強(qiáng)制性塑性訓(xùn)練模式對(duì)腦卒中偏癱病人綜合功能的影響

腦卒中是致殘率、死亡率均較高的疾病類型，會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)感覺系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和語言功能障礙。臨床統(tǒng)計(jì)資料顯示，80%以上腦卒中病人會(huì)出現(xiàn)偏癱癥狀，其中出院后可以進(jìn)行獨(dú)立生活的病人僅占5%，絕大多數(shù)病人的日常生活需要專人照護(hù)[1]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱病人早期實(shí)施科學(xué)的訓(xùn)練能夠有效改善其運(yùn)動(dòng)功能障礙情況，而常規(guī)的Bobath技術(shù)、Rood法以及本體感覺神經(jīng)肌肉促通法(PNF)在臨床應(yīng)用中均存在病人訓(xùn)練依從性較差的情況[2-3]。鑒于此，我院針對(duì)腦卒中偏癱病人開展強(qiáng)制性塑性訓(xùn)練模式，通過強(qiáng)制性規(guī)定塑性訓(xùn)練指導(dǎo)病人進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月—2018年3月我院收治的104例腦卒中偏癱病人，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組52例。對(duì)照組，男32例，女20例；年齡45～61(48.6±3.4)歲；腦梗死45例，腦出血7例；左側(cè)偏癱21例，右側(cè)偏癱31例。觀察組，男35例，女17例；年齡48～63(49.1±3.2)歲；腦梗死40例，腦出血12例；左側(cè)偏癱24例，右側(cè)偏癱28例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為腦卒中伴偏癱病人，均為恢復(fù)期病人，經(jīng)全面評(píng)估后可滿足強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練基本要求的病人；可自行完成站姿且持續(xù)時(shí)間超過1 min者，攜帶上聯(lián)指手套可保持平衡，自行完成坐姿者；病人或家屬對(duì)研究過程、風(fēng)險(xiǎn)知情且自愿參與臨床研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：交流障礙、意識(shí)模糊病人；病情有進(jìn)一步發(fā)展趨勢的病人；合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙病人。

1.3 方法 對(duì)照組采用神經(jīng)肌電生物反饋聯(lián)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法。肌電生物反饋治療：使用日本生產(chǎn)的GD-602型PAS神經(jīng)肌電生物反饋治療系統(tǒng)，將刺激電極置于病人患側(cè)腕部伸肌群肌腹處，系統(tǒng)能夠?qū)崟r(shí)調(diào)整肌肉電刺激強(qiáng)度。治療前叮囑病人做腕部背伸運(yùn)動(dòng)，將治療儀調(diào)節(jié)為中等敏感度，以病人初始感知的刺激為最小強(qiáng)度，可忍耐極限強(qiáng)度為最大強(qiáng)度。治療時(shí)指導(dǎo)病人完成抓取球狀物、插木釘?shù)任?，系統(tǒng)會(huì)依據(jù)采集的腕背伸肌信號(hào)調(diào)節(jié)電刺激強(qiáng)度，從而指導(dǎo)腕背伸肌做相應(yīng)強(qiáng)度動(dòng)作，每日1次，每次20 min，每治療5 d休息2 d，連續(xù)治療4周。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法由6個(gè)部分組成：①口面部功能訓(xùn)練。病人主要的訓(xùn)練內(nèi)容包括面部肌肉運(yùn)動(dòng)、吞咽動(dòng)作、改善呼吸控制等；②臥位-坐位訓(xùn)練。由仰臥位逐漸向床邊移位坐起訓(xùn)練，仰臥位翻身訓(xùn)練，包含頸側(cè)屈、側(cè)臥起坐訓(xùn)練等；③坐位平衡訓(xùn)練。指導(dǎo)病人通過調(diào)整重心來逐漸掌握平衡，循序漸進(jìn)地增加訓(xùn)練的強(qiáng)度和動(dòng)作的復(fù)雜程度；④站起-坐下訓(xùn)練。指導(dǎo)病人從坐位逐漸自行站立，再從站立位變?yōu)樽?，起初可在護(hù)士、康復(fù)師的攙扶下完成，逐漸實(shí)現(xiàn)自行完成該項(xiàng)動(dòng)作；⑤站立平衡訓(xùn)練。包括雙下肢負(fù)重訓(xùn)練、髖關(guān)節(jié)對(duì)線訓(xùn)練、股四頭肌收縮訓(xùn)練，指導(dǎo)病人如何通過調(diào)整姿勢來控制重心；⑥步行訓(xùn)練。初始為站立訓(xùn)練，隨之做邁步動(dòng)作，然后向緩慢行走過渡，依次增加訓(xùn)練難度。

觀察組在上述基礎(chǔ)上實(shí)施強(qiáng)制性塑性訓(xùn)練方式，病人健側(cè)佩戴連指手套約束指關(guān)節(jié)、腕部的伸曲活動(dòng)，每天佩戴連指手套的時(shí)間≥每日活動(dòng)時(shí)間的90%。塑形訓(xùn)練前先做主被動(dòng)輕微牽拉、放松訓(xùn)練，指導(dǎo)病人塑形動(dòng)作盡量以超過自己活動(dòng)能力為宜，每個(gè)動(dòng)作做完之后先給予肯定和鼓勵(lì)，然后講解下次動(dòng)作的要領(lǐng)和注意事項(xiàng)。每天進(jìn)行3個(gè)或4個(gè)塑形訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括取桌子上的水杯、寫大字、搭積木等，每天塑形訓(xùn)練的時(shí)間控制在2 h左右，每周訓(xùn)練5 d，休息2 d，連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 上肢運(yùn)動(dòng)功能 采用簡易上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)[4]，上肢共包含10個(gè)維度，共涉及33個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目依據(jù)動(dòng)作的完成情況評(píng)分0分、1分、2分，共66分，得分與上肢運(yùn)動(dòng)功能呈正比。

1.4.2 軀體平衡功能 使用Berg平衡量表[5]進(jìn)行評(píng)估，從坐到站、無支撐站立、無支撐坐位、從站到坐、轉(zhuǎn)移、閉目站立、雙足并攏站立、站立時(shí)雙上肢前伸距離、站立位地面拾物等14個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)維度從無法完成動(dòng)作到完美完成動(dòng)作分為0～4分，滿分為56分，<41分為平衡不好且有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，41～56分平衡感良好，可獨(dú)立步行。

1.4.3 步行功能評(píng)分 使用Holden步行功能分級(jí)量表[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為6個(gè)等級(jí)。0級(jí)：無法行走，依靠輪椅或者2人以上協(xié)助；1級(jí)：需要雙拐，或者1人協(xié)助方可保持平衡或行走；2級(jí)：需1人間斷性協(xié)助，或使用踝-足矯形器、膝-踝-足矯形器輔助；3級(jí)：可行走，但需要1人監(jiān)護(hù)或指導(dǎo)；4級(jí)：可獨(dú)立行走，不平路面需監(jiān)護(hù)；5級(jí)：能夠獨(dú)立去往任何地方。

1.4.4 焦慮、抑郁評(píng)分 分別在訓(xùn)練1周、2周、1個(gè)月采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估病人的心理變化。SAS共20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，中國常模以50分為分界線，得分越高則表示焦慮越嚴(yán)重；SDS共20個(gè)條目，為4級(jí)評(píng)分法，10條為反向計(jì)分，中國常模為53分，分值越高則抑郁越明顯[7-8]。

1.4.5 依從性 完全依從：能夠積極主動(dòng)地和康復(fù)師、護(hù)士配合，按照要求訓(xùn)練；部分依從：僅被動(dòng)接受訓(xùn)練，無法主動(dòng)按照要求配合康復(fù)師訓(xùn)練；不依從：對(duì)康復(fù)師的指導(dǎo)、叮囑不配合、不接受。

2 結(jié) 果

2.1 兩組訓(xùn)練前后FMA、Berg平衡量表評(píng)分及Holden步行功能分級(jí)比較 訓(xùn)練前，兩組FMA、Berg平衡量表評(píng)分和Holden步行功能分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與訓(xùn)練前相比，訓(xùn)練1個(gè)月后兩組FMA、Berg平衡量表評(píng)分和Holden步行功能分級(jí)均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

組別例數(shù) FMA評(píng)分(分) 訓(xùn)練前訓(xùn)練后Berg平衡量表評(píng)分(分) 訓(xùn)練前訓(xùn)練后 Holden步行功能分級(jí)(級(jí)) 訓(xùn)練前訓(xùn)練后對(duì)照組5242.6±11.550.3±4.425.7±3.637.2±3.52.63±0.513.15±0.56觀察組5242.2±10.955.6±5.026.1±4.141.2±3.92.56±0.703.84±0.52t值0.182-5.738-0.529-5.5040.583-6.511P0.856 0.000 0.598 0.0000.561 0.000

2.2 兩組SAS、SDS評(píng)分比較 訓(xùn)練1周，兩組SAS、SDS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練2周、1個(gè)月，兩組SAS、SDS評(píng)分均明顯下降，觀察組SAS、SDS評(píng)分下降幅度均較對(duì)照組明顯(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組SAS、SDS評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組依從性比較 訓(xùn)練1周時(shí)，觀察組訓(xùn)練依從性明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；訓(xùn)練2周時(shí)，兩組依從性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練1個(gè)月時(shí)，觀察組訓(xùn)練依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

3 討 論

腦卒中病人因腦部血氧供應(yīng)不足導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，肢體功能出現(xiàn)不同程度的功能障礙。腦卒中病人搶救進(jìn)入恢復(fù)期后神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)有一個(gè)恢復(fù)過程，但自我修復(fù)程度相當(dāng)有限，因此在恢復(fù)早期實(shí)施科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練能夠提高修復(fù)效果，更好地改善病人的上下肢和軀干的生理功能，從而提升其生活質(zhì)量。強(qiáng)制性塑性運(yùn)動(dòng)療法是一種治療腦卒中偏癱病人的新型訓(xùn)練治療方案，是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性、腦功能重組理論為基礎(chǔ)所發(fā)展的康復(fù)治療技術(shù)[9]。強(qiáng)制性，即指強(qiáng)制性限制健側(cè)手，從而逐漸克服患肢習(xí)得性失用現(xiàn)象，然后在逐漸限制的情況下不斷加強(qiáng)訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行重塑訓(xùn)練從而逐漸改善病人的肢體功能。有研究表示，強(qiáng)制性訓(xùn)練模式能夠有效改善病人的生活質(zhì)量和下肢功能，但是對(duì)軀體平衡能力的影響研究較少[10]。本研究則分別從上肢功能、軀體和下肢運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行全面評(píng)估，連續(xù)訓(xùn)練1月后，觀察組病人上肢FMA評(píng)分、Berg平衡量表評(píng)分和Holden步行能力分級(jí)改善效果均優(yōu)于對(duì)照組。腦卒中偏癱病人康復(fù)時(shí)間較長，再加上病人肢體功能嚴(yán)重障礙，生活難以自理，因此會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。有研究顯示，焦慮和抑郁等不良情緒會(huì)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[11]。而在腦卒中偏癱病人的康復(fù)治療中，心理變化對(duì)其康復(fù)效果影響較大，若病人處于良好、情緒平穩(wěn)狀態(tài)時(shí)，神經(jīng)抑制得以解除，神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)，與此同時(shí)健康的心理狀態(tài)能夠提升病人的抗病能力。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練2周后，觀察組焦慮、抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，訓(xùn)練1個(gè)月兩組焦慮、抑郁評(píng)分進(jìn)一步下降，觀察組焦慮、抑郁評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。表明通過功能鍛煉，心理狀況也發(fā)生積極的變化。

訓(xùn)練的依從性直接影響病人運(yùn)動(dòng)鍛煉的預(yù)后效果[12]。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練1周時(shí)觀察組訓(xùn)練依從性明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；訓(xùn)練2周時(shí)兩組依從性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練1個(gè)月時(shí)觀察組訓(xùn)練依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；隨著訓(xùn)練時(shí)間的延長，觀察組訓(xùn)練依從性逐漸升高，而對(duì)照組變化趨勢較為平緩。分析其原因可能是：強(qiáng)制性塑性訓(xùn)練法需要對(duì)病人健側(cè)上肢佩戴連指手套，這樣其健側(cè)的主動(dòng)性活動(dòng)將會(huì)被限制，而強(qiáng)迫患肢進(jìn)行活動(dòng)，在早期訓(xùn)練時(shí)患肢鍛煉的難度較大，因此，本能出現(xiàn)排斥情緒，所以訓(xùn)練1周時(shí)觀察組依從性較低，但是在2周后觀察組依從性逐漸升高，多是因?yàn)椴∪四軌蚋惺艿缴眢w功能的進(jìn)步和變化，再加上負(fù)性情緒得到舒緩，更加愿意與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行配合。有研究顯示，強(qiáng)制性訓(xùn)練能夠在改善其生活質(zhì)量的同時(shí)加強(qiáng)護(hù)患、醫(yī)患之間的合作，病人日益感受到自身的變化，對(duì)訓(xùn)練結(jié)果充滿信心，因此對(duì)治療滿意度較高[13-14]。

綜上所述，腦卒中偏癱病人采用強(qiáng)制性塑性訓(xùn)練能夠更好地改善病人的上下肢運(yùn)動(dòng)能力、軀體平衡能力，同時(shí)可以減輕其負(fù)面情緒，提升治療的依從性。