巴曲酶在射擊訓(xùn)練相關(guān)爆震性聾治療中的療效研究

高陳愷，馬超武，周 宇

0 引 言

隨著我國軍事訓(xùn)練和演習(xí)任務(wù)的不斷增多，相關(guān)的訓(xùn)練傷時(shí)常發(fā)生。其中射擊訓(xùn)練導(dǎo)致的爆震性聾(explosive deafness, ED)是常見病之一，可導(dǎo)致患者聽力受損甚至全聾，同時(shí)伴耳悶、耳鳴、頭痛等癥狀[1]。激素、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等藥物可改善ED預(yù)后。近來研究表明，溶栓劑如巴曲酶、纖溶酶等因其藥物特性，對(duì)本病有一定的治療效果，但尚無明確結(jié)論。本研究觀察了巴曲酶用于射擊訓(xùn)練相關(guān)ED治療的效果，為該病的治療提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年7月至2018年10月我院確診的71例部隊(duì)ED患者資料，均為射擊訓(xùn)練所致。所有患者均行純音聽閾測(cè)定，按GBZ49-2014《職業(yè)性噪聲聾的診斷》明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，將聽力損傷分為三級(jí)：輕度(26～40 dB)、中度(4l～55 dB)、重度(>56 dB)。全面查體，行耳內(nèi)窺鏡、聲導(dǎo)抗、聽性腦干反應(yīng)、內(nèi)聽道CT或MRI等檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確射擊爆震史；②傷后出現(xiàn)聽力下降及相關(guān)癥狀；③聽力學(xué)檢查結(jié)果陽性；④所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無明確病因者；②既往鼓膜穿孔、慢性炎癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其他聽力損失疾??；③發(fā)病超過14 d未治療者(因治療時(shí)間窗過長療效明顯下降)；④有相關(guān)藥物過敏史及禁忌證。按是否行巴曲酶治療將患者分為巴曲酶組38例，對(duì)照組33例。2組患者性別、年齡、病程、相關(guān)癥狀等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者聽力損傷分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法對(duì)照組予常規(guī)治療方案：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg+等滲鹽水100 mL 靜滴 1次/d(3 d后減量為40 mg)；丹參川芎嗪10 mL+5%葡萄糖注射液250 mL 靜滴 1次/d；鼠神經(jīng)生長因子18 μg 肌注 1/d；腺苷鈷胺0.5 mg 肌注 1次/d。巴曲酶組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予巴曲酶注射液(5 BU/支)，首次10 BU+等滲鹽水250 mL，緩慢靜滴，隔日減量為5 BU，1/隔日。2組療程均為7～14 d。如有耳部急性炎癥則予口服抗生素；保持外耳道干燥清潔，忌沖洗滴耳；監(jiān)測(cè)凝血功能，密切觀察病情變化及不良反應(yīng)情況；出院后隨訪3個(gè)月或以上。

表1 入組患者一般資料比較

組別n男/女(n)年齡(歲)病程(d)耳鳴(n)耳悶(n)頭痛(n)聽力損傷分級(jí)(n)輕度中度重度對(duì)照組3330/321.2±10.77.3±3.623221511148巴曲酶組3831/423.1±9.56.6±2.926211812179

1.3觀察指標(biāo)①聽力療效判定[2]：痊愈，聽力恢復(fù)至正常，或達(dá)患病前水平；顯效：聽力平均提高>30 dB；有效：聽力平均提高15～30 dB；無效：聽力平均提高<15 dB。聽力總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總數(shù)×100%。②癥狀：耳鳴療效判定[2]：程度分為7級(jí)，0級(jí)-無耳鳴；1級(jí)-偶感耳鳴；2級(jí)-持續(xù)耳鳴；3級(jí)-在嘈雜環(huán)境中仍感持續(xù)耳鳴；4級(jí)-持續(xù)耳鳴伴睡眠障礙；5級(jí)-重度耳鳴導(dǎo)致無法正常工作；6級(jí)-極重度耳鳴，產(chǎn)生自殺傾向。痊愈：耳鳴完全消失；顯效：耳鳴改善2級(jí)以上；有效：耳鳴改善1級(jí)；無效：耳鳴程度無改善。有效率=(痊愈+顯效+有效)/ 總數(shù)×100%。耳悶和頭痛療效判定[3]：根據(jù)癥狀問卷及視覺模擬量表(VAS)評(píng)估，VAS計(jì)0～10分，0為癥狀完全消失，10為治療前后無變化，患者根據(jù)治療后主觀感受在0～10之間選擇分?jǐn)?shù)。痊愈：癥狀消失，VAS得分0；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，VAS得分5以下，無加重或復(fù)發(fā)；無效：無變化，VAS得分5以上。有效率=痊愈+有效/總數(shù)×100%。③不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)治療過程中發(fā)生的藥物不良反應(yīng)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有結(jié)果數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以頻數(shù)和率表示，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 聽力有效率分級(jí)比較巴曲酶組聽力總有效率(84.2%)高于對(duì)照組(60.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組進(jìn)一步分級(jí)比較，中度損傷患者巴曲酶組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組輕度和重度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 入組患者聽力有效率分級(jí)比較[n(%)]

組別n聽力有效率輕度中度重度總有效率對(duì)照組338(24.2)8(24.2)4(12.2)20(60.6)巴曲酶組3811(28.9)15(39.5)6(15.8)32(84.2)P值0.2310.0490.4860.025

2.2耳鳴耳悶頭痛有效率比較巴曲酶組患者耳鳴治療有效率(80.8%)高于對(duì)照組(52.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；巴曲酶組患者耳悶、頭痛的治療有效率[12(57.1%)、11(61.1%)]與對(duì)照組[15(71.2%)、10(66.7%)]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3不良反應(yīng)治療期間巴曲酶組1例注射部位輕度瘀斑；對(duì)照組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。所有患者隨訪3個(gè)月或以上，未出現(xiàn)癥狀加重或復(fù)發(fā)。

3 討 論

射擊訓(xùn)練引起的ED臨床表現(xiàn)主要為聽力下降，通常在傷后即刻到達(dá)損失高峰，也有聽力完全喪失，后逐漸恢復(fù)，損失主要高頻范圍[4]。本研究患者聽力下降主要集中在4～6 kHz，部分聽力曲線在6 kHz處出現(xiàn)V型凹陷。同時(shí)伴耳鳴、耳悶、頭痛、眩暈等相關(guān)癥狀。其中耳鳴最為常見，通常與耳聾同側(cè)，呈持續(xù)性高調(diào)音。耳悶、頭痛、眩暈等表現(xiàn)取決于受傷程度及個(gè)體差異。根據(jù)聽力恢復(fù)情況分為暫時(shí)性閾移和永久性閾移。如未及時(shí)有效治療，聽力損失可形成永久性閾移[5]，引發(fā)焦慮、失眠、抑郁等身心損害，嚴(yán)重影響患病官兵的工作訓(xùn)練及生活質(zhì)量[6]。

近年來溶栓劑被認(rèn)為是有效藥物而逐步應(yīng)用于臨床，但相關(guān)研究仍較缺乏。本研究所用巴曲酶是蛇毒毒液提取精制的絲氨酸蛋白酶單成分制劑，可分解纖維蛋白原，促進(jìn)組織型酶原激活物(t-PA)的釋放，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，降低血黏稠度，降低外周血管阻力，溶解內(nèi)耳微小血栓，增加灌注量，改善內(nèi)耳缺氧缺血狀態(tài)，減輕水腫，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而修復(fù)內(nèi)耳損傷，并有一定的去自由基和神經(jīng)保護(hù)作用[7]。巴曲酶對(duì)血小板計(jì)數(shù)，出血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間無明顯影響，減少了危險(xiǎn)因素。使用時(shí)需注意：有出血跡象、肝腎功能明顯異常者禁用，月經(jīng)期緩用，凝血功能異常、纖維蛋白原<1 g/L者停用，藥物過敏者禁用。其不良反應(yīng)主要有：皮膚及黏膜發(fā)生出血，頭暈、頭痛、轉(zhuǎn)氨酶升高，過敏反應(yīng)等。本研究治療過程中僅1例注射部位瘀斑，無過敏病例，未發(fā)生終止治療的不良反應(yīng)，可見巴曲酶相對(duì)安全。

本研究對(duì)71例部隊(duì)ED患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究。結(jié)果分析，聽力有效率比較，巴曲酶組(84.2%)高于對(duì)照組(60.6%)，可見巴曲酶對(duì)提高聽力具有良好效果。其中巴曲酶對(duì)中度損傷患者效果明顯(P<0.05)，而輕度和重度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。輕度患者聽力損傷輕，常規(guī)治療效果亦較理想，雖巴曲酶組有效率略高，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；重度患者考慮病例數(shù)較少，單獨(dú)統(tǒng)計(jì)結(jié)果誤差大，無法得出明確結(jié)論。癥狀有效率方面，耳鳴癥狀巴曲酶組(80.8%)高于對(duì)照組(52.2%)，可見巴曲酶能有效減輕爆震引起的耳鳴。耳悶及頭痛癥狀2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析可能原因，耳悶主要為中耳損傷所致，如鼓膜穿孔、鼓室積血、聽骨鏈脫位等，巴曲酶主要作用是降解纖維蛋白原，改善微循環(huán)，抗血栓，減輕神經(jīng)變性等，因此無直接作用。而頭痛可由多損傷因素引起，且本研究頭痛樣本數(shù)較少，無法得出明確結(jié)果。

綜上所述，治療射擊訓(xùn)練相關(guān)ED時(shí)，在常規(guī)方案基礎(chǔ)上加用巴曲酶，能有效提高聽力，減輕耳鳴，改善預(yù)后，值得臨床應(yīng)用。進(jìn)一步研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，尤其重度病例數(shù)，明確其合理療程、用法用量等。