全科醫(yī)生崗位勝任力模型構(gòu)建

方金鳴 陶紅兵 彭義香 劉 玲

1武漢市第四醫(yī)院·華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬普愛醫(yī)院，武漢，430033；2華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030；3華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢，430030；4華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院，武漢，430014

隨著生活水平的提高和慢性非傳染性疾病的蔓延，居民對健康的需求日益增長。發(fā)揮全科醫(yī)生的作用，推動居民健康生活,形成健康教育、健康檢測、健康評估、健康干預(yù)、健康跟蹤等環(huán)節(jié)的閉環(huán)，是全鏈條、全方位、全生命周期保障居民健康的重要途徑。傳統(tǒng)的績效評價使醫(yī)療機構(gòu)人力資源管理與實際工作不匹配[1]，現(xiàn)代人力資源管理理論提出，勝任力模型是針對某一特定職位或角色所應(yīng)具備的勝任特征要素的組合，是評價從業(yè)者工作績效和履職能力的重要依據(jù)[2]。本研究旨在構(gòu)建現(xiàn)階段全科醫(yī)生崗位勝任力模型，與時俱進地評價全科醫(yī)生的工作能力，以調(diào)動其工作積極性，促進全科醫(yī)學發(fā)展。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

以2005-2017年參與武漢市全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓項目的學員為研究對象。2014年起，武漢市衛(wèi)生計生委面向全市開展全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓項目，學員入選條件為：武漢市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院中從事全科醫(yī)學臨床工作，但尚未參加過全科骨干崗位培訓、全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和全科轉(zhuǎn)崗培訓的臨床醫(yī)師。項目每年2-3期，每期學員30-40名，由各基層機構(gòu)擇優(yōu)推選。培訓時間共計12個月，其中理論培訓1個月，臨床輪轉(zhuǎn)10個月，基層實踐1個月。在每一期學員培訓結(jié)束后，集中下發(fā)調(diào)查問卷。共發(fā)放問卷220份，回收208份，刪除有缺失值的問卷后，得到有效問卷195份，有效應(yīng)答率為93.75%。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究。收集各級衛(wèi)生健康部門政策和數(shù)據(jù)報表，查閱相關(guān)文獻和專著。在知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫中搜索近10 年的文獻，分別以“全科醫(yī)生”、“家庭醫(yī)生”、“勝任力”、“勝任力模型”、“崗位勝任”、“素質(zhì)評價”、“能力測評”為檢索關(guān)鍵詞，共收集主題相關(guān)文獻154篇，篩選出代表性文獻43篇。根據(jù)現(xiàn)階段全科醫(yī)生的工作特點，對文獻中的勝任力條目進行篩選、去重、合并，初步建立全科醫(yī)生勝任力模型框架。

1.2.2 專家訪談。邀請25名相關(guān)專家，主要為市/區(qū)衛(wèi)生計生部門負責人、公立醫(yī)院的院長/副院長/行政干部/臨床主任、醫(yī)科大學/醫(yī)學院教授。通過專家訪談對框架中的崗位勝任力條目進行評價，綜合不同專家的立場，最終確定調(diào)查問卷的條目。

1.2.3 問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容分為兩部分。第一部分是調(diào)查對象的基本情況，包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、學歷、從醫(yī)年限、職稱等。第二部分是25個崗位勝任力條目，要求學員根據(jù)工作情況，判斷各個條目對于全科醫(yī)生的工作崗位的重要性。運用Likert 5 分量表進行評定: 1 分為“非常不重要”，2 分為“比較不重要”， 3 分為“中等”，4 分為“比較重要”，5 分為“非常重要”。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SAS 9.4對有效問卷進行內(nèi)部一致性分析和探索性因子分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共調(diào)查195名學員，男性占46.15%，女性占53.85%；已婚學員占85.64%；年齡在25-45歲的中青年占92.31%；大專和本科學歷占91.28%；具備初、中級職稱的學員占97.44%；從醫(yī)年限5年及以上的占76.41%。學員原專業(yè)包括內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、預(yù)防保健科、急診科、中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科等。

2.2 問卷信度

使用SAS 9.4對有效問卷進行內(nèi)部一致性分析，其Cronbach's Alpha系數(shù)為0.951，大于臨界值0.8，表示本問卷內(nèi)部一致性極好，同時Hotelling's T2檢驗顯示Hotelling's T2=273.619，F(xiàn)=10.049，P<0.0001，提示問卷具有內(nèi)在相關(guān)性，說明所編制的問卷信度較高。

2.3 探索性因子分析

因子分析適用性檢驗結(jié)果顯示KMO=0.907，Bartlett's球形檢驗χ2=3304.26，P<0.001(df=300)，適于進行因子分析。隨后采用主成分抽取法進行探索性因子分析，根據(jù)碎石圖(圖1)，確定抽取5個公因子，進行方差最大正交旋轉(zhuǎn)。刪除在所有維度上因子載荷均小于0.5或者在多個維度上因子載荷大于0.5的2個條目。得到特征值大于1，獨立因子載荷大于0.5的條目23個，5個公因子的特征值、方差貢獻率見表1，旋轉(zhuǎn)后的因子載荷見表2。因子分析中各個公因子區(qū)分度良好，證明調(diào)查問卷的結(jié)構(gòu)效度良好。

圖1 因子分析的碎石圖

表1 因子分析的特征值及貢獻率

表2 因子模型各條目因子負荷

2.4 公因子命名

根據(jù)公因子內(nèi)涵，分別命名為“以患者為中心”、“職業(yè)素養(yǎng)”、“團隊協(xié)作”、“解決問題”、“學習能力”，5個一級指標下包含23個二級指標。見表3。

表3 全科醫(yī)生勝任力的五大特征

3 討論

3.1 研究設(shè)計充分考慮了現(xiàn)階段全科醫(yī)生的崗位職責

不同時代的醫(yī)學體系對于醫(yī)生的要求是不同的。在我國現(xiàn)階段，全科醫(yī)生要樹立以人群健康為中心的工作重點、強調(diào)以社區(qū)為中心的工作范圍、建立“群體-預(yù)防-環(huán)境”的價值觀念[3]。本研究提取的崗位勝任力要素，是由當下的現(xiàn)狀所決定的，如，全科醫(yī)生是居民健康的守門人，為社區(qū)人群提供連續(xù)性、基礎(chǔ)性、全面性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；職業(yè)素養(yǎng)要從單純的臨床醫(yī)學向預(yù)防衛(wèi)生、康復(fù)保健、健康教育、生活行為干預(yù)等綜合性服務(wù)轉(zhuǎn)變，而且必須熟悉社區(qū)服務(wù)的程序和管理；全科醫(yī)生需要廣泛了解各種問題，而不是精通于某項復(fù)雜的疾??；必須緊跟醫(yī)學的發(fā)展，不斷學習新的知識；要懂得團隊合作和互相支援；要能應(yīng)急處置，協(xié)助患者決策，解決醫(yī)學問題。本研究最終形成的模型，信度和效度分析都比較優(yōu)異，能反應(yīng)現(xiàn)階段全科醫(yī)生的勝任力要素，并將影響全科醫(yī)生的績效評價與全科醫(yī)學人才培訓體系的設(shè)計[4]。

3.2 以完成轉(zhuǎn)崗培訓的學員為調(diào)查對象保證了結(jié)果的客觀性

國內(nèi)學者在構(gòu)建全科醫(yī)生勝任力模型時，調(diào)查對象主要分為兩類，一類傾向于調(diào)查全科醫(yī)生本人，認為當事人對自己的崗位評價最接近實際，如蔣陸娟調(diào)查了江蘇省某市的所有鄉(xiāng)村醫(yī)生[5]，劉佳琪對上海市社區(qū)所有全科醫(yī)生進行了調(diào)查[6]。另一類傾向于調(diào)查全科醫(yī)生相關(guān)人群，認為可以更客觀地進行崗位評價[7]，如蘇芳調(diào)查了衛(wèi)生局人員、醫(yī)院業(yè)務(wù)院長、行政部門負責人、全科醫(yī)生、護理人員、患者等相關(guān)人員[8]，尹竹萍以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所、縣鄉(xiāng)衛(wèi)生院、三甲醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員及全科醫(yī)學的醫(yī)學生為調(diào)查對象[9]。調(diào)查對象的選擇對于研究結(jié)果有較大影響，對調(diào)查范圍內(nèi)所有全科醫(yī)生調(diào)查，不能排除低績效醫(yī)生的答卷；相關(guān)人員評價也存在部分人員對全科醫(yī)生工作不了解的情況。

本研究的調(diào)查對象具有以下特點：第一，他們都是基層醫(yī)務(wù)人員，長期承擔全科醫(yī)生的工作，通過轉(zhuǎn)崗培訓來完成執(zhí)照的變更，相對于只具備理論知識的醫(yī)學生，他們對基層的評價更符合實際。第二，他們都是基層機構(gòu)擇優(yōu)選派出的骨干力量，工作熱情高，上進心強，能理解國家“以健康為中心”的政策并積極去適應(yīng)。第三，調(diào)查時間選擇在他們剛剛完成全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓之時，學員對全科醫(yī)學知識進行了系統(tǒng)的梳理，對全科醫(yī)學有更加深入的理解。第四，他們尚未回到自身工作中，調(diào)查中沒有束縛，容易得到真實的想法。本研究的設(shè)計對于構(gòu)建全科醫(yī)生勝任力模型有著明顯的優(yōu)勢，更能反映實際情況。

3.3 “以患者為中心”成為全科醫(yī)生崗位勝任力要素之一

由于“社會-心理-社會-道德”醫(yī)學模式的不斷完善，全科醫(yī)學的內(nèi)涵也在不斷擴展。不少國外機構(gòu)認為，全科醫(yī)生除了應(yīng)具備基本醫(yī)療能力、醫(yī)患溝通能力之外，還應(yīng)具備基于工作環(huán)境的獨特職能，如世界家庭醫(yī)師組織強調(diào)了全科醫(yī)療管理、以健康為中心、以社區(qū)為導向、解決問題的技能[10]。美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會強調(diào)了人性化的治療、循證醫(yī)學的應(yīng)用、財務(wù)管理能力[11]。近年來，國外學者認為全科醫(yī)生還應(yīng)具備信息科學、社會醫(yī)學知識、跨文化知識、精神疾病管理能力、道德和法律責任[12-13]。國內(nèi)的研究也將全科醫(yī)生崗位勝任力要素從臨床醫(yī)學擴展到了公共衛(wèi)生能力、基層管理能力、人文執(zhí)業(yè)能力、系統(tǒng)分析能力、非醫(yī)學專業(yè)知識等方面[14-19]。

本研究形成的模型，在職業(yè)素養(yǎng)、團隊合作、解決問題和學習能力等方面，都與國內(nèi)外的研究指標相接近，與國內(nèi)研究明顯的不同在于“以患者為中心”條目。在本研究中，有較多的患者相關(guān)條目得到了提出和保留，并在因子分析中保持著較高的辨識度。這反映出，隨著衛(wèi)生與健康工作大會的召開和“健康中國2030”戰(zhàn)略的提出，國家更加重視醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念和人本精神[20]，也更加重視患者的需求、利益和尊嚴?！耙曰颊邽橹行摹币呀?jīng)成為了現(xiàn)階段崗位勝任力要素之一，時代對全科醫(yī)生的綜合能力提出了更高的要求。