秀敏

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 a.護理部；b.神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊 830001）

失禁主要是指患者失去對排尿和排便等功能的控制， 其在臨床危重癥患者中具有較高的發(fā)生率[1-2]。急性腦卒中、腦出血、腦疝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等神經(jīng)系統(tǒng)患者病情危重，大小便失禁是常見并發(fā)癥之一[3]。 失禁患者皮膚反復(fù)或長期暴露于尿液/糞便中是發(fā)生失禁性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）的直接原因，發(fā)生率可達26.32%，大小便失禁導(dǎo)致中度失禁性皮炎占19.2%， 重度占26.9%[4-5]。在受影響區(qū)域出現(xiàn)不同程度的皮膚損傷，或伴有繼發(fā)感染[6-7]，易合并壓瘡，使壓瘡發(fā)生風(fēng)險增加4 倍以上，從而增加醫(yī)治的難度,且造成額外的護理和經(jīng)濟負擔(dān)[8-10]。因此預(yù)防失禁患者發(fā)生失禁性皮炎也是預(yù)防院內(nèi)壓瘡的重要舉措。 目前，國內(nèi)外均按照管理失禁、清潔聯(lián)合保護的結(jié)構(gòu)化皮膚護理方案開展失禁性皮炎的預(yù)防及管理工作[11-13]，總結(jié)現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，針對危險因素多且復(fù)雜的危重患者，在防止浸漬、 維持失禁患者皮膚完整性方面的臨床效果不盡一致[14-16]，在神經(jīng)系統(tǒng)患者的顯著效果方面尚無法得出結(jié)論。 經(jīng)筆者所在科室的長期臨床驗證，失禁性皮炎常規(guī)護理方案呈現(xiàn)在我科不適用、?？菩郧芳训那闆r。為了降低神經(jīng)外科重癥失禁患者失禁性皮炎的發(fā)生率，提高防護質(zhì)量，我科制定改良失禁皮膚護理方案，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象

我院神經(jīng)外科2016 年 6 月—2018 年5 月住院失禁患者， 其中 2016 年 6 月—2017 年 5 月為改良前的住院失禁患者（常規(guī)組），2017 年 6 月—2018 年5 月為改良后的住院失禁患者（改良組）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在大便失禁、尿失禁或雙失禁的住院患者；（2）住院時間≥24 h。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入科臀部已發(fā)生壓瘡、皮膚損傷的患者；（2）肛門或尿道括約肌功能喪失者；（3）年齡在 4 歲以下患兒。

2016 年 6 月—2017 年 5 月，改良結(jié)構(gòu)化失禁皮膚護理方案實施前，我科共有住院患者1 475 例，其中失禁患者 68 例 （常規(guī)組）， 占 4.6%；2017 年 6 月—2018 年5 月，即改良結(jié)構(gòu)化失禁皮膚護理方案實施后，我科共有住院患者1 512 例，其中失禁患者71例（改良組），占4.7%。失禁皮膚護理方案實施前，2 組患者在性別、年齡、自理能力、意識、營養(yǎng)、大便性狀、大小便控制能力、風(fēng)險因素、失禁類型、失禁頻次等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組失禁患者一般情況比較見表1。

表1 2 組失禁患者一般情況比較（例，%）

續(xù)表1

2 方法

研究報道， 采用前瞻性的措施預(yù)防能夠有效減少失禁性皮炎的發(fā)生[17]，對于失禁性皮炎的預(yù)防關(guān)鍵在于降低對肛周皮膚的刺激[18]。 另有研究報道[4]，可單獨使用的皮膚保護劑與需聯(lián)合使用的皮膚保護劑相比，在成本、用量等方面更為耐用且作用持久?；诖?，我科通過前期文獻查閱、現(xiàn)場調(diào)研，并科室患者實際情況，本著預(yù)防為主的理念，以減少失禁患者肛周皮膚刺激（減少流程步驟、減少皮膚保護劑涂擦次數(shù)）為出發(fā)點，制定改良失禁皮膚護理方案。

2.1 前期調(diào)研 由科室護士長擔(dān)任組長，傷口造口?？谱o士、責(zé)任組長為組員，組成科室傷口／失禁護理小組，并擔(dān)任調(diào)查員。采取現(xiàn)場查看的方式進行前期調(diào)研。 調(diào)查前， 由我院傷口造口專業(yè)委員會成員（包括2 名國際造口師，2 名國家級傷口造口專科護士）對科室調(diào)查員進行培訓(xùn)，統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)。 培訓(xùn)方式有教學(xué)圖片、PPT、 視頻及現(xiàn)場查看結(jié)合的方式。培訓(xùn)內(nèi)容：失禁性皮炎、壓瘡與真菌性皮疹的識別與判斷。 培訓(xùn)后考核：培訓(xùn)結(jié)束后，由我院傷口造口專業(yè)委員會成員統(tǒng)一采用圖片考核調(diào)查員， 考核其對失禁性皮炎的分期、 失禁性皮炎和壓瘡的區(qū)別等知識的掌握情況。 現(xiàn)場具體調(diào)查時，2 人1 組，查看患者并確認調(diào)查結(jié)果后雙方簽字， 調(diào)查后調(diào)閱所有病歷了解病情與實地調(diào)查的相符性。 如果在失禁性皮炎的分期及是否存在壓瘡等問題上存在分歧時，及時請我院傷口造口專業(yè)委員會成員行護理會診確定并拍照。

2.2 失禁患者調(diào)查表 調(diào)查工具采用我院傷口造口專業(yè)委員會自行設(shè)計的表格， 請5 名專家進行內(nèi)容效度測評，CVI 為0.92，經(jīng)前期預(yù)調(diào)查，調(diào)查表的信度 Cronbach α 為 0.91。 調(diào)查表包括 4 部分：（1）患者一般情況，包括性別、年齡、診斷、住院天數(shù)、意識、自理能力、營養(yǎng)等；（2）失禁評估，包括小便失禁、大便失禁、尿便雙失禁3 種類型，以及失禁的頻次、大小便性狀、 大小便控制能力、 肛周及會陰部皮膚情況等；（3）失禁性皮炎的評估，包括失禁性皮炎風(fēng)險因素、嚴(yán)重程度、部位、面積的評估。風(fēng)險因素總共4～12 分，分?jǐn)?shù)越高表示發(fā)生失禁性皮炎危險性越高，總分4～6 分屬于低危險群，7～12 分屬高危險群。 嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度[19]：輕度為皮膚干燥、完整沒有水泡，但呈現(xiàn)皮膚潮紅或紅斑（粉紅色、紅色）；中度為皮膚紅腫、紅疹，受損皮膚出現(xiàn)亮紅色，皮膚局部出現(xiàn)破損、滲液或滲血，患者抱怨有疼痛感；重度為受刺激的部位出現(xiàn)部分皮層缺損如糜爛、破損，呈紅色，伴滲出或出血。 （4）失禁患者的護理措施，包括清洗溶液、皮膚保護材料、失禁護理用品的選擇。

2.3 改良法與常規(guī)法失禁皮膚護理方案

2.3.1 防治與護理要點 常規(guī)法與改良法的防治與護理要點相同：（1）移除皮膚刺激物并且讓皮膚遠離刺激性物質(zhì)；（2）使用器械或產(chǎn)品讓皮膚脫離潮濕環(huán)境；（3）預(yù)防繼發(fā)性皮膚感染；（4）控制或轉(zhuǎn)移引起皮膚潮濕的原因。

2.3.2 風(fēng)險因素評估 常規(guī)法、 改良法的第1 步均為風(fēng)險因素評估。 患者入院均進行全身皮膚評估、Braden 評估； 對大便失禁且平均頻次≥3 次/d 的患者， 均使用會陰部評估量表評估發(fā)生失禁性皮炎的風(fēng)險。 有失禁性皮炎發(fā)生風(fēng)險的患者每班評估并交接。 由責(zé)任護士評估肛周及骶尾部皮膚與大便失禁情況，1 次/2 h。

2.3.3 皮膚護理步驟 在2016 年6 月—2017 年5月、2017 年 6 月—2018 年 5 月分別應(yīng)用常規(guī)法、改良法2 種方法， 患者臥床時盡量避免用尿布或紙尿褲包裹臀部，若避免不了，定時更換一次性尿墊或成人紙尿褲，1 次/3～4 h。

2.3.3.1 常規(guī)法 為“3 步曲”，5～6 次/d。 （1）清洗：在失禁性皮炎的預(yù)防上，使用弱酸性、免沖洗的皮膚清洗液。（2）滋潤：滋潤產(chǎn)品通常含有水、潤膚劑和保濕劑；保濕劑常用甘油等。（3）保護：皮膚保護劑的作用是在皮膚上形成一層密閉或半透性的保護層，以此減少尿液或糞便對于皮膚的刺激； 很多的皮膚保護劑是基于一些密閉型的材質(zhì)，如氧化鋅、二甲基硅油、凡士林。

2.3.3.2 改良法

2.3.3.2.1 皮膚護理產(chǎn)品的改良及依據(jù) 文獻報道，鞣酸軟膏能有效預(yù)防及延緩臥床大便失禁患者失禁性皮炎的發(fā)生[20]。 嬰兒濕紙巾除清潔作用外，還有保濕的作用，對患者皮膚刺激小，便于失禁性皮炎的愈合和好轉(zhuǎn)。故將結(jié)構(gòu)化失禁皮膚護理方案中推薦使用弱酸性、免沖洗的皮膚清洗液，滋潤產(chǎn)品及皮膚保護劑3 種產(chǎn)品[7-9]，改良為失禁皮膚護理方案只使用嬰兒濕巾及鞣酸軟膏（不含酒精皮膚保護劑）2 種產(chǎn)品。

2.3.3.2.2 步驟改良 改為“2 步曲”，5～6 次/d，同時根據(jù)患者皮膚情況適當(dāng)調(diào)整頻次。 （1）清潔保濕：采用一次性嬰兒濕巾（市面上出售的類型均可）一步完成清洗及滋潤步驟。 （2）潤膚保護：清洗后 2～3 min 內(nèi)使用保護劑，采用醫(yī)院自制的鞣酸軟膏（不含酒精皮膚保護劑，其余品牌的鞣酸軟膏亦可），一步做到潤膚、保護雙管齊下，有效減少各類危險因素對皮膚的刺激。

2.4 調(diào)查質(zhì)量控制與統(tǒng)計學(xué)方法 評價臨床效果時，現(xiàn)場查看的方式均與前期調(diào)研時保持一致，保證調(diào)查員、評價標(biāo)準(zhǔn)等的一致性。 采用SPSS 17.0 建立數(shù)據(jù)庫，進行統(tǒng)計描述、兩獨立樣本t 檢驗、方差分析、χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn) α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 改良前后失禁患者的失禁性皮炎發(fā)生率比較2016 年 6 月—2017 年 5 月， 我科共有 68 例失禁患者，其中發(fā)生失禁性皮炎24 例；2017 年6 月—2018年5 月科室共有71 例失禁患者，其中發(fā)生失禁性皮炎8 例。2 個時間段失禁性皮炎發(fā)生率分別為1.63%（24/1 475）、0.53%（8/1 512）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.494，P=0.004）。 表明改良失禁皮膚護理方案實施后，科室失禁性皮炎發(fā)生率有效降低。

3.2 2 組失禁患者的失禁性皮炎嚴(yán)重程度比較 失禁皮膚護理方案實施后，常規(guī)組失禁性皮炎程度為：輕度 9 例，中度 6 例，重度 9 例；改良組為：輕度 7 例，中度 1 例，重度 0 例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=6.429，P=0.037）；常規(guī)組失禁皮炎發(fā)生面積分布為：小范圍（＜20 cm2）6 例，中等范圍（20～50 cm2）14 例，大范圍（＞50 cm2）4 例；改良組為：小范圍 6 例，中范圍 2 例，大范圍0 例， 改良組比常規(guī)組的失禁性皮炎發(fā)生面積縮小（Z=6.671，P=0.032）。

4 討論

4.1 改良失禁皮膚護理方案能夠有效降低失禁患者的失禁性皮炎的發(fā)生率 隨著護理敏感指標(biāo)的不斷完善，壓瘡作為敏感指標(biāo)之一已經(jīng)發(fā)展非常成熟，而失禁性皮炎也隨著壓瘡預(yù)防與護理的日益完善逐漸引起注意與關(guān)注，但是失禁性皮炎不同于壓瘡，其預(yù)防與護理更加復(fù)雜， 雖有結(jié)構(gòu)化失禁皮膚護理方案作為臨床指導(dǎo)，但?？菩圆粡?，神經(jīng)外科患者尤其是神經(jīng)外科重癥患者低蛋白血癥的發(fā)生率高， 神經(jīng)系統(tǒng)受損導(dǎo)致的失禁發(fā)生率高， 對再加上重癥患者多存在不同程度的意識障礙， 患者的皮膚極易出現(xiàn)問題，尤其是失禁性皮炎的發(fā)生[21]。 加強早期預(yù)防與早期干預(yù)，是減少失禁性皮炎發(fā)生率的關(guān)鍵[22]，而預(yù)防的核心是減少對肛周皮膚的刺激[23]。

文獻報道， 在護理患者的過程中過度清潔導(dǎo)致皮脂膜屏障作用受損[24]，對于這類患者的皮膚護理，每增加一次操作無疑多增加一次刺激。同時，為減輕腦水腫的發(fā)生， 需對神經(jīng)外科重癥患者嚴(yán)格控制靜脈補液量，容易導(dǎo)致患者營養(yǎng)缺乏，皮脂中重要脂質(zhì)成分缺失，局部皮膚抵抗力下降，如不積極干預(yù)，容易出現(xiàn)失禁性皮炎[24]。 而改良失禁皮膚護理方案在原有結(jié)構(gòu)化失禁皮膚護理方案的基礎(chǔ)上進行了簡化，首先減少操作次數(shù)，由以前的“3 步曲”變?yōu)椤? 步曲”，采用嬰兒濕巾一步完成清洗及滋潤步驟，其次減少涂抹皮膚保護劑的次數(shù)，不僅減輕了護理負擔(dān)，更為重要的是減少了對患者皮膚的刺激，但是清洗、滋潤、保護的環(huán)節(jié)并未從根本上減少。本研究結(jié)果顯示， 改良方案實施前后失禁性皮炎的發(fā)生率有效降低，驗證了改良失禁皮膚護理方案的效果。

4.2 改良失禁皮膚護理方案能夠有效改善失禁患者的失禁性皮炎嚴(yán)重程度 失禁性皮炎在神經(jīng)外科的發(fā)生率較高，且成為神經(jīng)外科的護理難點，主要原因在于神經(jīng)外科重癥患者因意識障礙或偏癱， 極易導(dǎo)致大小便失禁，同時，患者缺乏自主改變體位的能力, 導(dǎo)致患者因排泄物附著皮膚而發(fā)生的化學(xué)性刺激、因使用尿片或尿失禁而發(fā)生的皮膚泡漲、因頻繁的沖洗或擦洗而發(fā)生的機械性刺激以及上述多種原因相互關(guān)聯(lián)和相互作用而引起的局部皮膚炎癥性表現(xiàn)更為凸顯[24]。 失禁性皮炎的發(fā)生不僅給患者帶來軀體的不適，還會增加繼發(fā)感染和壓瘡的風(fēng)險，影響患者預(yù)后，而且其治療較困難且費用較高[25]，本研究結(jié)果顯示，改良方案實施后，失禁性皮炎分級降低、失禁性皮炎發(fā)生面積縮?。≒＜0.05）。可見，改良失禁皮膚護理方案在神經(jīng)外科中的應(yīng)用， 尤其是在失禁性皮炎分級及失禁性皮炎發(fā)生面積方面的成效較為顯著，驗證了其改善失禁性皮炎嚴(yán)重程度的效果。

4.3 改良失禁皮膚護理方案能夠簡化皮膚護理流程，減少皮膚刺激 結(jié)構(gòu)化失禁皮膚護理方案中推薦使用弱酸性、免沖洗的皮膚清洗液，滋潤產(chǎn)品及皮膚保護劑3 種產(chǎn)品[18，26-27]，而改良失禁皮膚護理方案只使用嬰兒濕巾及鞣酸軟膏2 種產(chǎn)品，有文獻報道，鞣酸軟膏能有效預(yù)防及延緩臥床大便失禁患者失禁性皮炎的發(fā)生[20]。 鞣酸軟膏不僅價格低廉，而且能沉淀蛋白質(zhì)，具有收斂作用，能使皮膚變硬，從而保護黏膜、制止過分分泌及止血；能減少局部疼痛，減少受傷處的血漿滲出，并有防止細菌感染的作用，具有滋潤、保護與防感染的三重作用。 而且，鞣酸軟膏為可單獨使用的皮膚保護劑， 在對失禁患者的皮膚保護方面， 比聯(lián)合使用皮膚保護劑從根本源頭上減少了涂抹次數(shù)，這無疑減少了產(chǎn)品消耗和護理工作量。另一方面，隨著產(chǎn)品種類的減少，也從某種程度上減少了患者誤用藥、濫用藥的風(fēng)險。 可見，改良結(jié)構(gòu)化失禁皮膚護理方案簡化了原有護理方案及流程，有效縮短了直接護理工時， 使護理工作效率更高；同時，因減少了操作步驟與環(huán)節(jié)，減少了患者的刺激頻次，使療效更快。

4.4 本研究的局限性 本研究納入對象為所有失禁患者，因失禁類型、頻次等受患者病情、用藥等因素的影響，且因本研究的樣本量受限，對具體失禁情況的評價方法有待改進。未來應(yīng)細化研究人群、完善相關(guān)評價指標(biāo)，延長干預(yù)時間，開展多中心的隨機對照研究來獲得最佳證據(jù)以指導(dǎo)臨床實踐。