增強3D-TOF-MRA 結(jié)合3D-FIESTA 序列在三叉神經(jīng)痛中的應(yīng)用

田登攀，劉 展（通訊作者），王艮衛(wèi)，?？肆?/p>

（鄭州大學第二臨床學院< 鄭州大學第二附屬醫(yī)院> 河南 鄭州 450000）

三叉神經(jīng)痛是一種三叉神經(jīng)分布區(qū)特殊的神經(jīng)痛。按病因分為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛和原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。Jannetta 提出神經(jīng)血管壓迫引起的三叉神經(jīng)入髓區(qū)的脫髓鞘改變可能是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因[1]。盡管超過90%的手術(shù)病例中發(fā)現(xiàn)存在神經(jīng)血管壓迫，但二維MR 檢測神經(jīng)血管關(guān)系的能力難以達到臨床要求。而三維MR 成像可以對后顱窩解剖提供良好的分辨率[2]，目前臨床上常使用3D-TOF-MRA、3D-FIESTA 以及兩者結(jié)合的方法來達到術(shù)前診斷神經(jīng)血管關(guān)系及責任血管的目的，但解自行[8]等人研究證實雖然3D-TOF-MRA 結(jié)合3D-FIESTA 可以較為精確的判斷神經(jīng)血管關(guān)系，但是無法判斷具體的責任血管。為此我們設(shè)計了此回顧性研究評價增強3D-TOF-MRA 結(jié)合3D-FIESTA對于三叉神經(jīng)痛的神經(jīng)血管關(guān)系及責任血管的能力。

1 資料和方法

搜集鄭州大學第二附屬醫(yī)院2015 年04 月至2019 年05 月符合要求的原發(fā)性三神經(jīng)痛患者57 例，其中男性25例，女性32 例，左側(cè)疼痛27 例，右側(cè)疼痛30 例，年齡27～79 歲，平均61.2±9.0 歲，病史0.1 ～26.0 年。這項研究的到了鄭州大學第二附屬醫(yī)院道德倫理委員會的批準。

57 名患者均接受了3D-TOF-MRA 及3D-FIESTA 掃描，其中增強3D-TOF-MRA36 例，非增強21 例，其中1.5T MR 34 例,其中增強3D-TOF-MRA 為靜脈注射二乙基三胺五乙酸乙酯（0.2mmol/kg）后進行3D-TOF-MRA 掃描，以三叉神經(jīng)區(qū)域的腦橋為中心掃描，由放射科醫(yī)師對疼痛側(cè)的圖像進行判斷是否存在血管壓迫及可能的責任血管。

所有患者均行患側(cè)乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)，手術(shù)均為同一醫(yī)師組完成，包含3 名神經(jīng)外科醫(yī)師，術(shù)中共同確定神經(jīng)血管關(guān)系及責任血管。

使用SPASS21.0 對MR 結(jié)果與結(jié)果行Kappa 檢驗。相關(guān)系數(shù)0.8 ～1.0 為極強相關(guān)，0.6 ～0.8 為強相關(guān)，0.4～0.6 為中等程度相關(guān)，0.2 ～0.4 為弱相關(guān)，0.0 ～0.2為極弱相關(guān)或無相關(guān)。組件差異使用χ2檢驗。P值顯著水平為P＜0.05。

2 結(jié)果

57 例患者術(shù)中確定責任血管為小腦上動脈（SCA）36（36/57；63.2%）例，小腦前下動脈（AICA）5（5/57；8.8%）例，靜脈（Vein）4（4/57；7.0%）例，無責任血管2（2/57；3.5%）例，其他動脈和多血管壓迫10（10/57；17.5%）例。

36 例行增強3D-TOF-MRA 及3D-FIESTA 的患者中，術(shù)中確定神經(jīng)血管壓迫34 例，MR 診斷出33 例，靈敏性=97.1%，特異性=100%（見表1）。MR 提示小腦上動脈（SCA）25（25/36;69.4%）例，小腦前下動脈（AICA）1（1/36；2.8%）例，巖靜脈（PV）2（2/36；5.6%）例，無責任血管3（3/36；8.3%）例，其他動脈和多血管壓迫5（5/36；13.9%）例。其與術(shù)中發(fā)現(xiàn)無明顯差異（χ2=59.957，P=0.00 ＜0.05）見圖1。29 例與術(shù)中責任血管一致，k=0.630，P=0.000 ＜0.05,（95%CI 0.517 ～0.743）。

21 例行非增強3D-TOF-MRA 及3D-FIEST 患者中，術(shù)中確定神經(jīng)血管壓迫21 例，MR 診斷出20 例，靈敏性=95.2%，特異性=100%（見表2）。MR 提示提示小腦上動脈（SCA）16（16/21；76.2%）例，其他動脈和多血管壓迫4（4/21；19.0%）例，無責任血管1 例（1/21；4.8%）其與術(shù)中發(fā)現(xiàn)無明顯差異（χ2=16.991，P=0.01 ＜0.05）見圖2。14 例與術(shù)中責任血管一致。k=0.408，P=0.007 ＜0.05,（95%CI 0.242 ～0.574）。

表1 增強組MR 與術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管關(guān)系比較

表2 非增強組MR 與術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管關(guān)系比較

圖1 增強組MR 責任血管與相應(yīng)術(shù)中責任血管種類構(gòu)對比

圖2 非增強組MR 責任血管與相應(yīng)術(shù)中責任血管種類構(gòu)成對比

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是三叉神經(jīng)一支或多支分布區(qū)域內(nèi)異常的疼痛，通常呈燒灼樣、過電樣、刀割樣、針刺樣，突發(fā)突止，給罹患此病的患者帶來難以忍受的身體和心理壓力。微血管減壓術(shù)是目前臨床治療三叉神經(jīng)痛的重要方法，可以獲得長久的癥狀治愈且復(fù)發(fā)率低[3]。術(shù)前確定是否存在血管神經(jīng)壓迫及具體責任血管對于三叉神經(jīng)痛的病因診斷、治療策略、預(yù)后具有重要意義[4]，雖然臨床常用的3D-TOF-MRA、3D-FIESTA（3D-CISS）序列可以提供較為清晰的神經(jīng)或血管結(jié)構(gòu)[5]，但是單一序列都存在其自身的局限性，滿足不了精準神經(jīng)外科的要求。例如3D-TOFMRA 序列利用流入增強效應(yīng)，可以使動脈呈高信號，而神經(jīng)呈等信號，但對于流速較慢的細小動脈及靜脈顯影能力不佳[6]。3D-FIESTA（3D-CISS）是一種完全平衡穩(wěn)態(tài)的脈沖序列，利用較大的翻轉(zhuǎn)角在短時間內(nèi)形成高信噪比的圖像，突出液體與組織間的信號對比，使腦脊液呈現(xiàn)極高的信號，而神經(jīng)、動靜脈均呈現(xiàn)等同的低信號，可以同時清晰的顯示被腦脊液包裹的神經(jīng)及血管，但這給神經(jīng)、血管的區(qū)分帶來很大困難[7]。在本研究中，3D-TOF-MRA 結(jié)合3D-FIESTA 診斷神經(jīng)血管關(guān)系的靈敏性=95.2%，特異性=100%，這與前期其他課題組的研究結(jié)果相似[8]，其對于具體的責任血管種類的判定與術(shù)中發(fā)現(xiàn)的一致性呈中等強度相關(guān)（k=0.408，P=0.007 ＜0.05，95%CI0.242 ～0.574）。增強的3D-TOF-MRA 在靜脈注入釓對比劑，圖像的顯影只與脈管內(nèi)有無對比劑有關(guān)，而與血流速度無關(guān)，在圖像上動脈、靜脈均顯示為高信號，細小的動靜脈也可顯影[9]，同時結(jié)合3D-FIESTA（3D-CISS）同時觀察神經(jīng)血管走形，進一步提高神經(jīng)、動脈、靜脈的分辨能力[10]，增強的3D-TOF-MRA 結(jié)合3D-FIESTA（3D-CISS）對于神經(jīng)血管關(guān)系診斷的靈敏性=97.1%，特異性=100%，而對于具體責任血管的種類判定與術(shù)中發(fā)現(xiàn)的一致性呈強相關(guān)（K=0.630，P=0.000 ＜0.05,95%CI0.517 ～0.743），其一致性明顯高于非增強組MR，通過與術(shù)中發(fā)現(xiàn)相比較我們可以發(fā)現(xiàn)，非增強MR 組診斷的具體血管種類錯誤的5 例患者中，3例為將靜脈誤認為動脈，或動靜脈聯(lián)合壓漏報了靜脈，導(dǎo)致其與術(shù)中發(fā)現(xiàn)一致性明顯低于增強MR 組，而在增強組MR 中近乎無這種情況存在。

雖然本研究證實增強的3D-TOF-MRA 結(jié)合3D-FIESTA（3D-CISS）序列對術(shù)前神經(jīng)血管關(guān)系和具體責任血管的判定能力優(yōu)于非增強組，但對于具體責任血管的判定與術(shù)中仍有一定差異，具體原因分析如下，第一，MR層厚的影響，較大的層厚可能導(dǎo)致細小血管壓迫的漏診。第二，三叉神經(jīng)腦池段復(fù)雜的解剖及血管的變異導(dǎo)致責任血管的誤判。第三，受手術(shù)視野的限制，術(shù)中術(shù)者無法完整的觀察神經(jīng)血管的走形，這都給實驗結(jié)果帶來一定的誤差。我們?nèi)孕鑼ふ乙环N更加無創(chuàng)、廉價、精準、簡單易行的方法來幫助臨床醫(yī)師術(shù)前確認責任血管，指導(dǎo)微血管減壓術(shù)。

4 結(jié)論

增強3D-TOF-MRA（或3D-TOF-MRA）序列結(jié)合3D-FIESTA 序列可以術(shù)前診斷三叉神經(jīng)痛患者是否存在神經(jīng)血管壓迫，具有很好的靈敏性及特異性。增強3D-TOFMRA 序列結(jié)合3D-FIESTA 序列可以用于術(shù)前判斷三叉神經(jīng)痛患者的責任血管，指導(dǎo)微血管減壓手術(shù)的實施。