長期腎透析患者致肺轉(zhuǎn)移性鈣化影像表現(xiàn)及臨床分析

張信凱，冉厚順

（1 云南省文山市人民醫(yī)院放射一科 云南 文山 663099）

（2 云南省文山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 云南 文山 663099）

轉(zhuǎn)移性鈣化（MC）通常是繼發(fā)于終末期腎臟疾病（ESRD）中的 磷和鈣失調(diào)的結(jié)果[1]。多見于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperpara thyroidism，SHPT）、過多攝入維生素D 或骨腫瘤造成骨組織嚴(yán)重破壞時，大量骨鈣入血，致血鈣增高，鈣鹽可沉積在全身許多未受損傷的組織中[2]。

1 資料及方法

1.1 一般資料

男性患者，41 歲，因“乏力、納差7 年余，雙下肢疼痛3 年余”入院治療，既往史：有“膽囊息肉、腰椎間盤突出癥、雙側(cè)多囊腎”等病史，否認“原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病”等病史。

1.2 檢查方法

實驗室檢查：血常規(guī)、甲狀旁腺素、鈣磷鎂鐵等相關(guān)指標(biāo)、ANCA 相關(guān)性指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物等。

影像學(xué)檢查：患者行胸腹部CT 檢查，胸腹部聯(lián)合掃描僅需15s，空間分辨率30 線對/厘米，Z 軸分辨率為0.33毫米，掃描采用仰臥位軸掃，層厚3mm，薄層采用0.6mm重建，再進行冠、矢狀位MPR及VRT、MIP、仿真內(nèi)鏡（CTVE）、透明成像等三維重建技術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 實驗室檢查

2017 年11 月6 日查血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、血管炎相關(guān)指標(biāo)正常，血甲狀旁腺素（iPTH）192.5pmol/L，血磷（P）2.5mmol/L，血鈣（Ca）2.38mmol/L，血鎂（Mg）1.56mmol/L，血鉀（K）5.67mmol/L，尿素氮（BUN）20.5mmol/L，肌酐（GREA）1266.5μmol/L，尿酸（UA）462μmol/L，C 反應(yīng)蛋白（CRP）10.6mg/L。2019 年7 月31 日：血鈉（Na）137.7mmol/L，血鉀（K）4.76mmol/L，血氯（CL）98.8mmol/L；血鈣（Ca）2.00mmol/L，血鎂（Mg）0.70mmol/L，血磷（P）0.93mmol/L；鐵（Fe）4.3umol/L，肌酐（Crea）985.7umol/L，尿酸（UA）350umol/L。

2.2 影像學(xué)及病理結(jié)果

2018 年7 月因腹痛入院，腹部CT 示雙腎多發(fā)囊腫并壁鈣化。完善檢查診斷為“左腎囊腫破裂出血”，后反復(fù)出現(xiàn)腎囊腫出血，經(jīng)腹部探查修補，術(shù)中取約1.0cm 長條狀軟組織送病理，病理提示見大量鈣化物沉著。反復(fù)出現(xiàn)低血鈣，予補鈣（碳酸鈣D3、阿法骨化醇）治療血鈣可上升。2019 年7 月31 日胸部CT：雙肺小葉中央型磨玻璃結(jié)節(jié)及蛋殼樣鈣化，胸大、小肌間血管壁鈣化，主動脈壁及心臟等多處鈣化，診斷為多發(fā)轉(zhuǎn)移性鈣化。

圖A、B.胸部CT 軸位及冠狀位顯示雙肺彌漫性磨玻璃結(jié)節(jié)及蛋殼樣鈣化影（箭頭），胸膜未累及；圖C.胸部透明成像顯示雙肺內(nèi)彌漫高密度結(jié)節(jié)影及磨玻璃影，雙肺上葉為著；圖D.雙腎多發(fā)囊腫伴鈣化。

3 討論

3.1 發(fā)生機制

轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)病機理很復(fù)雜，人們普遍認為，高磷血癥伴或不伴高鈣血癥以及pH 值的改變在轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)病機理中起著重要作用[3]，高濃度的鈣鹽隨血液循環(huán)異位于腎小管、肺泡壁等軟組織或血管壁，形成轉(zhuǎn)移性鈣化。

3.2 發(fā)生部位

轉(zhuǎn)移性鈣化可發(fā)生于全身多個部位，包括角膜、關(guān)節(jié)軟骨及周圍、半月板、口底等[1]。

3.3 鈣磷乘積

SHPT 和鈣磷乘積是形成鈣化的主要危險因素。當(dāng)鈣磷乘積≥4.52（mmol/L）2時，磷酸鈣結(jié)晶于軟組織內(nèi)發(fā)生沉積，當(dāng)鈣磷乘積≥55（mg/dl）2時，容出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化，當(dāng)鈣磷乘積≥70（mg/dl）2時，轉(zhuǎn)移性鈣化就可能發(fā)生，而當(dāng)鈣磷乘積＞72（mg/dl）2的死亡危險較42 ～52（mg/dl）2的患者增加 34%[1]，當(dāng)鈣磷乘積≥75（mg/dl）2時，即可發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化。

3.4 影像學(xué)表現(xiàn)

60%患者表現(xiàn)為系統(tǒng)性鈣化，40%患者為局部鈣化。

3.4.1 X線表現(xiàn) 轉(zhuǎn)移性鈣化可發(fā)生于全身多個部位，其表現(xiàn)形式也不一樣，胸膜鈣化者在胸片上可表現(xiàn)為兩種類型：小片彌漫性不規(guī)則鈣化和小片局限性鈣化；于軟組織內(nèi)發(fā)生沉積，多表現(xiàn)為軟組織內(nèi)條形或團塊狀鈣化；發(fā)生于盆腔部、下肢和手的血管，表現(xiàn)為散在的小密度增高影，當(dāng)鈣化發(fā)生于血管內(nèi)膜時表現(xiàn)為沿血管壁蔓延的斷續(xù)狀、節(jié)段性厚度不均的管狀鈣化，外周血管鈣化的發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨血液透析時間延長而增加。

3.4.2 CT 表現(xiàn) CT 對軟組織內(nèi)的鈣化檢測明顯優(yōu)于X線平片，表現(xiàn)為多發(fā)細點狀、條狀及片狀影，特別是肺內(nèi)的鈣化，典型的影像表現(xiàn)為松散、邊界不清、直徑為3 ～10mm 的結(jié)節(jié)影；結(jié)節(jié)位于肺小葉中心，一般呈桑葚型或縮小的棉花團型，上野分布為主。鈣化一般發(fā)生在結(jié)節(jié)的周圍，呈環(huán)征[2]。

3.4.3 影像鑒別診斷 本病影像上需要與營養(yǎng)不良性鈣化、結(jié)節(jié)病、肺泡微石癥、矽肺、含鐵血黃素沉著癥等鑒別，發(fā)生于大關(guān)節(jié)時還需與腫瘤樣鈣鹽沉著癥鑒別。

當(dāng)臨床上出現(xiàn)長期慢性腎衰、透析病史，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、鈣磷乘積≥4.52（mmol/L）2或≥70（mg/dl）2，CT 及X 線片發(fā)現(xiàn)軟組織、肺、腎、胃等部位鈣化時應(yīng)想到轉(zhuǎn)移性鈣化的診斷。