超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢應(yīng)用于肝占位性病變的臨床價(jià)值

任翠龍，劉曉華，方進(jìn)智

（1 深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院 廣東 深圳 518109）

（2 深圳市人民醫(yī)院 廣東 深圳 518020）

肝占位性病變是目前臨床上最為常見且復(fù)雜的疾病之一，且病變種類較多，主要涉及良惡性的腫瘤病變，影像學(xué)和臨床表現(xiàn)也很難得到更為準(zhǔn)確的診斷，不同類型的疾病臨床上所采用的治療方法存在較大差異，且各個(gè)患者的體質(zhì)、疾病情況的不同也會(huì)存在一些區(qū)別，因此臨床需要一種簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、高效的診斷方式[1-2]。為明確肝占位性病變組織病理學(xué)性質(zhì)，臨床常在常規(guī)超聲、CT、MR 檢查發(fā)現(xiàn)后采用超聲引導(dǎo)下肝占位病變穿刺進(jìn)行診斷，已逐漸成為臨床常用方式，是肝臟占位性病變病理學(xué)診斷的常用方法，成功率雖較高[3-4]。但常因患者的病變類型表現(xiàn)出不同的情況，加上因取材不滿意而出現(xiàn)假陰性等情況發(fā)生，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確率有限[5]。超聲造影是目前超聲診斷技術(shù)主要的發(fā)展方向，為提高穿刺活檢成功率和病變確診率，本研究采用超聲造影后進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，為臨床診斷方案提供借鑒，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的研究對(duì)象為我院100 例肝占位性病變患者，均已簽署知情同意書，經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均為我院2016年2月—2018年2月所收治。其中男55例，女45 例，結(jié)節(jié)最大徑1.1 ～7.5cm，平均（3.23±0.35）cm，結(jié)節(jié)最小徑0.4 ～0.9cm，平均（0.68±0.06）cm，年齡31 ～79 歲，平均（49.51±4.71）歲，病程最短1d，最長(zhǎng)8.2 年，平均（0.62±0.06）年，病灶位于左葉31 例，右葉52 例，尾狀葉3 例，2 葉及以上14 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）資料健全者。（2）無其他臟器系統(tǒng)病變者。（3）出現(xiàn)腹水、腹部疼痛、黃疸、消化道出血及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)者。（4）經(jīng)CT 檢查顯示存肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)異常密度區(qū)。（5）經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查提示肝功能異常者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）常規(guī)檢查后提示不符合行穿刺活檢術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者。（2）具有精神意識(shí)障礙的患者。（3）腹部存在大量腹水者。（4）懷孕及哺乳期婦女。

1.2 方法

所有研究對(duì)象采用均接受超聲及超聲造影檢查，超聲檢查選用HITACHI,PHILIPS EPIQ7,GE E8 超聲診斷儀，4V-1s 探頭，探頭頻率設(shè)置為1 ～5HMz；美國巴德全自動(dòng)活檢槍，射程設(shè)置為15 ～22mm，活檢針選擇14G 切割針。

造影方法：首先以灰階超聲掃查肝臟，然后沿皮膚表面做規(guī)律性順序滑移，對(duì)患者病灶微灌注等情況予以明確，必要時(shí)可變更體位，獲得更加全面的圖像，記錄病灶的位置、大小、邊界及回聲特征，對(duì)其肝內(nèi)病灶造影的特征和是否存在壞死、液化區(qū)域等情況進(jìn)行明確和了解，啟動(dòng)CPS 技術(shù)，參數(shù)設(shè)置應(yīng)考慮患者體型及病灶進(jìn)行調(diào)整，聚焦點(diǎn)置于觀察的病灶稍下方水平，調(diào)節(jié)機(jī)械指數(shù)（0.12 ～0.18）。造影劑采用意大利Braeeo 公司提供的SonoVue，注射造影劑后實(shí)時(shí)連續(xù)觀察病灶區(qū)域的灌注過程和回聲強(qiáng)度變化，觀察病變內(nèi)造影劑增強(qiáng)方式、強(qiáng)度、分布和消退情況。

穿刺活檢：取側(cè)臥位，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，身體右側(cè)靠床沿并上舉右臂于枕后，注射5mL 鹽酸利多卡因注射液（2%）進(jìn)行局部麻醉。穿刺時(shí)避開血管和鄰近器官，于穿刺部位皮膚行0.2cm 切口，利用超聲定位刺入活檢針，經(jīng)正常肝組織的最短途徑穿刺占位病變，將組織樣本于福爾巴林溶液中進(jìn)行固定備檢查，送病理科行組織學(xué)檢查。密切監(jiān)視患者的血壓、脈搏等情況，取材量滿足病理診斷為取材成功。

1.3 觀察指標(biāo)

依據(jù)病理檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)患者肝占位性病變進(jìn)行定性，不同類型的患者比較方式不同，行手術(shù)治療的患者，對(duì)患者穿刺后病理結(jié)果和手術(shù)切除術(shù)之后的病理結(jié)果是否相符進(jìn)行比較，對(duì)于未行手術(shù)治療的患者，綜合穿刺后的病理結(jié)果、病史、隨訪情況、細(xì)胞學(xué)檢查、影像學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果等與臨床診斷結(jié)果相比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Statistical Product and Service Solutions（SPSS）統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示計(jì)量資料，以（%）表示計(jì)數(shù)資料，分別用t和χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，以P值是否＜0.05 為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩種取材方式的成功率

超聲造影后超聲引導(dǎo)下穿刺活檢取材成功率（99.00%）與超聲引導(dǎo)下穿刺活檢相比（90.00%）顯著較高（P＜0.05），見表1。

表1 兩種取材方式的成功率[n（%）]

2.2 兩種方式的診斷符合率

經(jīng)病理檢查及相關(guān)檢查確診，研究對(duì)象中有轉(zhuǎn)移癌5例，肝硬化20 例，原發(fā)性肝癌27 例，增生結(jié)節(jié)1 例，酒精性肝病2 例，慢性肝炎4 例，肝細(xì)胞肝癌9 例，慢性乙型肝炎20 例，非酒精性脂肪肝12 例。超聲造影后超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷符合率（96.00%）與超聲引導(dǎo)下穿刺活檢相比（87.00%）顯著較高（P＜0.05），見表2。

表2 兩種方式的診斷符合率[n=100，n（%）]

3 討論

肝占位性病變是指在影像學(xué)檢查中肝部存在異?；芈晠^(qū)或密度區(qū)，使周圍組織受壓、移位，為多種具有共同病變特點(diǎn)的肝臟疾病，臨床在對(duì)其診斷時(shí)需結(jié)合影像學(xué)特征，以區(qū)分實(shí)質(zhì)性/囊性，再確定病人占位的性質(zhì)[6]。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢在肝臟占位性病變?cè)\斷當(dāng)中有較為廣泛的應(yīng)用，是目前臨床獲得肝腫瘤組織病理學(xué)診斷最常用的方法，可以對(duì)病灶自身及周圍具體情況進(jìn)行全面了解，是鑒別肝臟良、惡性占位病變的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。穿刺活檢所獲得的組織條僅是病變組織極小的部分，但其組織病理進(jìn)展差異較大，由于不同類型病灶之間缺乏相對(duì)典型的表現(xiàn)，常有誤診、漏診等不良事件的發(fā)生，如何提取到代表病灶本質(zhì)特性的組織是提高活檢敏感度和特異度的關(guān)鍵[8]。雖然醫(yī)學(xué)影像學(xué)不斷發(fā)展，影像技術(shù)水平不斷上升，但常規(guī)超聲無法顯示病變直徑大于5cm 和（或）靠近心包的病變組織的真實(shí)血流信號(hào)，且對(duì)于未完全液化的壞死組織與周邊組織缺乏良好的對(duì)比度，容易出現(xiàn)取材位置不恰當(dāng)而增加假陰性率[9]。于馨等[10]研究表示，采用超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢可顯著將取材成功率提升至99%以上。本次研究結(jié)果表明，研究對(duì)象在取材成功率上，超聲造影后超聲引導(dǎo)下穿刺活檢顯著較高（P＜0.05），這與上述研究結(jié)果相符，且在診斷符合率上，超聲造影后超聲引導(dǎo)下穿刺活檢顯著較高（P＜0.05），分析原因：超聲造影能夠清晰顯示腫瘤壞死區(qū)，與肝臟病變血管的分布緊密聯(lián)系，表現(xiàn)為動(dòng)脈期、門脈期、實(shí)質(zhì)期局部區(qū)域無增強(qiáng)，形態(tài)不規(guī)則，能夠反映出相應(yīng)病灶血流動(dòng)力學(xué)的變化，與腫瘤周邊未壞死組織境界清楚，可指導(dǎo)穿刺活檢，提升取材成功率。超聲造影還有助于判斷肝轉(zhuǎn)移瘤有無活性，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)病情各階段的動(dòng)態(tài)觀察，能夠進(jìn)一步提高對(duì)一些疑難病例診斷的準(zhǔn)確性。但超聲引導(dǎo)下穿刺活檢中應(yīng)注意以下幾方面，（1）由于有些病變結(jié)節(jié)體積較小，超聲圖像缺乏典型性，增加穿刺定位難度，因此要求操作人員具備豐富經(jīng)驗(yàn)[11]；（2）操作人員穿刺時(shí)應(yīng)避免穿刺針與胸壁平行，避免刺穿胸膜造成氣胸；（3）由于受到探頭頻率、波長(zhǎng)影響，超聲的縱向分辨率極易產(chǎn)生穿刺誤差，所以要求操作人員通過多針取材方式，將病灶中心作為穿刺點(diǎn)，防止對(duì)周邊組織造成損傷；（4）臨床在進(jìn)行穿刺前，應(yīng)檢查患者凝血功能等指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后均要使用維生素K，密切觀察患者情況。

項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)分析與對(duì)策：病例數(shù)量不足：為盡可能準(zhǔn)確性的以樣本估計(jì)總體，減小抽樣誤差需要一定的樣本量，增大樣本量的有效辦法是多中心病例研究。由于多中心研究需要龐大的醫(yī)療人力資源及經(jīng)費(fèi)開支，所以本課題在設(shè)計(jì)時(shí)暫以我院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)為主。從我院近兩年收治的100 例肝占位性病變患者為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)分析表明在課題期限內(nèi)應(yīng)該有充足的病例，但不排除各種客觀因素造成病源流失，以致無足夠的樣本量完成課題。規(guī)避措施：課題進(jìn)行期間每月進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，及時(shí)預(yù)見可能發(fā)生的樣本量不足情況。在樣本量不足時(shí)，盡可能聯(lián)系急救醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的兄弟單位進(jìn)行多中心病例收集。

綜上所述，超聲造影可敏感地反映肝占位病變微灌注情況，在此引導(dǎo)下穿刺活檢能有效的診斷肝臟占位性病變，具有較大的取材成功率及診斷符合率，此方法值得臨床借鑒推廣。