加速康復(fù)外科理念在糖尿病患者足部創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用效果

謝麗娟 葉惠萍 王應(yīng)瓊 陳敏婷

[摘要]目的 探討加速康復(fù)外科理念（ERAS）在帶蒂皮瓣修復(fù)糖尿病足（DF）創(chuàng)面中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年1月～2019年1月我院收治的60例DF患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（30例）和試驗(yàn)組（30例）。對(duì)照組用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，試驗(yàn)組采用ERAS圍術(shù)期護(hù)理，比較兩組并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后疼痛評(píng)分、血糖水平、排便時(shí)間、住院時(shí)間、皮瓣存活率。結(jié)果 試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后疼痛評(píng)分和血糖水平低于對(duì)照組，排便時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，皮瓣存活率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在DF創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)中用ERAS圍術(shù)期管理，可有效減少并發(fā)癥發(fā)生，提高皮瓣存活率，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]加速康復(fù)外科;皮瓣修復(fù)術(shù);糖尿病;足部創(chuàng)面

[中圖分類號(hào)] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）2（a）-0237-04

Application effect of accelerated rehabilitation surgery in repairing foot wounds of diabetic patients with pedicled flap

XIE Li-juan1? ?YE Hui-ping1? ?WANG Ying-qiong1▲? ?CHEN Min-ting2

1. Department of Reparative and Reconstructive Surgery， Foshan Hospital of TCM， Guangdong Province， Foshan? ?528000， China; 2. Department of ICU， Foshan HospitaL of TCM， Guangdong Province， Foshan? ?528000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of application effect of the accelerated rehabilitation surgery （ERAS） in repairing foot wounds of diabetic （DF） patients with pedicled flap. Methods From January 2017 to January 2019， 60 DF patients admitted to our hospital were selected and divided into the control group （n=30） and the experimental group （n=30） according to the random number table method. The control group used the conventional measures while the experimental group used the measures of the ERAS during the perioperative period. The indexes such as the total rate of complications， postoperative pain score， blood glucose level， defecation time， hospital stay and flap survival rate between the two groups were compared between two groups. Results The total rate of complications， postoperative pain score and blood glucose level were lower in the experimental group than those in the control group， and the defecation time and hospital stay were shorter than those in the control group， and the flap survival rate was higher than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion In the treatment of DF patients with pedicled flaps， the application of accelerated rehabilitation surgery ERAS perioperative management can effectively reduce the occurrence of complications， improve the flap survival rate and promote rapid recovery after surgery.

[Key words] Accelerated rehabilitation surgery; Flap repair surgery; Diabetes; Foot wounds

糖尿病患者足部（dabetic foot，DF）創(chuàng)面的治療一直是較棘手的問(wèn)題。糖尿病容易引起血管及周圍神經(jīng)病變，使足部創(chuàng)面難以愈合[1]，目前臨床上推薦用小腿帶蒂皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面，該方法不涉及主干血管，有易于切除、術(shù)后皮瓣存活率高等優(yōu)點(diǎn)，付記樂(lè)等[2]用該方法取得了較滿意效果，但在治療中發(fā)現(xiàn)患者血糖控制欠佳、術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥與皮瓣壞死等問(wèn)題[1-3]。加速康復(fù)外科（ERAS）被循證醫(yī)學(xué)證明可有效減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后康復(fù)[4]，目前被應(yīng)用于臨床各領(lǐng)域。但ERAS在小腿帶蒂皮瓣修復(fù)DF創(chuàng)面方面應(yīng)用尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究選取我院收治的小腿帶蒂皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面DF 60例患者，分別給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理和ERAS圍術(shù)期護(hù)理，比較術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，探討ERAS理念在該術(shù)式中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年1月我院收治的60例DF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為2型糖尿?。═2DM）患者，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②足部有肌腱或骨質(zhì)等深部組織外露開(kāi)放性創(chuàng)面;③創(chuàng)面一期擴(kuò)創(chuàng)后無(wú)感染;④年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①酮癥酸中毒等糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥或其他嚴(yán)重合并癥者;②高血糖難以控制者;③小腿皮膚潰瘍、下肢靜脈曲張等不適合切除小腿皮瓣者;④妊娠或哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各30例。對(duì)照組中，男17例，女13例;年齡42～73歲，平均（52.45±3.20）歲;糖尿病病程0.3～148個(gè)月，平均（67.31±10.28）個(gè)月;平均入院時(shí)空腹血糖（14.94±5.07）mmol/L。試驗(yàn)組中，男19例，女11例;年齡45～70歲，平均（53.47±2.10）歲;糖尿病病程1～156個(gè)月，平均（64.96±13.77）個(gè)月;平均入院時(shí)空腹血糖（15.27±5.73）mmol/L。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者簽署知情同意書(shū)。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組術(shù)前3 d血糖控制在8～10 mmol/L，術(shù)前健康宣教，術(shù)中常規(guī)切除小腿帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后抗感染、抗凝治療。除此之外，兩組圍術(shù)期給予不同干預(yù)措施。

1.2.1試驗(yàn)組? （1）術(shù)前：①營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2002（NRS2002）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，對(duì)營(yíng)養(yǎng)欠佳患者食高蛋白食物、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素等，低蛋白血癥者可靜滴補(bǔ)充清蛋白。②血糖控制。給予胰島素泵血糖控制，q 12 h監(jiān)測(cè)隨機(jī)血糖水平，按血糖水平及時(shí)調(diào)整微泵用量與速度。③排便練習(xí)和腸道準(zhǔn)備。術(shù)前3 d于床上訓(xùn)練排尿排便習(xí)慣，每天1次，若排便困難可予少量開(kāi)塞露輔助通便，給予短時(shí)間灌腸作腸道準(zhǔn)備;縮短術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間，術(shù)前22點(diǎn)禁用固質(zhì)飲食，22～24點(diǎn)進(jìn)食適量非糖類半流質(zhì)飲食（總量<400 ml），術(shù)前2～3 h口服200 ml碳酸氫鈉注射液（短時(shí)間內(nèi)服完）。（2）術(shù)中：借助多普勒血管彩超對(duì)小腿皮瓣進(jìn)行預(yù)設(shè)計(jì);術(shù)中供暖并使室內(nèi)溫度保持在22～25℃;（3）術(shù)后：①疼痛管理。用鎮(zhèn)痛泵（主要藥物為芬太尼），根據(jù)患者疼痛評(píng)分按需泵入適量藥物;②加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。嚴(yán)格控制靜脈補(bǔ)液量，術(shù)后12 h后進(jìn)食流質(zhì)飲食，口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液等;③皮瓣觀察。術(shù)后48 h內(nèi)每3～4小時(shí)巡查皮瓣情況，若出現(xiàn)皮瓣顏色蒼白、毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)等情況立即予抗痙攣、對(duì)癥治療，必要時(shí)使用藥用水蛭;④功能鍛煉。術(shù)后石膏外固定患肢，術(shù)后3 d觀察血運(yùn)情況，由物理治療師指導(dǎo)患肢足趾部活動(dòng)，同時(shí)按摩下肢肌肉，健側(cè)肢體自由屈伸活動(dòng);術(shù)后5 d指導(dǎo)患肢練習(xí)股四頭肌等長(zhǎng)收縮，適量膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后2周視皮瓣情況除去石膏進(jìn)行適當(dāng)下地活動(dòng)，2次/d，每次10～15 min，活動(dòng)量循序漸進(jìn)，練習(xí)結(jié)束后繼續(xù)維持石膏外固定，3周左右拆除石膏下地活動(dòng)。

1.2.2對(duì)照組? 入院后予糖尿病飲食，測(cè)血糖qd，用長(zhǎng)效降糖藥，必要時(shí)皮下注射胰島素;術(shù)前常規(guī)備皮，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備;術(shù)前1 d晚22點(diǎn)后禁食、禁飲;術(shù)后肌注曲馬多鎮(zhèn)痛;術(shù)后絕對(duì)臥床、石膏外固定3～4周。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后疼痛評(píng)分、空腹血糖水平、排便時(shí)間、住院時(shí)間、皮瓣存活率。①并發(fā)癥總發(fā)生率：出現(xiàn)口干、饑餓、焦慮、惡心患者總例數(shù)占組內(nèi)比例;②術(shù)后疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale， VAS），0～10分為標(biāo)尺，分?jǐn)?shù)越高則疼痛程度越重，在術(shù)后24 h進(jìn)行評(píng)分;③空腹血糖水平：記錄患者術(shù)后3 d晨空腹血糖水平;④排便時(shí)間：記錄術(shù)后初次解大便時(shí)間;⑤住院時(shí)間：記錄患者住院時(shí)間;⑥皮瓣存活率：皮瓣存活率采用攝像方格法計(jì)算，皮瓣存活率=存活面積/皮瓣總面積×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后VAS評(píng)分、血糖水平、排便時(shí)間、住院時(shí)間的比較

試驗(yàn)組術(shù)后VAS評(píng)分和血糖水平低于對(duì)照組，排便時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組皮瓣存活率的比較

試驗(yàn)組皮瓣存活率為（98.73±1.16）%，高于對(duì)照組的（97.88±1.48）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.472，P=0.017）。

3討論

丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet教授1997年提出ERAS理念，旨在優(yōu)化圍術(shù)期方案以達(dá)到促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用、提高手術(shù)療效等目的[6]。ERAS的核心理念是對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多方面，合理使用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[7]。

糖尿病患者血糖大范圍波動(dòng)不但增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且也影響術(shù)后皮瓣存活。胰島素皮下注射可有效降低血糖，但作用不長(zhǎng)久，需多次注射。在術(shù)前用胰島素微泵，不僅可維持胰島素水平，且還可通過(guò)調(diào)節(jié)泵速?gòu)亩_(dá)到個(gè)性化控制和優(yōu)化血糖管理[8-9]。雖然主張?zhí)悄虿』颊呖刂茢z入，但仍要注重營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，術(shù)后盡早予營(yíng)養(yǎng)支持治療。這是因?yàn)閯?chuàng)面炎癥滲出及術(shù)后長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致肌肉能量過(guò)度消耗，而營(yíng)養(yǎng)支持治療可促進(jìn)患者肌肉恢復(fù)[10]、降低術(shù)后感染率[11]。此外，提高皮瓣存活率要綜合多方面干預(yù)。術(shù)前進(jìn)行手術(shù)方案預(yù)設(shè)，用彩色多普勒明確血管走向，可避免傷及血管、神經(jīng)，而保護(hù)皮瓣血運(yùn)[12];術(shù)中控制手術(shù)室溫度，并予軀干保暖，而防止術(shù)后皮瓣血管痙攣。最重要的是術(shù)后要觀察皮瓣血運(yùn)情況。術(shù)后48 h內(nèi)皮瓣缺血發(fā)生率較高[3]，可用顏色對(duì)比卡[13]觀察皮瓣顏色，設(shè)置預(yù)警值;適當(dāng)抬高患肢促進(jìn)靜脈回流[14]。若皮瓣出現(xiàn)血管危象及時(shí)處理，必要時(shí)可用水蛭或手術(shù)探查。

本研究試驗(yàn)組注重術(shù)前優(yōu)化管理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。ERAS理念也同樣推薦縮短術(shù)前禁食、禁飲。傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備要求患者在術(shù)前1 d晚22點(diǎn)后禁食、禁飲，但患者易出現(xiàn)口干、焦慮等不良反應(yīng)，循證醫(yī)學(xué)證明縮短禁食、禁飲時(shí)間可降低上述不良反應(yīng)。在術(shù)前予適量碳水化合物被臨床證實(shí)是安全的[15]，并可增加患者舒適感、降低胰島素抵抗，有利于術(shù)后胃腸道恢復(fù)[16]。術(shù)前進(jìn)行床上排便練習(xí)，可減輕患者術(shù)后心理壓力，促進(jìn)術(shù)后盡早排便[17]。開(kāi)塞露或短時(shí)間灌腸代替機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，可避免術(shù)后水電解質(zhì)紊亂[18]。術(shù)后用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，并根據(jù)患者疼痛評(píng)分量化性地用鎮(zhèn)痛藥物，可減少鎮(zhèn)痛藥物使用，降低胃腸道反應(yīng)。本研究試驗(yàn)組根據(jù)ERAS理念鼓勵(lì)盡早下地活動(dòng)，促進(jìn)心肺功能恢復(fù)。但皮瓣術(shù)后要絕對(duì)臥床、石膏外固定，因此術(shù)后功能鍛煉要循序漸進(jìn)、合理適當(dāng)。早期功能鍛煉可促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕肢體腫脹，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等[19]。鼓勵(lì)患者在皮瓣血運(yùn)好情況下盡早下地適量活動(dòng)，可有效預(yù)防肺炎、壓瘡等并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。

經(jīng)干預(yù)后，本研究試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），與付凱等[20]的研究結(jié)果一致。試驗(yàn)組術(shù)后3 d血糖水平、疼痛評(píng)分、排便時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，且術(shù)后皮瓣存活率高于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后血糖未見(jiàn)明顯升高，術(shù)后大便次數(shù)、質(zhì)地正常，皮瓣血運(yùn)良好，未見(jiàn)感染病例。

綜上所述，ERAS理念用于帶蒂皮瓣修復(fù)DF創(chuàng)面可減少術(shù)后并發(fā)癥、提高皮瓣存活率等，利于患者術(shù)后康復(fù)，有效縮短住院時(shí)間。

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（收稿日期：2019-07-15? 本文編輯：崔建中）