浙滬兩地傳染病管理與監(jiān)控機(jī)制完備程度分析

劉 夢(mèng) 李程躍 李 力 虞穎映 于明珠 郝 模 胡 志 陳 任

1安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，合肥，230032；2安徽省健康發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，合肥，230032；3健康相關(guān)重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海，200032；4復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海，200032；5浙江省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，杭州，310000; 6中國(guó)健康促進(jìn)與教育協(xié)會(huì)疾病預(yù)防控制分會(huì)，上海，201821

管理與監(jiān)控機(jī)制(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“管控機(jī)制”)作為管理運(yùn)行機(jī)制的分支，是協(xié)調(diào)組織內(nèi)部要素、提供功能服務(wù)和實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的運(yùn)行方式、手段和制度的總和[1-2]。傳染病不僅嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康，其流行和爆發(fā)對(duì)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)均會(huì)產(chǎn)生重大影響[3]。因此傳染病防控是保障公眾健康的重要工作。管控機(jī)制能夠通過(guò)明確覆蓋傳染病防控體系運(yùn)行的各項(xiàng)內(nèi)容形式，清晰界定各方職責(zé)分工等方式有效保障體系的運(yùn)行，使傳染病防控工作全面具體且落到實(shí)處[4]。本研究選取華東地區(qū)的浙江省和上海市，通過(guò)量化指標(biāo)對(duì)兩地管控機(jī)制的完備程度進(jìn)行比較和分析，探討管控機(jī)制完備程度對(duì)傳染病防控工作的重要性，并驗(yàn)證該量化方式評(píng)價(jià)傳染病管控機(jī)制的可行性。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 指標(biāo)來(lái)源及傳染病領(lǐng)域相關(guān)問(wèn)題、內(nèi)容形式和部門(mén)界定

項(xiàng)目組經(jīng)前期研究，借鑒國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用聚類(lèi)分析和多重論證明確目前政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)關(guān)注的11個(gè)體系48個(gè)類(lèi)型222個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題；基于“子模-概念/維度-指標(biāo)”邏輯推演，初篩界定評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過(guò)德?tīng)柗普撟C和相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，最終明確8個(gè)一級(jí)指標(biāo)、31個(gè)二級(jí)指標(biāo)、44個(gè)三級(jí)指標(biāo)，共83個(gè)指標(biāo)，各方接受程度為94.1%-100.0%[5]。

本研究聚焦的傳染病領(lǐng)域共涉及52個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題[5]，主要從內(nèi)容形式的完備程度和職責(zé)分工的明確程度兩方面分析管控機(jī)制完備程度指標(biāo)。內(nèi)容完整的管控機(jī)制方能保證體系運(yùn)行良好，結(jié)合專(zhuān)家咨詢(xún)論證，確定齊全的管控機(jī)制應(yīng)至少包含 25 個(gè)方面的內(nèi)容(戰(zhàn)略目標(biāo)、任務(wù)措施、服務(wù)內(nèi)容與規(guī)范、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配置、工作經(jīng)費(fèi)、物資供應(yīng)、信息監(jiān)測(cè)、職責(zé)分工、監(jiān)督控制、部門(mén)協(xié)調(diào)與激勵(lì)措施等)。傳染病防控工作中職責(zé)分工明確才能促進(jìn)工作落實(shí)，項(xiàng)目組結(jié)合世界衛(wèi)生組織、美國(guó)、中國(guó)等的規(guī)劃文件并通過(guò)專(zhuān)家論證，明確了一個(gè)國(guó)家(地區(qū))開(kāi)展傳染病工作應(yīng)涵蓋 16 類(lèi)部門(mén)，包括各級(jí)政府、業(yè)務(wù)主管部門(mén)、專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵支撐部門(mén)、其他相關(guān)部門(mén)及其他組織[6]。

1.2 資料來(lái)源

本研究以“病+衛(wèi)生+應(yīng)急接種+公共衛(wèi)生”等搜索字段，通過(guò)政府、業(yè)務(wù)主管部門(mén)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其他相關(guān)職能部門(mén)網(wǎng)站以及百度等搜索渠道，窮盡收集2000-2017年浙滬兩地公開(kāi)發(fā)布的涉及傳染病防控工作的政策文件形成政策文件集。最終分別得到上海市、浙江省相關(guān)文件 417 篇和324篇。法定報(bào)告?zhèn)魅静?甲乙類(lèi)傳染病)發(fā)病率資料來(lái)源于浙江衛(wèi)生年鑒、上海統(tǒng)計(jì)年鑒及兩地衛(wèi)生健康委員會(huì)公開(kāi)發(fā)布的疫情報(bào)告信息[7-8]。

為確保數(shù)據(jù)收集和摘錄的一致性，采用不同成員分別閱讀和摘錄同一批政策文件的方式進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，重測(cè)信度為 0.904，表明收集的資料可信度較好。

1.3 研究方法

采用傳染病管控機(jī)制實(shí)際覆蓋內(nèi)容形式數(shù)占比表示管控機(jī)制內(nèi)容形式的完備程度，采用職責(zé)部門(mén)數(shù)占比、職責(zé)清晰可考核部門(mén)數(shù)占比，加權(quán)計(jì)算得出職責(zé)分工明確程度，再將各問(wèn)題平均加權(quán)后測(cè)算出整個(gè)領(lǐng)域的管控機(jī)制完備程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用EXCEL2016進(jìn)行摘錄、整理并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0進(jìn)行分析處理。利用 Spearman 相關(guān)、線性回歸方法分別分析浙滬兩地管控機(jī)制完備程度與甲乙類(lèi)傳染病發(fā)病率的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 浙滬傳染病管控機(jī)制完備程度比較

數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示(表1、圖1、圖2)，浙滬兩地管控機(jī)制的完備程度在2000-2017年總體呈上升趨勢(shì)，浙江省由17.09%上升到37.36%，上海市由15.58%上升到42.00%。

比較兩地的變化趨勢(shì)可見(jiàn)，上海市管控機(jī)制的完備程度在2003年后總體優(yōu)于浙江省。其中內(nèi)容形式完備程度上海市在2000年后均高于浙江省，職責(zé)分工明確程度2004年后上海市反超浙江省。

從2017年?duì)顩r看，兩地完備程度指標(biāo)雖穩(wěn)步增長(zhǎng)，但當(dāng)前水平均較低。其中，浙滬兩地管控機(jī)制內(nèi)容形式的完備程度較好(浙江省75.9%，上海市80.35%)，職責(zé)分工明確程度則較低(浙江省38.92%，上海市46.63%)，均低于50%。

圖1 上海傳染病管控機(jī)制完備程度變化趨勢(shì)

圖2 浙江傳染病管控機(jī)制完備程度變化趨勢(shì)

2.2 傳染病管控機(jī)制完備程度與傳染病發(fā)病率的相關(guān)分析

浙滬甲乙類(lèi)傳染病發(fā)病率總體呈下降趨勢(shì)，見(jiàn)表1，與各自管控機(jī)制完備程度關(guān)系如圖1、圖2所示，總體上均呈反向變化趨勢(shì)。

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，浙滬管控機(jī)制的完備程度與甲乙類(lèi)傳染病發(fā)病率均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，上海市顯著性更強(qiáng)(上海市R=-0.895，浙江省R=-0.621，P<0.05)，見(jiàn)表2。擬合回歸方程顯示，浙江省管控機(jī)制的完備程度對(duì)甲乙類(lèi)傳染病發(fā)病率變化的解釋程度為18.1%，明顯低于上海市68.2%，見(jiàn)表3。

表2 浙滬傳染病管控機(jī)制完備程度與甲乙類(lèi)傳染病發(fā)病率相關(guān)性分析

表3 浙滬傳染病管控機(jī)制完備程度與甲乙類(lèi)傳染病發(fā)病率線性回歸分析

3 討論

3.1 浙滬傳染病管控機(jī)制完備程度存在差異

浙滬傳染病管控機(jī)制完備程度存在差異，表現(xiàn)為上海市完備程度在2003年后優(yōu)于浙江省。究其原因，2003年上海市頒布《上海市實(shí)施<突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例>細(xì)則》(滬府令8號(hào))，同時(shí)針對(duì)非典防控發(fā)布一系列文件，隨后又出臺(tái)《上海市傳染病防治管理辦法》(滬府令60號(hào))等較為齊全的傳染病防控工作文件，明確了各方在傳染病防控工作中的職責(zé)，且在相關(guān)政府、衛(wèi)生網(wǎng)站上形成傳染病防控工作指導(dǎo)和文件發(fā)布體系。而浙江省雖也出臺(tái)《浙江省綜合治理重大傳染病、地方病第十一個(gè)五年規(guī)劃》等相關(guān)政策文件，但多表現(xiàn)為零散性和隨機(jī)性，文件發(fā)布未成體系，且大多僅關(guān)注艾滋病、麻疹、結(jié)核等單一病種，導(dǎo)致浙江省在傳染病防控工作中涉及的病種不足，以及針對(duì)各病種開(kāi)展工作的內(nèi)容形式覆蓋范圍、相關(guān)部門(mén)職責(zé)分工都未充分完善。上海市較浙江省針對(duì)傳染病相關(guān)病種的覆蓋數(shù)更多、防控工作內(nèi)容覆蓋更全面、防控職責(zé)界定更清晰是兩地管控機(jī)制完備程度存在差異的主要原因。管控機(jī)制齊全化是促進(jìn)工作有效運(yùn)行和持續(xù)改進(jìn)的重要因素[9]，兩地尤其是浙江省應(yīng)強(qiáng)化管控機(jī)制建設(shè)，促進(jìn)其功能發(fā)揮。

3.2 浙滬傳染病管控機(jī)制完備程度對(duì)健康結(jié)果改善的促進(jìn)作用逐步體現(xiàn)

浙滬傳染病發(fā)病率隨管控機(jī)制完備程度的上升而下降，二者呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，提示齊全的管控機(jī)制對(duì)提高傳染病防控工作效果的成效已顯現(xiàn)。遵循衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型，外部政治、經(jīng)濟(jì)、文化等環(huán)境共同作用于內(nèi)部子模，管控機(jī)制屬于內(nèi)部結(jié)構(gòu)子模，不僅受外部環(huán)境的影響而且受各子模間的促進(jìn)和制約，從而影響健康結(jié)果的產(chǎn)出[2,10]。因此，應(yīng)注重健全傳染病防控工作的內(nèi)外部環(huán)境，以更好地促進(jìn)健康結(jié)果的改善。

上海市傳染病管控機(jī)制的完備程度略高于浙江省。理論上管控機(jī)制的完備程度越高，其降低傳染病發(fā)病率的作用越明顯。本研究顯示上海市管控機(jī)制完備程度對(duì)傳染病發(fā)病率的結(jié)果解釋程度高于浙江省(調(diào)整R20.682>0.181)，同時(shí)甲乙類(lèi)傳染病發(fā)病率低于浙江省，顯示浙滬管控機(jī)制完備程度對(duì)健康結(jié)果的作用存在差異，完備的管控機(jī)制能促進(jìn)傳染病防控工作成效。這可能是由于浙江省傳染病管控機(jī)制與資源配置、組織架構(gòu)以及功能服務(wù)完善程度對(duì)健康結(jié)果的綜合作用較上海不足。因此，應(yīng)強(qiáng)化體系內(nèi)部子模間的綜合作用，以進(jìn)一步規(guī)范防控工作，改善公眾健康。

3.3 職責(zé)分工模糊制約了浙滬管控機(jī)制作用的發(fā)揮

清晰的職責(zé)能夠有效確定部門(mén)(機(jī)構(gòu))的職權(quán)范圍，從而有效引導(dǎo)和規(guī)范各方行動(dòng)[11]。浙滬兩地管控機(jī)制的完備程度均未超過(guò)50%，尤其是職責(zé)分工的明確程度較低(浙江省38.92%，上海市46.63%)。分析原因是兩地大多數(shù)文件中關(guān)于部門(mén)職責(zé)分工的表述模糊不清，例如《浙江省綜合治理重大傳染病、地方病第十一個(gè)五年規(guī)劃》中“建立各級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)……定期研究重大傳染病、地方病防治工作中存在的問(wèn)題，協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)共同開(kāi)展防控工作”，對(duì)何部門(mén)何時(shí)落實(shí)何種工作缺乏清晰表述，且無(wú)相應(yīng)的考核主體，表明浙滬兩地職責(zé)分工明確程度支撐功能服務(wù)的落實(shí)性仍然不足。有研究也表明目前我國(guó)衛(wèi)生工作的開(kāi)展存在職責(zé)界定不清晰、職責(zé)劃分不細(xì)致、職責(zé)考核難量化、對(duì)項(xiàng)目職責(zé)及各項(xiàng)任務(wù)的認(rèn)識(shí)不夠到位等一系列問(wèn)題[12]，與本研究結(jié)果相吻合?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于傳染病防治工作和傳染病防治法實(shí)施情況的報(bào)告》等政策研究要求明確部門(mén)職責(zé)、強(qiáng)化責(zé)任，推進(jìn)衛(wèi)生工作開(kāi)展[13-14]。因此，浙滬兩地應(yīng)重視并加強(qiáng)傳染病領(lǐng)域職責(zé)分工的明確性和可落實(shí)性建設(shè)，細(xì)化工作內(nèi)容、建立清晰的工作標(biāo)準(zhǔn)，并明確各項(xiàng)工作的考核主體，從而促進(jìn)傳染病防控體系的完善，進(jìn)一步降低傳染病發(fā)病率。

3.4 對(duì)傳染病管控機(jī)制完備程度的量化具有可行性

本研究在運(yùn)用Kendall一致性檢驗(yàn)、球形檢驗(yàn)等相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法明確研究的相關(guān)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行摘錄并對(duì)研究指標(biāo)進(jìn)行賦值計(jì)算，以量化手段評(píng)價(jià)浙滬管控機(jī)制完備程度對(duì)傳染病防控的影響程度，具有較好的邏輯性；研究數(shù)據(jù)資料均基于國(guó)家和浙滬歷年來(lái)政府和相關(guān)部門(mén)公開(kāi)發(fā)布的文件資料，數(shù)據(jù)可信程度較高，能夠使研究結(jié)果得到科學(xué)解釋。通過(guò)線性回歸、Spearman相關(guān)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出研究結(jié)果，顯示管控機(jī)制完備程度與傳染病發(fā)病率之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，齊全的管控機(jī)制能夠促進(jìn)健康結(jié)果的改善，二者存在因果關(guān)系，論證結(jié)果符合衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型，說(shuō)明該量化方法用來(lái)比較浙滬管控機(jī)制完備程度之間的差異具有可行性。同時(shí)，量化結(jié)果經(jīng)信度檢測(cè)，具有客觀性。綜上，對(duì)傳染病領(lǐng)域管控機(jī)制完備程度的量化是可行的，可以嘗試將此量化方法用于諸如慢性病、精神衛(wèi)生等公共衛(wèi)生體系的其他領(lǐng)域，進(jìn)一步驗(yàn)證量化方法的科學(xué)性和可行性。