寬胸氣霧劑快速緩解胸痹癥的啟示

王勝煌教授，寧波市第一醫(yī)院/浙江大學寧波醫(yī)院主任醫(yī)師(二級崗位)，教授，研究生導師，本刊編委。寧波市第一醫(yī)院胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)，寧波市重點醫(yī)學學科帶頭人，寧波市心血管病防治臨床指導中心副主任。主要學術(shù)團體兼職：中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會常委兼副秘書長，中華醫(yī)學會心血管分會高血壓學組成員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會動脈硬化與血栓防治委員會常委，中國卒中學會心血管病分會委員會委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學會心血管疾病委員會委員，中國中藥協(xié)會心血管藥物研究專業(yè)委員會副主任委員，浙江省中西醫(yī)結(jié)合學會心血管專業(yè)委員會副主委，寧波市醫(yī)學會全科醫(yī)學分會主任委員，《中國循環(huán)雜志》編委會通訊編委，《心腦血管病防治》雜志編委會委員。

近年來，現(xiàn)代醫(yī)學認識到冠狀動脈微循環(huán)功能障礙同樣是造成心肌缺血的重要原因，但是現(xiàn)代西醫(yī)對于冠狀動脈微循環(huán)功能障礙尚缺乏有效治療手段，中醫(yī)學在治療胸痹癥狀方面有獨特療效，但是缺乏相應冠狀動脈微循環(huán)功能障礙的研究及循證醫(yī)學研究，特別是影像學方面的依據(jù)。冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇，早在《內(nèi)經(jīng)》時代就有類似記載，如《素問·藏氣法時論篇》謂：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛?！薄秲?nèi)經(jīng)》還將胸痛之重癥命名為“真心痛”，其描述的臨床表現(xiàn)與冠心病心絞痛表現(xiàn)非常相似。漢代張仲景在《金匱要略》中首次提出“胸痹”的概念，并對胸痹的病機進行了精辟闡述，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛故也。今陽虛知在上焦， 所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。明確指出陽微陰弦是胸痹的主要病機之一，“寒則凝，溫則行”，針對此病機“寒者熱之”，芳香溫通、開痹散寒是其主要的治則，強調(diào)胸陽不足、陰寒阻滯為發(fā)生胸痛的主要原因，后世醫(yī)家多遵此說。

寬胸氣霧劑作為芳香溫通類現(xiàn)代創(chuàng)新性藥物，由國內(nèi)著名中西醫(yī)結(jié)合心血管專家陳可冀院士在宋代洪遵所撰《集驗方》中的“哭來笑去散”經(jīng)典驗方的基礎(chǔ)上進一步研發(fā)而來，近年來已成功應用于冠心病心絞痛病人的診治中，并且相關(guān)研究顯示其臨床治療心絞痛與硝酸甘油等效，而無明顯不良反應，因此獲得了《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》等多個指南的推薦[1-8]。但是目前寬胸氣霧劑治療冠心病心絞痛相關(guān)研究大都局限于胸痹癥狀的緩解、心電圖的改善等指標，缺乏對于冠狀動脈血流及心肌灌注影響的影像學證據(jù)。為了進一步探討寬胸氣霧劑緩解胸痹的機制，特別是其對于冠狀動脈微循環(huán)功能的影響，本課題組在陳可冀院士的指導下，利用團隊在冠狀動脈微循環(huán)功能障礙與冠狀動脈慢血流前期研究的經(jīng)驗與方法，建立的一系列冠狀動脈微循環(huán)功能與冠狀動脈血流和心肌灌注評估研究方法，證明了冠狀動脈慢血流病人胸痛與冠狀動脈血流減慢和心肌灌注減少相關(guān)，且芳香溫通類藥物可以緩解胸痛和改善冠狀動脈血流及心肌灌注。

為進一步探索寬胸氣霧劑治療心絞痛的有效性和藥物作用的可能靶點，本研究通過冠狀動脈造影檢查，利用校正的心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流幀數(shù)值(CTFC)及核素心肌顯像(SPECT)等方法，精準評估寬胸氣霧劑治療缺血性心臟病的療效。本研究選擇住院胸痛病人，冠狀動脈造影顯示為冠狀動脈慢血流或同時合并冠狀動脈狹窄；或者有不明原因心臟擴大但冠狀動脈造影無陽性發(fā)現(xiàn)者16例。 臨床療效觀察指標：①通過寬胸氣霧劑給藥前后冠狀動脈造影的血流幀數(shù)值變化，評估其對冠狀動脈血流的即刻影響；②通過短期使用寬胸氣霧劑前后SPECT的變化來評估其對心肌灌注的影響；③通過心電圖、心臟超聲波檢查及西雅圖評分等變化來評估寬胸氣霧劑對缺血性心臟病病人心電圖缺血改變、心臟射血分數(shù)及生活質(zhì)量的改善情況。結(jié)果顯示：術(shù)前前降支、回旋支、右冠狀動脈CTFC分別為(59.12±6.49)幀、(45.84±10.22)幀、(52.46±6.84)幀，術(shù)中噴服完寬胸氣霧劑后即刻CTFC分別為(44.64±8.14)幀、(50.04±4.46)幀、(43.10±7.48)幀，改善率分別為17.1%、15.4%、17.8%；舌下噴服寬胸氣霧劑無論冠狀動脈慢血流病人是否存在冠狀動脈固定性狹窄及是否行介入治療，給藥5 min后均能即刻加快冠狀動脈血流速度，有效改善CTFC計數(shù)，提高冠狀動脈血流速度15%左右，并且短期序貫使用可直觀改善缺血性心臟病病人的心肌灌注水平。不明原因心臟擴大但冠狀動脈造影無陽性發(fā)現(xiàn)者，行SPECT檢查有明顯心肌灌注減少病人，單獨給寬胸氣霧劑治療1個月后，復查SPECT結(jié)果顯示心肌灌注明顯改善；同時發(fā)現(xiàn)對于缺血心電圖改變、心絞痛緩解、心臟射血分數(shù)、生活質(zhì)量等均有顯著改善或提高。

如圖1為1例心臟擴大、冠狀動脈造影檢查無陽性發(fā)現(xiàn)病人給予單純寬胸氣霧劑治療1個月后的心肌灌注顯像顯示核素灌注缺損明顯改善。

圖1心肌灌注顯像

通過影像學評估方法對于中成藥在缺血性心臟病的作用研究，使現(xiàn)代創(chuàng)新型中醫(yī)藥的療效“看得見，可重復”成為可能，為寬胸氣霧劑這一創(chuàng)新性中成藥治療缺血性心臟病提供了一定臨床客觀證據(jù)，充分證明了寬胸氣霧劑治療心絞痛的療效基礎(chǔ)是改善冠狀動脈血流和心肌灌注，進一步說明中醫(yī)在堅持傳統(tǒng)理論基礎(chǔ)上的臨床實踐是有確切療效的，并得到現(xiàn)代醫(yī)學的有力支撐，為傳統(tǒng)中醫(yī)藥研究開辟了新的思路，同時為寬胸氣霧劑進一步研究奠定了基礎(chǔ)。

實踐是檢驗真理的唯一標準，有效、安全一直是中醫(yī)藥賴以生存和發(fā)展的根本保證，通過寬胸氣霧劑快速緩解胸痹癥的啟示，可以看到在繼承中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代制藥工藝，寬胸氣霧劑可以及時救治冠心病心絞痛病人，臨床應用起效迅速、方便快捷。

中醫(yī)藥學是中華民族的偉大創(chuàng)造，是中國古代科學的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙，中醫(yī)藥為中華民族繁衍生息做出了巨大貢獻，對世界文明進步產(chǎn)生了積極影響。當前世界醫(yī)學知識與實踐的主流模式是以科學證據(jù)為核心的循證醫(yī)學模式，臨床證據(jù)成為評價醫(yī)學治療措施有效性、安全性的主要依據(jù)，也成為國家衛(wèi)生藥物政策的重要參考內(nèi)容之一。因此，對中醫(yī)藥的研究更應改變觀念、與時俱進，借鑒先進的科技手段進行深入研究，通過對大量的循證研究的證據(jù)分析，可以使廣大學者對中醫(yī)藥的應用更有信心、更有底氣。

感謝陳可冀院士的創(chuàng)新引領(lǐng)，使我們更加堅信中醫(yī)藥寶庫魅力無窮，挖掘研究大有可為，為傳統(tǒng)中醫(yī)藥的創(chuàng)新發(fā)展努力拼搏，將中醫(yī)藥發(fā)揚光大，造福子孫，走向世界。