90例冠心病不同中醫(yī)證型病人Lp-PLA2、eGFR與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性分析

心血管疾病目前已是我國(guó)居民首要的死亡原因，其中冠心病的死亡率以5%的增幅逐年上升[1]。冠狀而目前研究表明冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與血管內(nèi)壁炎癥密切相關(guān)，炎性反應(yīng)細(xì)胞及其釋放的產(chǎn)物已被認(rèn)為是最主要的促動(dòng)脈粥樣硬化因素[2]。血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2)作為新近發(fā)現(xiàn)的血管特異性炎癥因子，其獨(dú)立于傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素，其血漿濃度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度顯著相關(guān)，故具備了預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生的價(jià)值[3-6]。此外，慢性腎臟病也被認(rèn)為與冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生相關(guān)，在《歐洲心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐指南》(2016版)中指出慢性腎臟病能增加心血管疾病的死亡率，并獨(dú)立于傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，通過估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)可以評(píng)估心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[7]。而國(guó)內(nèi)通過中醫(yī)辨證結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)的方法，發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)證型與冠狀動(dòng)脈病變程度存在相關(guān)性，其中血瘀證、痰濁證是冠心病最常見的兩種證型，但二者在冠心病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估上缺乏客觀指標(biāo)的支持[8-10]。本研究旨在結(jié)合中醫(yī)“治未病”的理念，探究冠心病血瘀證、痰濁證病人Lp-PLA2、eGFR水平及冠狀動(dòng)脈病變程度的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月—2018年1月廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院首次行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查并確診為冠心病的病人。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷符合世界衛(wèi)生組織(WHO)頒布的缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影的診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)影像診斷按美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：病變至少在兩個(gè)X線投影位置上均能看到冠狀動(dòng)脈分支、分段狹窄≥50%，且具有臨床表現(xiàn)的為有診斷意義。Gensini積分計(jì)算按美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)所規(guī)定的冠狀動(dòng)脈血管圖像計(jì)分分段評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

1.2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)1990年修訂的辨證分型[12]，分為氣滯、血瘀、痰濁、寒凝、氣虛、陰虛、陽虛、陽脫。本研究選取本科室冠心病病人最常見的兩種證型(痰濁證、血瘀證)，其他證型均歸入非瘀非痰證。

1.2.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 首次經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病的病人。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合冠狀動(dòng)脈造影診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往已行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人，或合并有肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的病人；精神病病人；妊娠或哺乳期婦女；參加其他臨床試驗(yàn)或無法配合本試驗(yàn)的病人。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 在行冠狀動(dòng)脈造影前記錄病人年齡、性別、體重、身高、血壓、血糖、家族史、吸煙史、他汀治療史、病人來源等一般情況，同時(shí)完成中醫(yī)辨證分型，測(cè)定Lp-PLA2、血脂、eGFR水平。對(duì)設(shè)置時(shí)間段內(nèi)所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行隨機(jī)數(shù)字賦值(0～99)，并按照數(shù)字大小升序排列，選取各證型組前30例病人作為研究對(duì)象。

1.3.2 冠狀動(dòng)脈造影檢查 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)采用Judkin′s方法進(jìn)行檢查，并由我院心血管科專業(yè)醫(yī)師操作，結(jié)果由2名以上有經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科醫(yī)師共同閱片得出。

1.3.3 血漿 Lp-PLA2樣本采集及測(cè)定 所有受試者入院后空腹用EDTA抗凝管采取肘靜脈血2 mL，1 500 r/min離心10 min，收集上清液，立即收集血清置于-20 ℃凍存，檢測(cè)前取出室溫復(fù)溶，并避免反復(fù)凍融。試劑盒由南京諾爾曼生物技術(shù)有限公司提供。按NORMAN散射比濁分析儀Lp-PLA2檢測(cè)操作規(guī)程進(jìn)行操作。Lp-PLA2水平<175 ng/mL為正常，≥175 ng/mL為危險(xiǎn)。

1.3.4 腎小球?yàn)V過率(eGFR)計(jì)算方法 eGFR參照《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》[13]推薦的用改良簡(jiǎn)化公式估算：eGFR=186×血肌酐-1.154×年齡-0.203×1.233(女性×0.742)。

1.3.5 腎小球?yàn)V過功能分期 第1期為腎功能正常：eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)；第2期為腎功能輕度減退：eGFR 60～89 mL/(min·1.73 m2)；第3期為腎功能中度減退：eGFR 30～59 mL/(min·1.73 m2)；第4期為腎功能重度減退：eGFR 15～29 mL/(min·1.73 m2)。對(duì)于中、重度腎功能不全的病人進(jìn)行術(shù)前安全性評(píng)估，改用等滲性造影劑。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共納入確診為冠心病的病人90例，不同中醫(yī)證型組病人各30例，組間基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 冠心病不同中醫(yī)證型病人基線資料比較

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)；3組各項(xiàng)比較，P均>0.05。

2.2 冠心病不同中醫(yī)證型組Lp-PLA2、eGFR水平比較 對(duì)不同中醫(yī)證型組病人的Lp-PLA2、eGFR水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，經(jīng)Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示：3組Lp-PLA2、eGFR水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩組間比較，結(jié)果表明：血瘀證組Lp-PLA2水平與痰濁證組、非瘀非痰證組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；痰濁證組Lp-PLA2水平與非瘀非痰證組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血瘀證組eGFR水平與痰濁證組、非瘀非痰證組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2冠心病不同中醫(yī)證型組Lp-PLA2、eGFR水平比較[M(P25，P75)]

組別例數(shù) Lp-PLA2(ng/mL)eGFR[mL/(min·1.73 m2)]血瘀證組3067.37(365.50,415.00,613.50)31.23(40.33,52.72,79.32)痰濁證組3045.05(234.75,309.00,368.75)①49.38(70.71,80.31,86.23)①非瘀非痰證組3024.08(176.50,202.50,267.25)①②55.88(76.86,81.84,86.37)①②P <0.05 <0.05

與血瘀證組比較，①P<0.05；與痰濁證組比較，②P<0.05。

2.3 不同中醫(yī)證型組Gensini積分比較 對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度Gensini積分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：3組Gensini積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩組間比較，結(jié)果顯示：3組Gensini積分兩兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同中醫(yī)證型組Gensini積分比較[M(P25，P75)] 單位：分

與血瘀證組比較，①P<0.05；與痰濁證組比較，②P<0.05。

2.4 Gesini積分、Lp-PLA2、eGFR的回歸分析 以Gesini積分、血漿Lp-PLA2水平、eGFR水平分別作為因變量，以年齡、性別、生化指標(biāo)水平、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、冠狀動(dòng)脈狹窄程度等可能相關(guān)的因子作為自變量，以逐步法引入方程，結(jié)果顯示：①Gensini積分與eGFR水平、Lp-PLA2水平、重度腎功能不全相關(guān)(P<0.05)，相關(guān)強(qiáng)度依次為eGFR>Lp-PLA2>重度腎功能不全，調(diào)整后R2=0.831，表明模型擬合度良好。②Lp-PLA2水平與Gensini積分、血瘀證、痰濁證相關(guān)(P<0.05)，相關(guān)強(qiáng)度依次為Gensini積分>血瘀證>痰濁證，調(diào)整后R2=0.828，表明模型擬合度較好。③eGFR水平與Gensini積分、中度腎功能不全、重度腎功能不全、腎功能正常、左主干病變相關(guān)(P<0.05)，相關(guān)強(qiáng)度依次為中度腎功能不全>Gensini積分>重度腎功能不全>腎功能正常>左主干病變，調(diào)整后R2=0.928，表明模型擬合度良好。詳見表4～表6。

表4 冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分相關(guān)因素的多元線性逐步回歸分析

注：調(diào)整后R2=0.831。

表5 Lp-PLA2水平相關(guān)因素的多元線性逐步回歸分析

注：調(diào)整后R2=0.828。

表6 eGFR水平相關(guān)因素的多元線性逐步回歸分析

注：調(diào)整后R2=0.928。

3 討 論

冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，且其發(fā)病率逐年增高[14]。如何早期預(yù)防冠心病是目前心血管領(lǐng)域的關(guān)注熱點(diǎn)。本研究對(duì)90例冠心病不同中醫(yī)證型病人的Lp-PLA2、eGFR水平以及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明：在年齡、性別、傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素等基線資料一致的情況下，中醫(yī)證型、Lp-PLA2、eGFR水平均與冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)。Lp-PLA2作為炎性標(biāo)志物與冠狀動(dòng)脈病變、血瘀證、痰濁證存在相關(guān)性。Lp-PLA2在促動(dòng)脈粥樣硬化中的致病機(jī)制主要是促進(jìn)助炎物質(zhì)及黏附因子的產(chǎn)生，同時(shí)通過促進(jìn)炎癥細(xì)胞的產(chǎn)生從而加速Lp-PLA2的表達(dá)，形成促動(dòng)脈粥樣硬化的正反饋通路，降低動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性，最終導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生[15]。而該致病過程與中醫(yī)“痰瘀相關(guān)”的觀點(diǎn)基本相符[16]。正常表達(dá)的黏附因子屬于中醫(yī)“津液”范疇，而病理性升高的黏附因子則屬于“痰濁”范疇，由黏附因子及炎性物質(zhì)聚集所導(dǎo)致的血管內(nèi)膜病變則是“由痰致瘀”的進(jìn)一步體現(xiàn)[17]。eGFR在臨床上常常用于衡量腎功能情況，近年來許多研究結(jié)果顯示，慢性腎功能不全是冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18-19]。而本研究結(jié)果顯示，eGFR水平與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，但與Lp-PLA2、中醫(yī)證型及其他化驗(yàn)指標(biāo)無明顯相關(guān)性。其可能的原因是冠心病病人往往伴隨著全身血管硬化，間接使腎功能不全與冠狀動(dòng)脈病變產(chǎn)生了相關(guān)性。本研究在校正了年齡、性別、吸煙、BMI、糖尿病、高血壓、血脂異常等后，分析表明，eGFR水平與Gensini積分仍存在強(qiáng)相關(guān)性，故該指標(biāo)可作為評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變程度的危險(xiǎn)因子。

綜上所述，本研究通過中醫(yī)辨證和Lp-PLA2、eGFR的檢測(cè)相結(jié)合可以較準(zhǔn)確地推斷冠心病病人冠狀動(dòng)脈病變情況，為早期預(yù)防冠心病提供客觀指標(biāo)，在冠心病防治方面發(fā)揮作用。