原發(fā)性醛固酮增多癥與原發(fā)性高血壓糖脂代謝和尿酸水平的比較

流行病學(xué)研究顯示，近年來(lái)原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aldosteronism，PA)的發(fā)生率明顯上升[1]。臨床上PA的發(fā)生能夠?qū)е虏∪诵难芘R床意外的發(fā)生，增加了病人遠(yuǎn)期的病死風(fēng)險(xiǎn)[2]。過(guò)度的醛固酮釋放，能夠通過(guò)醛固酮受體的激活，影響脂質(zhì)的代謝過(guò)程，導(dǎo)致體內(nèi)脂蛋白代謝紊亂，并顯著增加低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、總膽固醇(total cholesterol，TC)及三酰甘油(triglyceride，TG)的濃度；原發(fā)性的醛固酮的顯著釋放，還能夠?qū)е麦w內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加劇動(dòng)脈血管內(nèi)皮下泡沫細(xì)胞的沉積，促進(jìn)粥樣斑塊的形成和血管狹窄；醛固酮系統(tǒng)的激活過(guò)度，能夠?qū)е履I臟入球小動(dòng)脈的持續(xù)性痙攣和腎臟組織的缺血性再灌注損傷，增加了尿蛋白的漏出[3]。部分研究者報(bào)道了PA病人體內(nèi)血脂代謝紊亂和腎功能損傷情況[4]，但缺乏與原發(fā)性高血壓(essential hypertension，EH)的對(duì)比分析。為了進(jìn)一步揭示PA的臨床病情特征，為臨床上PA病人的早期臨床干預(yù)提供參考，本研究選取2013年1月—2018年1月在我院治療的PA病人80例，探討PA病人血脂代謝紊亂和靶器官損害情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2018年1月在我院治療的PA病人80例(PA組)，同時(shí)按照性別、年齡(相差3歲內(nèi))、高血壓病程(相差2年內(nèi))進(jìn)行匹配，選取EH病人80例(EH組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PA病人符合臥位血漿醛固酮/腎素活性比值(ARR)>40和直立位ARR>25，同時(shí)卡托普利試驗(yàn)和(或)靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn)顯示高醛固酮水平不受限制；原發(fā)性高血壓診斷符合高血壓病防治指南中的標(biāo)準(zhǔn)[5]；②病人及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近2個(gè)月服用過(guò)受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑等藥物；②合并有感染、心功能不全、肝腎功能不全等疾病。PA組和EA組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

1.2 方法 胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment resistance index，HOMA-IR)計(jì)算方式：空腹血糖水平(FPG，mmol/L)×空腹胰島素水平(FINS，mU/L)/22.5。采集病人入院后靜脈血，離心后收集上清液，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)尿微量白蛋白排泄率(UAER)、糖基化血紅蛋白(HbA1c)水平，檢測(cè)儀器為美國(guó)Bio-Bad全自動(dòng)酶標(biāo)儀，配套試劑盒購(gòu)自羅氏檢測(cè)公司；采用全自動(dòng)生化法檢測(cè)TG、TC、LDL-C、游離脂肪酸(FFA)、尿酸(UA)水平，配套試劑盒購(gòu)自南京碧云天生物檢測(cè)公司。病人進(jìn)行頸部血管超聲檢查，采用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的SEQ-520型超聲診斷儀器進(jìn)行診斷，探頭頻率設(shè)置為10 MHz，沿著頸總動(dòng)脈、動(dòng)脈分叉、頸內(nèi)動(dòng)脈，分別測(cè)量頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈中膜厚度。比較兩組脂糖代謝指標(biāo)、UA、靶器官損害指標(biāo)[UAER、左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)]、頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈中膜厚度水平。將PA病人ARR與糖脂代謝指標(biāo)、UA、靶器官損害指標(biāo)以及頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈中膜厚度進(jìn)行相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組糖脂代謝及UA水平比較 PA組TG、TC、LDL-C、FFA、FINS、UA和HOMA-IR水平明顯低于EH組(P<0.05)，而ARR明顯高于EH組(P<0.05)；PA組和EH組HDL-C、FBG、HbA1c水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組脂糖代謝及UA水平比較

2.2 兩組靶器官損害指標(biāo)比較 PA組UAER和LVMI明顯高于EH組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3兩組靶器官損害指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

組別例數(shù)UAER(g/min)LVMI(g/m2)PA組8019.20(10.10,40.41)100.01(87.79,120.02)EH組808.78(4.40,17.28)83.20(68.10,100.18)Z值10.02216.693P<0.05<0.05

2.3 兩組頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈中膜厚度比較 PA組頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈中膜厚度明顯高于EH組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈中膜厚度比較(±s) 單位：mm

2.4 相關(guān)分析 ARR與UA呈負(fù)相關(guān)(r=-0.322，P<0.05)，與UAER、頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈中膜厚度呈正相關(guān)(r值分別為0.572、0.343、0.310，P<0.05)。

3 討 論

在合并有相關(guān)家族史或者基因突變的病人中，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)可顯著上升，特別是在合并下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)病變的病人中，PA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可進(jìn)一步上升。PA的發(fā)生不僅影響水鈉代謝，同時(shí)還能夠?qū)е虏∪诵难芤馔饣蛘吣X血管意外的發(fā)生，增加病人的生存預(yù)后惡化的風(fēng)險(xiǎn)[6]?，F(xiàn)階段臨床上PA治療后的病情緩解率仍然較低，治療后的病情進(jìn)展速度仍然較快，靶器官的損害風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)性維持在較高的水平[7]。而本研究對(duì)于PA與EH的對(duì)比性分析研究，具有兩個(gè)方面的現(xiàn)實(shí)意義：①能夠?yàn)榧膊〉脑缙陬A(yù)防和病情控制提供依據(jù)；②能夠?yàn)镻A或者EH病人臨床轉(zhuǎn)歸提供評(píng)估指標(biāo)。雖然部分研究者關(guān)注了在PA病人中血脂代謝或者血糖代謝水平的改變情況，認(rèn)為其血脂總體水平較低，而胰島素抵抗程度也較輕[8]，但缺乏對(duì)于PA病人與EH病人在腎臟、心臟及動(dòng)脈管壁等靶器官損害方面的對(duì)比研究。

PA組TG、TC、LDL-C、FFA、FINS、UA和HOMA-IR均明顯低于EH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示PA病人的血脂代謝紊亂程度較低，體內(nèi)的胰島素抵抗程度較輕，通過(guò)匯集分析不同的相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為這主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)[9-11]：①PA病人肝臟對(duì)于膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)能力仍然較高，促進(jìn)了體細(xì)胞對(duì)于LDL-C或者FFA的攝取和利用，導(dǎo)致血脂指標(biāo)下降；②PA病人體內(nèi)的氧化應(yīng)激程度較輕，炎癥信號(hào)通路的上調(diào)程度較低，進(jìn)而減輕了胰島B細(xì)胞的損傷程度，降低了胰島素抵抗程度。周宇清等[12]通過(guò)分析62例PA病人的生化指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)PA病人體內(nèi)的LDL-C較EH病人下降25%以上，同時(shí)胰島素抵抗程度也明顯下降。ARR在EH病人或者PA病人中均明顯上升，但鑒于疾病的本身特點(diǎn)，PA病人的ARR上升更明顯，這主要由于疾病的病因不同，過(guò)度釋放的醛固酮能夠顯著增加血清中游離醛固酮水平，并降低生理活性腎素的水平，導(dǎo)致ARR水平的上升。LVMI和UAER是評(píng)估PA病人靶器官損害的重要指標(biāo)，PA組UAER及LVMI水平均明顯高于EH組，提示了PA病人的心臟及腎臟的損害更明顯，靶器官損害程度的上升主要考慮與醛固酮上升誘導(dǎo)的腎臟系膜、基底膜組織的代償性增生有關(guān)，而心臟損害程度的增加主要與醛固酮對(duì)于心肌細(xì)胞及間質(zhì)成分重塑性改變的促進(jìn)作用有關(guān)[13-14]。PA組病人的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈中膜厚度均明顯高于EH組，提示了PA病人心血管累及表現(xiàn)更為明顯，血管內(nèi)皮厚度的增加可導(dǎo)致缺血性心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升，而其機(jī)制主要由于醛固酮的過(guò)度釋放能夠?qū)е卵軆?nèi)皮下纖維增生，從而增加了血管內(nèi)膜的厚度[15]。ARR是評(píng)估病人醛固酮水平的重要指標(biāo)，相關(guān)分析可見(jiàn)，ARR與UA呈負(fù)相關(guān)，與UAER、頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈中膜厚度呈正相關(guān)，進(jìn)一步提示了PA的表達(dá)與病人靶器官損害的關(guān)系。

綜上所述，相比于EH病人，PA病人體內(nèi)的血脂代謝、血糖代謝紊亂程度較輕，但腎臟及心臟或者動(dòng)脈管壁的損害程度較高。臨床上應(yīng)該在早期及時(shí)干預(yù)，從而提高PA病人的臨床轉(zhuǎn)歸水平。