單孔雙通道腹腔鏡手術(shù)在治療小兒大疝囊斜疝中的應(yīng)用

靳永勝，賈軍琪，張培波，汪 峰，東 冰，李 義，高繼學(xué)，賀曉龍，郭 巍

0 引 言

腹股溝斜疝在兒童中發(fā)病率較高，由先天性鞘狀突未閉以及小兒腹壁薄弱引起，哭鬧、便秘等為誘因[1]。單純疝囊高位結(jié)扎是目前主要的治療方法，手術(shù)方法的微創(chuàng)化程度也越來越高。三孔法腹腔鏡手術(shù)在兒童中實(shí)施因腹壁瘢痕較多，優(yōu)勢不明顯[2]。而經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝鉤針一針法疝囊高位結(jié)扎更顯其微創(chuàng)的優(yōu)勢，主要通過腹腔鏡監(jiān)視內(nèi)環(huán)口，利用各種穿刺針縫合內(nèi)環(huán)口，體外打結(jié)，將線結(jié)留于皮下[3-6]。但是臨床上遇到大疝囊時(shí)，無抓鉗輔助很難將疝囊頸完全結(jié)扎，而且術(shù)中耗時(shí)較長，有時(shí)需中轉(zhuǎn)開放或抓鉗輔助，術(shù)后疝復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多。為此，我們對手術(shù)方式進(jìn)行了改進(jìn)，術(shù)中行抓鉗輔助下鉤針操作，對照單純鉤針組優(yōu)勢明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析延安大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科自2014年3月至2016年11月收治的213例小兒單側(cè)腹股溝斜疝，術(shù)前均行超聲明確疝內(nèi)容物在內(nèi)環(huán)口的直徑，選取大疝囊疝(內(nèi)環(huán)口直徑大于1.5 cm)[1]患者80例，均為男性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)疝；②崁頓疝；③小疝囊疝(內(nèi)環(huán)口直徑小于1.5 cm)；④有腹部手術(shù)史的患者；⑤雙側(cè)斜疝。將80例患兒按手術(shù)方式抓鉗輔助組(n=40)與單純鉤針組(n=40)。抓鉗輔助組患兒年齡2～12歲，平均5.0歲；右側(cè)25例，左側(cè)15例；平均病程7.5個(gè)月；內(nèi)環(huán)口平均直徑為1.96 cm。單純鉤針組患兒年齡1～11歲，平均5.5歲；右側(cè)28例，左側(cè)12例；平均病程7.8個(gè)月；內(nèi)環(huán)口平均直徑為1.94 cm。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1 手術(shù)方法抓鉗輔助組：行抓鉗輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝鉤針疝囊高位結(jié)扎術(shù)。氣管插管全麻下，患者取仰臥頭低腳高(15°～30°)位，腰部稍墊高，取臍緣靠內(nèi)側(cè)皺襞1.3 cm切開皮膚、皮下及前鞘，提起腹壁，無氣腹下沿切口置入5 mm Trocar并連接氣腹機(jī)，使氣腹壓力控制住8～10 mmHg,直視下沿同一切口鏡頭旁再置入5 mm Trocar(置入抓鉗)，30°鏡下觀察腹腔情況，確認(rèn)無出血及損傷后觀察雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，有疝內(nèi)容物一側(cè)通過抓鉗提拉或陰囊擠壓輔助還納。患側(cè)內(nèi)環(huán)口上方用12G針頭刺破皮膚(避開腹壁血管)，將帶2-0絲線疝鉤針刺入，尾線留于體外，兩線尾一長一短，刺入到腹膜層但不穿透，從內(nèi)環(huán)口12點(diǎn)方向腹膜下潛行，包繞鞘狀突外半圈，注意一直看見穿刺針，邊走邊輕挑(可用抓鉗輔助)，于6點(diǎn)鐘位置穿出腹膜，將線圈留于腹腔(線圈盡量長)。退空針至原穿刺點(diǎn)(12點(diǎn))，繞內(nèi)環(huán)口內(nèi)半圈腹膜潛行，此時(shí)，由于疝囊較大，單純鉤針無法一次性繞過，尤其在5點(diǎn)方向有精索血管，皺褶較深，用抓鉗將內(nèi)半圈腹膜輕輕提起輔助，很容易完全將內(nèi)半圈穿行，保障無漏扎，于6點(diǎn)處匯合線圈，在抓鉗輔助下將線圈套入卡槽拉出體外，將疝囊完整結(jié)扎一圈，關(guān)掉氣腹，擠掉陰囊積氣，體外尾線打結(jié)，線結(jié)埋于皮下。開氣腹，檢查疝囊關(guān)閉情況及腹腔有無出血、損傷等?？p合臍部創(chuàng)口，穿刺點(diǎn)創(chuàng)可貼黏貼。單純鉤針組：行經(jīng)臍單孔腹腔鏡單純疝鉤針疝囊高位結(jié)扎術(shù),方法同抓鉗輔助組，但全程無抓鉗輔助，單純鉤針結(jié)扎。

1.2.2觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)比較2組手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開放或其他器械輔助率、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用，以及隨訪6～12個(gè)月術(shù)后并發(fā)癥、疝復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

抓鉗輔助組所有手術(shù)均順利完成，單純鉤針組術(shù)中有4例中轉(zhuǎn)開放，3例腹部另加一Trocar用抓鉗輔助下完成。抓鉗輔助組較單純鉤針組在手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開放或其他器械輔助率、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用方面優(yōu)勢明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，在術(shù)后并發(fā)癥、疝復(fù)發(fā)率方面，抓鉗輔助組術(shù)后僅1例出現(xiàn)陰囊血腫，對癥治療后痊愈；單純鉤針組術(shù)后2例陰囊血腫，2例精索水腫，均給予對癥處理。抓鉗輔助組無一例復(fù)發(fā)，單純鉤針組2例復(fù)發(fā)，行二次手術(shù),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 小兒單側(cè)腹股溝斜疝患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)及醫(yī)療費(fèi)用情況比較

項(xiàng)目單純鉤針組(n=40)抓鉗輔助組(n=40)手術(shù)時(shí)間(x±s,min)35.8±8.520.2±6.8?術(shù)中開放或輔助[n(%)]7(17.50)0(0.00)?出血量(x±s,mL)4.2±0.81.8±0.5?住院時(shí)間(x±s,d)6.9±0.95.5±0.5?醫(yī)療費(fèi)用(x±s,元)6023.8±728.35384.3±564.5?并發(fā)癥[n(%)]4(10.00)1(2.50)術(shù)后復(fù)發(fā)[n(%)]2(5.00)0(0.00)

與單純鉤針組比較，*P<0.05

3 討 論

在小兒腹股溝斜疝的治療中，由于小兒睪丸處于生長發(fā)育期，不適宜無張力疝修補(bǔ)[7]。傳統(tǒng)手術(shù)方法為開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)，由于術(shù)中要解剖精索，分離鞘狀突，術(shù)中容易損傷精索，術(shù)后水腫等并發(fā)癥較多，而且切口較明顯。隨著人們對微創(chuàng)技術(shù)的逐步認(rèn)識，微創(chuàng)理念不斷深入人心，腹腔鏡技術(shù)越來越多地應(yīng)用于小兒腹股溝歐斜疝手術(shù)。由于其創(chuàng)傷小，可發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性疝，也可同時(shí)處理兩側(cè)疝囊，且對精索不進(jìn)行解剖等優(yōu)點(diǎn)，目前有取代開放手術(shù)的優(yōu)勢[8]。目前，單孔腹腔鏡手術(shù)受到更多的重視[9]，而經(jīng)臍單孔腹腔鏡較傳統(tǒng)的腹腔鏡技術(shù)有更為突出的美容效果，逐漸成為小兒疝囊高位結(jié)扎的主流手術(shù)方式[10]。小兒腹股溝斜疝根據(jù)疝囊直徑可分為大疝囊型(內(nèi)環(huán)口直徑>1.5 cm)、普通疝囊型(內(nèi)環(huán)口直徑0.5～1.5 cm)、隱匿型(內(nèi)環(huán)口直徑<0.5 cm)[11]。所以，腹腔鏡下手術(shù)也需要根據(jù)疝囊大小不同而采取不同的手術(shù)方式。

單穿刺孔腹腔鏡技術(shù)是目前國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)[12]。單孔腹腔鏡疝鉤針法[13-14]目前在治療小兒腹股溝斜疝方面因其微創(chuàng)化的切口深受患者的認(rèn)同。但是，對于大疝囊(內(nèi)環(huán)口直徑>1.5 cm)的患者來說，因其內(nèi)側(cè)壁多皺褶、肥厚，不易拓展分離，單純鉤針法很難將疝囊扎全，即使勉強(qiáng)完成手術(shù)，也會有術(shù)中耗時(shí)較長、容易中轉(zhuǎn)開放及其他器械輔助、術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。Peng等[15]報(bào)道增加穿刺孔利用彎鉗或提鉗輔助。Saranga等[16]首次報(bào)道了在鏡頭孔Trcaro旁直接置入抓鉗輔助。而本術(shù)式采用單孔雙通道法抓鉗輔助，即從臍部切一1.3 cm小口置入2個(gè)5 mm Trocar，分別置入小兒腹腔鏡及抓鉗。我們發(fā)現(xiàn)此法在治療小兒大疝囊腹股溝斜疝有如下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中解剖清楚，可發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝，對鞘狀突解剖很直觀，不解剖腹股溝區(qū)[17]，很好地保護(hù)精索。②抓鉗的使用，使疝囊更好地暴露，鉤針在直視下腹膜外潛行，結(jié)扎線完整地將疝囊包繞一圈，結(jié)扎可靠又不損傷精索，復(fù)發(fā)率低，耗時(shí)極短。③鉤針的應(yīng)用，無其他耗材，設(shè)備簡單，一針完成手術(shù)，方便開展。④不額外增加切口，極大地微創(chuàng)，外表美觀，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。⑤花費(fèi)低：抓鉗輔助組雖然增加一個(gè)5 mm Trocar，但我們采用的是可消毒重復(fù)用使的Trocar，所以未增加費(fèi)用，而單純鉤針組由于手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中部分患者需中轉(zhuǎn)開放、術(shù)后住院時(shí)間長，部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥，總的人均費(fèi)用較抓鉗輔助組高。

本研究2組患者均選擇大疝囊，旨在探討單孔腹腔鏡疝鉤針在大疝囊中的應(yīng)用情況，通過研究我們發(fā)現(xiàn)，在大疝囊手術(shù)中，由于疝囊頸周徑較長，單純鉤針將疝囊扎全較困難，術(shù)中耗時(shí)較長；部分患者需中轉(zhuǎn)開放或器械輔助(7例)；術(shù)后并發(fā)癥較多(4例)；隨訪術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較多(2例)，在復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥方面，雖然差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與單純鉤針組術(shù)中開放或器械輔助有關(guān)，也與樣本量不夠大有關(guān)，但是抓鉗輔助組較單純鉤針組在后期復(fù)發(fā)、并發(fā)癥例數(shù)方面仍相對較少。所以，術(shù)中抓鉗的輔助使用，能夠大大降低單純鉤針操作的時(shí)間及難度，尤其在穿行精索處時(shí)，由于疝囊較大，皺褶較深，單純鉤針很難將疝囊扎全，而且極易損傷精索。抓鉗將皺褶處腹膜輕輕上提，就可拉展皺褶，鉤針很容易穿過且不留死角。當(dāng)然，術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)一孔穿入2個(gè)Trocar相互干擾，且抓鉗與視角相互平行，干擾視線。對此我們進(jìn)行了改進(jìn)，2個(gè)Trocar穿刺至皮下組織時(shí)分別選擇2個(gè)穿刺點(diǎn)，減少相互干擾，抓鉗一般情況下盡量不使用，只有在鉤針穿過分離腹膜困難時(shí)引導(dǎo)輔助，這樣有效解決了上述問題。

綜上所述，我們認(rèn)為：在治療小兒大疝囊腹股溝斜疝時(shí)，抓鉗輔助下經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝鉤針操作簡便易行，不增加切口，外表美觀，用時(shí)短，疝囊結(jié)扎可靠，并發(fā)癥相對較少，后期復(fù)發(fā)率相對較低，值得推廣。