脈血康聯(lián)合華法林治療非瓣膜性心房顫動(dòng)合并急性腦梗死臨床療效及對(duì)神經(jīng)功能和腦梗死復(fù)發(fā)率的影響

非瓣膜性心房顫動(dòng)是臨床較常見(jiàn)的一種心內(nèi)科疾病，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，且常合并缺血性腦卒中，據(jù)統(tǒng)計(jì)，非瓣膜性心房顫動(dòng)病人的缺血性腦卒中發(fā)生率為24.80%左右，是非心房顫動(dòng)病人的5.6倍，致死率、致殘率及復(fù)發(fā)率均較高[1]。目前，臨床治療方案主要以抗凝治療為主，抗凝藥物華法林通過(guò)阻斷機(jī)體維生素K的還原過(guò)程，抑制相關(guān)凝血因子抗凝活性，從而發(fā)揮抗凝作用，但其抗凝效果個(gè)體差異較大，且老年病人易發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床療效受到一定限制[2]。脈血康具有溶栓作用，可延長(zhǎng)凝血過(guò)程，抑制血小板聚集，且不增加出血性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在腦梗死的臨床治療中療效肯定[3]。本研究探討脈血康聯(lián)合華法林治療非瓣膜性心房顫動(dòng)合并急性腦梗死病人的臨床療效及對(duì)神經(jīng)功能和腦梗死復(fù)發(fā)率的影響，以期為臨床應(yīng)用提供有價(jià)值的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年3月我院收治的84例非瓣膜性心房顫動(dòng)合并急性腦梗死病人作為研究對(duì)象，所有病人均經(jīng)心電圖確診為非瓣膜性心房顫動(dòng)，并符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《腦血管疾病分類診斷要點(diǎn)》[4]中關(guān)于腦梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組42例，男23例，女19例；年齡47～76(61.73±9.14)歲；觀察組42例，男24例，女18例；年齡46～78(62.28±9.36)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人均經(jīng)心電圖及心臟彩色多普勒檢查確診為非瓣膜性心房顫動(dòng)，并經(jīng)CT或磁共振(MRI)確診為腦梗死；③病人病程≤3 d；④病人均符合《心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)》[5]中規(guī)定的華法林治療指征；⑤經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人及其家屬均知情同意，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人已接受相關(guān)抗凝治療；②經(jīng)顱腦CT證實(shí)病人為腦出血；③合并嚴(yán)重肝、腎等重要器官損傷；④合并心臟瓣膜病等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎莶∪嗽煅δ墚惓?；⑥病人對(duì)本研究所用藥物或相似藥物有過(guò)敏反應(yīng)。

1.3 治療方法 治療前兩組病人均進(jìn)行血常規(guī)檢查，測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)，每周行1次顱腦CT，并給予腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)，調(diào)節(jié)血壓、血糖，控制心室率，改善微循環(huán)、血小板聚集等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予華法林單藥治療，口服華法林鈉片(生產(chǎn)廠商：北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054247，規(guī)格：每片5 mg)，初始劑量為2.5 mg/d，3 d后根據(jù)病人INR值給予維持量2.5～5.0 mg/d，如INR值維持在2.0～3.0，可每周測(cè)定INR值1次，并調(diào)整華法林用量，如病人需立即抗凝處理，治療前期可同時(shí)使用肝素，華法林效用發(fā)揮后停用。觀察組給予脈血康聯(lián)合華法林治療，口服脈血康膠囊(生產(chǎn)廠商：重慶多普泰制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z10970056，規(guī)格：每粒0.25 g)，每次0.75 g，每日3次，服用3 d后給予華法林鈉片1.25 mg/d。兩組療程均為4周，如病人出現(xiàn)梗死后出血，則停用華法林，出血吸收后繼續(xù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組臨床療效、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、凝血功能指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生及腦梗死復(fù)發(fā)情況。①臨床療效。根據(jù)腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]，以神經(jīng)功能缺損評(píng)分及病殘程度進(jìn)行判定?；救荷窠?jīng)功能缺損評(píng)分降低90%以上，病殘程度0級(jí)；顯著好轉(zhuǎn)：神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低46%～90%，病殘程度1～3級(jí)；好轉(zhuǎn)：神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低18%～45%；無(wú)變化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低17%及以下；惡化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分未降低，或有所升高。②神經(jīng)功能缺損評(píng)分。分別于治療前后對(duì)兩組病人神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)分，比較兩組評(píng)分變化情況。③凝血功能。分別于治療前后測(cè)定兩組凝血功能，包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)及纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)水平。④不良反應(yīng)發(fā)生情況。分別記錄兩組治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率。⑤腦梗死復(fù)發(fā)情況。治療后隨訪6個(gè)月，調(diào)查兩組腦梗死復(fù)發(fā)情況，并統(tǒng)計(jì)腦梗死復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后觀察組臨床療效總有效率為92.86%，對(duì)照組總有效率為73.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

注：兩組總有效率比較，χ2=4.200，P=0.040。

2.2 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 治療前，兩組病人神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分均明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組凝血功能指標(biāo)比較 治療前，兩組凝血功能指標(biāo)PT、TT、APTT及FIB水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組PT、TT、APTT均明顯延長(zhǎng)(P<0.05)，F(xiàn)IB水平明顯降低(P<0.05)，且觀察組各指標(biāo)水平變化幅度均明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療過(guò)程中病人發(fā)生的不良反應(yīng)主要有顱內(nèi)輕微出血、上消化道出血、血尿、紫癜。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

組別例數(shù)時(shí)間 PT(s) TT(s) APTT(s) FIB(g/L)對(duì)照組42治療前 12.36±2.53 14.56±3.13 28.16±5.43 3.75±0.69治療后 17.62±2.42① 18.94±3.87① 31.64±6.11① 2.97±0.58①觀察組42治療前 12.17±2.49 14.71±3.08 28.29±5.62 3.68±0.74治療后 19.24±2.34①② 20.95±3.41①② 34.46±6.20①② 2.41±0.48①②

與本組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

注：兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，χ2=4.200，P=0.040。

2.5 兩組腦梗死復(fù)發(fā)情況比較 隨訪發(fā)現(xiàn)17例病人出現(xiàn)腦梗死復(fù)發(fā)，其中對(duì)照組13例，腦梗死復(fù)發(fā)率為30.95%；觀察組4例，腦梗死復(fù)發(fā)率為9.52%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

非瓣膜性心房顫動(dòng)是由瓣膜性心臟病除外的其他原因引起，心房顫動(dòng)超過(guò)350次/min的快而無(wú)序的心律失常疾病，該病在中老年人群的發(fā)生率較高，可引起心房血流速度減慢、方向紊亂、血小板碰撞發(fā)生頻繁，使得血液流變學(xué)出現(xiàn)異常，F(xiàn)IB水平升高，血小板活化，從而形成栓子，經(jīng)血液循環(huán)后極易引發(fā)腦血管急性阻塞，使腦組織缺氧缺血而壞死，發(fā)生神經(jīng)功能缺損的臨床癥狀，即急性腦梗死，且會(huì)導(dǎo)致心力衰竭、休克等現(xiàn)象的發(fā)生，預(yù)后較差，死亡率及復(fù)發(fā)率較高，對(duì)老年人群的身心健康造成嚴(yán)重危害[7]。研究報(bào)道，抗凝治療對(duì)于降低非瓣膜性心房顫動(dòng)病人的缺血性腦卒中發(fā)生率具有重要意義[8]。

華法林作為香豆素類抗凝物質(zhì)之一，能夠?qū)S生素K產(chǎn)生拮抗作用，阻斷維生素K的還原過(guò)程，抑制體內(nèi)羧基化酶對(duì)維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的轉(zhuǎn)化，使其停留在前體階段，這一階段的前體物質(zhì)具有抗凝作用，能夠降低血小板聚集，從而間接發(fā)揮抗凝效用[9]。研究表明，華法林可廣泛用于非瓣膜性心房顫動(dòng)、肺栓塞、深靜脈血栓等的治療，且華法林劑量適宜時(shí)，對(duì)于非瓣膜性心房顫動(dòng)病人的抗凝治療可使血栓發(fā)生率降低60%以上，療效良好[10]。但華法林起效遲緩，臨床療效的個(gè)體差異性較大，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)INR值以調(diào)整劑量，且老年病人依從性較差，潛在出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)臨床應(yīng)用有一定限制[11]。研究指出，F(xiàn)IB水平及血漿比黏度升高在一定程度上會(huì)影響腦梗死發(fā)生，降低FIB水平及血液黏度對(duì)于急性腦梗死的治療具有重要意義[12]。有研究顯示，腦梗死病人早期應(yīng)用降纖治療可明顯提高臨床療效[13]。脈血康富含天然水蛭素、抗血栓素、肝素等抗凝物質(zhì)，其中水蛭素作為一種特效凝血酶抑制劑，能夠抑制凝血酶對(duì)FIB的激活，降低FIB水平，改善病人血液流變學(xué)，預(yù)防血栓發(fā)生，并溶解血液中的微血栓，同時(shí)降低血小板表面活性，抑制其與凝血酶的結(jié)合，減少血小板聚集反應(yīng)，降低血液黏度，近年來(lái)在臨床應(yīng)用中療效肯定[14-15]。研究報(bào)道，水蛭素能夠?qū)υ囼?yàn)性大鼠體內(nèi)的血栓發(fā)生起到抑制作用，同時(shí)可溶解已形成的血栓[16]。多項(xiàng)研究顯示，脈血康在急性腦梗死與恢復(fù)期腦梗死的臨床治療中療效較好，且不會(huì)增加病人出血風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明脈血康與華法林聯(lián)用治療非瓣膜性心房顫動(dòng)合并急性腦梗死能夠有效緩解病人病情，改善臨床癥狀，療效顯著；治療后觀察組神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明脈血康與華法林聯(lián)用能夠有效改善病人腦組織缺血狀態(tài)，減輕其對(duì)神經(jīng)功能的損傷；與對(duì)照組比較，治療后觀察組PT、TT、APTT均明顯延長(zhǎng)，F(xiàn)IB水平明顯降低，表明脈血康與華法林聯(lián)用能夠降低血小板聚集，防止血栓形成，改善病人凝血功能；治療過(guò)程中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明二者聯(lián)用出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，具有可行性及安全性；此外，觀察組腦梗死復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，進(jìn)一步表明二者聯(lián)用能夠有效改善病人預(yù)后，降低腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，脈血康聯(lián)合華法林治療非瓣膜性心房顫動(dòng)合并急性腦梗死療效較好，抗凝作用明顯，能夠顯著改善病人神經(jīng)功能，降低腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且安全性較高。由于本研究病例較少，具有一定局限性，今后還應(yīng)擴(kuò)大病例數(shù)量，探討華法林的具體用法及用量，以期實(shí)現(xiàn)最佳治療效果。