SBAR模式在護理優(yōu)良事件分享學習管理中的應用

陳夢云，謝漫，楊素敏，李玲

（揭陽市人民醫(yī)院，廣東 揭陽522000）

由于護士工作負荷大、 瑣碎復雜和病情觀察尚不準確及時等，護理差錯事件時有發(fā)生[1]。 目前主要采用護理不良事件管理， 通過差錯案例上報和學習來提高護士風險意識和促進患者安全管理[2]。 但因護士安全認知度低、 主動性不足和害怕不良事件上報帶來負面影響等，常有瞞報和漏報現象[3]，不利于尋找不良事件的發(fā)生根源。如何減少不良事件發(fā)生，提升患者安全管理，對護理管理者提出新挑戰(zhàn)[4]。 護理優(yōu)良事件作為安全管理的新生事物， 是指護士以患者為中心，運用專業(yè)知識和素質，精細工作，主動觀察、全面評估、及時判斷和積極處理病情，為診護提供信息，識別和預防醫(yī)護不良事件，杜絕重大醫(yī)療糾紛，協(xié)助疑難重癥診斷，促進患者安全的事件[5]。目前，臨床對兩者上報均加以重視，但只注重事件經過簡單匯報和原因分析， 尚未形成規(guī)范化事件分享學習模式，進而影響管理質量。 SBAR 模式，即現狀（situation）-背景（background）-評估（assessment）-建議（recommendation）模式，是以證據為基礎的結構化、標準化交流模式，能簡單高效傳遞病情變化要點，可提高護士病情溝通、觀察、處理能力和安全管理效率[6]。 本研究擬將該模式應用于護理優(yōu)良事件分享學習管理中, 以期降低不良事件發(fā)生率，提高優(yōu)良事件上報率，進而提升護理安全管理質量。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析和對比實施前后不同臨床資料的研究方法， 由于前期資料收集不全面的局限性，本研究以2016 年度作為干預時間臨界值，2016 年1—12 月住院患者65 355 例作為護理優(yōu)良事件分享學習實施前 （以下簡稱實施前） 臨床資料，將2017 年1 月—2018 年12 月住院患者145 747例作為護理優(yōu)良事件分享學習實施后（以下簡稱實施后）臨床資料，其中2017 年1—12 月住院患者70 444例、即2018 年1—12 月住院患者75 303 例。實施前后患者一般資料比較（見表1），差異無統(tǒng)計學意義（均 P>0.05），具有可比性。

表1 實施前后患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 實施前 實施前即2016 年1—12 月，采用傳統(tǒng)護理不良事件及護理優(yōu)良事件管理方法， 常規(guī)每月護理部組織各科室及時上報護理不良事件及優(yōu)良事件， 對護理不良事件應用根本原因分析法進行原因分析和實施持續(xù)質量整改； 對優(yōu)良事件簡單上報后進行會議通報表揚。

1.2.2 實施后 實施后即2017 年1 月—2018 年12月，對于護理不良事件處理方法與實施前相同，對于護理優(yōu)良事件管理在建立完善管理制度基礎上采用SBAR 模式應用于其學習分享管理中。

1.2.2.1 建立管理小組和制度流程 （1）建立基于SBAR 模式的護理優(yōu)良事件管理小組， 由護理部主任擔任小組負責人， 護理部人員和科護士長共9 人擔任管理小組的核心成員。 成員均有20~37 年臨床工作經驗和9~25 年護理管理經驗。 副主任護師8名，主管護師1 名；本科學歷5 名，大專2 名，中專2名。成員均經過系統(tǒng)培訓，熟練掌握SBAR 模式的知識和應用于護理優(yōu)良事件管理中的方法。 由小組共同負責制定項目方案，推動項目開展。 （2）召開前期會議，明確護理優(yōu)良事件相關制度，建立事件管理體系，規(guī)范護理優(yōu)良事件報告和管理流程（見圖1），制定相關文書用于事件上報、登記和管理，同時明確護理優(yōu)良事件的定義與分類。

1.2.2.2 建立SBAR 標準化模式和開展相關培訓 （1） 將SBAR 模式應用于護理優(yōu)良事件的案例匯報和共享學習中，其中案例討論、上報登記和共享學習均按照SBAR 格式對患者病情變化過程、 護士對病情的分析與處置過程進行記錄和交流（見表2）。 （2）由管理小組組織各科室護士長進行基于SBAR 模式的優(yōu)良事件分享學習管理的系統(tǒng)培訓， 內容包括護理優(yōu)良事件定義、制度及上報和管理流程，文書學習與使用，SBRA 模式學習與使用等。 再由各護士長組織科內護士進行統(tǒng)一學習。

圖1 護理優(yōu)良事件報告和管理流程

1.2.2.3 開展基于SBAR 模式應用的護理優(yōu)良事件的管理工作 （1）優(yōu)良案例討論：各科室護士長對優(yōu)良事件經過調查、審核后，對于有突出共享和學習價值的典型案例，及時組織護士進行討論和學習，科護長代表管理小組成員參加討論會， 必要時邀請醫(yī)生和康復治療師參加。 并由觀察者按照SBAR 模式進行匯報，其他人員進行討論，總結案例中有可借鑒性或可推廣性的專業(yè)內容，或從案例中尋找風險原因，及時彌補系統(tǒng)或流程中的漏洞。 （2）事件上報和登記：由觀察者按照 SBAR 模式填寫登記表（見表2），并上報護理部。（3）事件分析、分類與評價：設專人對優(yōu)良事件進行收集、分類和匯總，每季度根據案例選擇代表性、 觀察過程中護士主導性、 處理措施有效性、案例分享深刻性、臨床可借鑒性5 個評判維度對優(yōu)良事件進行分類篩選， 將優(yōu)良事件分為典型案例與非典型案例2 大類別。其中，典型案例是指評選得分90 分及以上，且具有代表性，能顯著突出護士對患者病情觀察、評估和判斷能力，體現良好臨床評判思維， 及時發(fā)現異常， 有效促進患者安全的典型案例，包括及時發(fā)現重大病情變化或新病情或并發(fā)癥、?？谱o理解決疑難問題等事件； 非典型案例是指除典型案例以外的優(yōu)良事件， 例如護士發(fā)現治療用藥劑量與藥物說明書不相符，及時告知醫(yī)生更改醫(yī)囑，保證用藥安全。 （4）典型案例的分享與學習：每季度選取典型案例5~6 個，按SBAR 模式進行書面匯報，刊登在院內《護理優(yōu)良事件簡報》，以供借鑒學習；并于每年1 月份和7 月份選取優(yōu)秀典型案例舉辦全院分享會。（5）表彰與推廣：對每年上報的典型案例，組織專家進行評選確定獲獎名單， 召開年度護理優(yōu)良事件表彰暨總結大會；進行護理典型案例專題報道；以年度優(yōu)秀案例作為素材編寫情景劇， 作為護士節(jié)晚會節(jié)目進行專題推廣， 并推薦進行優(yōu)秀護理案例參賽等，以促進交流與學習。

表2 臨床護理觀察典型案例上報登記表

1.3 觀察指標 （1）不良事件發(fā)生率：比較實施前后護理不良事件發(fā)生率，其中護理不良事件是指[7]在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到或不希望發(fā)生的事情，主要包括用藥錯誤、標本采集錯誤/缺陷、非計劃拔管、住院期間發(fā)生的跌倒/墜床、壓瘡等事件；（2）優(yōu)良事件上報率： 比較實施前后優(yōu)良事件上報率；（3）護理安全文化滿意度： 比較實施前后護理安全文化滿意度，實施前后均由非本項目1 名護士分別于2016 年和2018 年第四季度末， 采用按科室分層隨機抽樣法，選取41 個臨床科室住院患者作為調查對象，各科室隨機抽取10 例住院患者，分別發(fā)放本院自行設計的患者護理安全文化滿意度調查問卷410 份， 采用現場發(fā)放問卷形式進行調查，問卷共17 個條目，各條目均分為“滿意”與“不滿意”2 個選項，滿意率為滿意條目數占總條目數的百分比， 條目滿意率達到90%視為患者滿意，總體滿意度為滿意患者占所有患者的百分比。

1.4 統(tǒng)計分析方法 數據采用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用描述，組間比較采用獨立樣本檢驗，計數資料采用頻數和率描述，組間比較采用 χ2檢驗，以 P＜0．05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實施前后護理不良事件發(fā)生率和護理優(yōu)良事件上報率比較 實施后護理不良事件發(fā)生率明顯低于實施前， 實施后護理優(yōu)良事件上報率明顯高于實施前，均P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 實施前后護理不良事件和護理優(yōu)良事件發(fā)生率比較（例，%）

2.2 實施前后住院患者護理安全文化滿意度比較 實施前后患者護理安全文化滿意度比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.001），實施后患者護理安全文化滿意度明顯高于實施前，見表4。

表4 實施前后患者護理安全文化滿意度比較（例，%）

3 討論

3.1 基于SBAR 模式在護理優(yōu)良事件分享學習降低護理不良事件發(fā)生率 長期以來， 患者安全管理領域重點關注對患者造成傷害的不良事件， 注重差錯管理[8]。 然而，在差錯事故發(fā)生前也存在著一系列預警或經驗事件，通過及時發(fā)現和重視，可進一步避免不良事件發(fā)生。 而護理優(yōu)良事件的上報和共享，便具有一定的預警和借鑒作用。 通過優(yōu)良案例學習反思，剖析護理管理和病情觀察的薄弱環(huán)節(jié)或問題漏洞，不斷完善系統(tǒng)和流程，可及時規(guī)避接近錯誤事件的發(fā)生，進而減少差錯事故的發(fā)生，促進患者安全[9]。SBAR 模式是WHO 推薦的溝通模式，可提高護士病情溝通能力，提升患者交接質量，提高評判性思維能力，減少護理不良事件發(fā)生，提升護理管理與服務質量[5]。 本項目在上報不良事件同時，采用SBAR 模式，建立優(yōu)良事件典型案例匯報和學習模式，為護士病情觀察和匯報提供一種高效準確而簡單清晰的結構化方法。 一方面，將SBAR 模式作為標準化工作模式，應用于優(yōu)良事件的案例匯報，可培養(yǎng)對病情的溝通和思維能力；另一方面，采用SBAR 模式作為標準化學習模式，進行優(yōu)良案例分享與學習，突出匯報和學習重點，從中汲取可借鑒或可推廣的專業(yè)經驗，或完善工作系統(tǒng)和流程。 尤其是典型案例的分享學習，打破傳統(tǒng)知識和思維學習方式，從事件學習中增強了護士對病情全面、連續(xù)的評估能力，可及時預測或發(fā)現臨床可能出現的不良事件，從而前瞻性地攔截潛在不良事件的發(fā)生。 本研究結果顯示，實施后護理不良事件發(fā)生率明顯低于實施前，提示結合應用SBAR 模式，促使事件管理和學習更加科學化、規(guī)范化，可提升護士安全意識和專業(yè)能力，從而減少護理差錯事故的發(fā)生。

3.2 基于SBAR 模式在護理優(yōu)良事件分享學習提高優(yōu)良事件上報率及患者對護理安全文化滿意度 研究指出[5]，發(fā)生差錯后擔心被懲罰是當今醫(yī)療工作中促進患者安全的最大阻礙因素， 也是目前影響護理不良事件上報主動性的重要因素。 護理不良事件管理雖倡導非懲罰性機制的建立， 但由于其本身負面性質的影響，導致出現上報積極性和主動性低的現象。而護理優(yōu)良事件管理可提高護士成就感和工作積極性，有利于科室管理和促進事件分享學習[9]。本研究在傳統(tǒng)護理不良事件管理基礎上建立規(guī)范的護理優(yōu)良事件管理制度，并構建SBAR 標準化案例匯報和學習模式，結合簡報刊登、案例分享會、專題報道、晚會情景劇分享、優(yōu)秀案例評選參賽等多種共享和專題推廣的途徑，促進優(yōu)良事件的上報、共享和學習，進一步提高了護士的工作熱情及成就感，在院內形成一種積極的安全文化氛圍。 結果顯示，實施后護理優(yōu)良事件上報率和典型案例上報比例均明顯高于實施前。提示基于SBAR 模式的護理優(yōu)良事件分享學習管理提高了護士的評判思維和專業(yè)能力素養(yǎng)，激發(fā)事件學習與管理的積極性，促進形成正向習慣及影響，營造了積極的護理安全文化氛圍，提升護理服務質量和患者體驗，提升患者對住院安全的滿意度。