微循環(huán)障礙對高齡膿毒性休克患者組織灌注和死亡率的影響

尚寶朋 葉觀宇 殷旭升 李志波 陳國祥

微循環(huán)障礙是血液理化性質(zhì)發(fā)生改變，使血流減慢、血栓形成，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，進而導(dǎo)致組織壞死，從而引發(fā)一系列臨床癥狀的病變[1]。膿毒性休克是指由于膿毒癥引起的休克，高齡膿毒性休克患者往往合并不同程度的微循環(huán)障礙[2]，對患者的心血管臨床指標(biāo)和預(yù)后可能存在不同程度的影響。本研究選取我院收治的高齡膿毒性休克患者進行臨床對比，分析微循環(huán)障礙對高齡膿毒性休克患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月～2019年8月在我院治療的高齡膿毒性休克患者50 例，納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①符合膿毒性休克診斷；②年齡＞75 歲；③放置上腔靜脈導(dǎo)管、股動脈導(dǎo)管并進行脈搏指示持續(xù)心排出量（PiCCO）監(jiān)測；④經(jīng)充分液體復(fù)蘇使其達到中心靜脈壓（CVP）＞8mmHg、MAP ≥65mmHg、心指數(shù)（CI）2.0～4.0L·min-1·m-2；⑤接受鎮(zhèn)靜治療，Rass 評分-2～0 分；⑥存活時間＞24h。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①活動性出血、血紅蛋白不穩(wěn)定者；②經(jīng)過擴容、血管收縮藥物、正性肌力藥物等治療，循環(huán)狀態(tài)仍不穩(wěn)定者（定義為需要持續(xù)增加血管收縮藥物或正性肌力藥物的劑量）；③經(jīng)過氣道管理、機械通氣等治療，動脈血氧飽和度（SaO2）＜90%或動脈血中二氧化碳分壓（PaCO2）＞50mmHg 者；④入選后24h 內(nèi)緊急手術(shù)者；⑤研究期間放棄治療者。

入選患者均進行心排出量監(jiān)測、接受充分液體復(fù)蘇，使其達到中心靜脈壓≥8mmHg、平均動脈壓≥65mmHg、心指數(shù)2.0～4.0L·min-1·m-2。根據(jù)PvaCO2/Ca-vO2和Pv-aCO2，將患者分為對照組（PvaCO2/Ca-vO2＜1.4mmHg/ml，20 例）、低灌注組（PvaCO2/Ca-vO2＞1.4mmHg/ml 且Pv-aCO2＞6mmHg，18例）和正常灌注組（Pv-aCO2/Ca-vO2＞1.4mmHg/ml且Pv-aCO2＜6mmHg，12 例）。對照組：男8 例，女12例，年齡75～95 歲，平均（82.11±3.12）歲；低灌注組：男7 例，女11 例，年齡76～90 歲，平均（83.02±3.45）歲；正常灌注組：男4 例，女8 例，年齡76～91 歲，平均（83.17±3.40）歲。3 組患者性別、年齡等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法監(jiān)測3 組患者的體溫、心率（HR）、CVP、MAP、CI、血紅蛋白（Hb）、動脈血氧飽和度（SaO2）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、急性生理與慢性健康（APACHE-Ⅱ）評分、動脈血乳酸（Lac），計算患者6h 和24h 乳酸清除率（Clac）、28 天死亡率。

血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測：所有患者放置頸內(nèi)或鎖骨下靜脈導(dǎo)管、股動脈導(dǎo)管；CI 采用經(jīng)肺熱稀釋法，由監(jiān)護儀測量和計算，連續(xù)3 次，取平均值。HR、CVP、MAP 由監(jiān)護儀讀取。抽取股動脈血進行血氣分析，記錄 PaCO2、PaO2、SaO2、Lac、Hb。抽取中心靜脈血進行血氣分析，記錄PvCO2、PvO2、ScvO2。

1.3 觀察指標(biāo)心指數(shù)：是以每平方米體表面積計算的心輸出量。心指數(shù)=（心率×每搏輸出量）/體表面積。血紅蛋白：是紅細(xì)胞內(nèi)運輸氧的特殊蛋白質(zhì)，是使血液呈紅色的蛋白，由珠蛋白和血紅素組成，成人正常值為110～165g/L。血氧飽和度：是血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白（HbO2）的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白容量的百分比，即血液中血氧的濃度。急性生理與慢性健康（APACHE-Ⅱ）評分[5]：包括3 部分，即急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分。通過對多項生理學(xué)參數(shù)異常程度進行量化，對患者生理健康情況進行評定。血乳酸：是體內(nèi)糖代謝的中間產(chǎn)物，主要由紅細(xì)胞、橫紋肌和腦組織產(chǎn)生，血液中的乳酸濃度主要取決于肝臟及腎臟的合成速度和代謝率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用卡方檢驗，兩個有序分類變量間的關(guān)系采用Kendall's tau-b 相關(guān)性分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)對比3 組患者體溫、CVP、MAP、ScvO2相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），HR、CI、Hb、SaO2、APACHE-Ⅱ評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。低灌注組的CI、Hb、SaO2均明顯低于正常灌注組和對照組，HR 與APACHE-Ⅱ評分明顯高于正常灌注組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。正常灌注組的CI、Hb、SaO2也明顯低于對照組，HR 與APACHE-Ⅱ評分則明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 血乳酸情況對比3 組患者動脈血乳酸值、6h乳酸清除率、24h 乳酸清除率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。低灌注組的動脈血乳酸明顯高于正常灌注組和對照組，6h 和24h 乳酸清除率明顯低于正常灌注組和對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。正常灌注組的動脈血乳酸明顯高于對照組，6h 和24h 乳酸清除率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表1 3 組患者心血管臨床指標(biāo)對比（±s）

表1 3 組患者心血管臨床指標(biāo)對比（±s）

注：與對照組比較，aP<0.05；與正常灌注組比較，bP<0.05

APACHE-Ⅱ評分低灌注組（n=18） 36.56±0.38 70.27±5.21ab 7.21±1.88 66.74±8.25 1.60±0.38ab 8.40±2.72ab 90.28±1.47ab 73.13±5.50 25.12±2.72ab組別 體溫（℃）HR（次/min）CVP（mmHg）MAP（mmHg）CI（L·min-1·m-2）Hb（g/L）SaO2（%）ScvO2（%）正常灌注組（n=12） 36.65±0.36 67.35±4.26a 7.13±2.01 64.80±7.38 2.04±0.43a 52.36±8.20a 94.56±1.52a 74.28±5.73 22.03±2.28a對照組（n=20） 36.62±0.31 62.68±5.74 7.18±1.92 65.34±7.52 2.62±0.32 101.24±12.46 98.26±0.45 73.67±5.26 19.36±2.78 t 0.269 10.157 0.006 0.264 36.311 504.19 214.837 0.161 22.399 P 0.765 ＜0.001 0.994 0.769 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.852 ＜0.001

表2 3 組患者血乳酸情況對比（±s）

表2 3 組患者血乳酸情況對比（±s）

注：與對照組比較，aP<0.05；與正常灌注組比較，bP<0.05

24h 乳酸清除率（%）低灌注組（n=18） 5.23±1.46ab 10.02±2.17ab 20.87±4.01ab正常灌注組（n=12） 3.83±1.25a 18.14±3.20a 36.62±6.47a對照組（n=20） 2.81±1.02 28.42±3.14 52.24±8.52 t 43.794 449.075 231.469 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 動脈血乳酸（mmol/L）6h 乳酸清除率（%）

2.3 28 天死亡率對比3 組患者28 天死亡率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。低灌注組的28 天死亡率（66.67%，12/18）明顯高于正常灌注組（41.67%，5/12）和對照組（15.00%，3/20），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.178，P=0.004）。正常灌注組的28 天死亡率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；Kendall's tau-b 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，死亡風(fēng)險與灌注程度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.434，P<0.05）。

3 討論

微循環(huán)障礙和膿毒性休克密切相關(guān)，膿毒性休克又稱感染性休克，其發(fā)病機理是人體感染的細(xì)菌產(chǎn)生細(xì)菌毒素，如內(nèi)毒素、白三烯、脂氧合酶、組織胺等，導(dǎo)致血液進入微血管進行交換的功能受損，O2供應(yīng)和CO2排出減少，組織灌注下降，進而使腦部和腎臟器官受到影響，引發(fā)多臟器衰竭，最后出現(xiàn)心排出量減少而出現(xiàn)典型的休克癥狀[6]。組織灌注的持續(xù)不足以及休克的持續(xù)發(fā)展，會使機體越來越多的臟器衰竭，最終導(dǎo)致死亡。

本研究結(jié)果顯示，低灌注組的CI、Hb 與SaO2明顯低于正常灌注組和對照組，HR 與APACHE-Ⅱ評分明顯高于正常灌注組和對照組，而正常灌注組的CI、Hb 與SaO2均明顯低于對照組，HR 與APACHE-Ⅱ評分則明顯高于對照組?？赡艿臋C制是，當(dāng)肺泡通氣量和二氧化碳的產(chǎn)生速度保持穩(wěn)定時，組織灌注不足將導(dǎo)致組織二氧化碳蓄積，表現(xiàn)為Pv-aCO2升高和Pv-aCO2/Ca-vO2比值升高[7，8]。PvaCO2和Pv-aCO2/Ca-vO2比值升高幅度越大，證明組織灌注不足越嚴(yán)重，心輸出量下降越多，患者病情更嚴(yán)重，APACHE-Ⅱ評分升高。而心輸出量=心指數(shù)×體表面積=心率×每搏輸出量，由于體表面積不變，心輸出量下降可印證心指數(shù)（CI）的下降，而心每搏輸出量明顯降低，可能導(dǎo)致HR 升高。低灌注組的動脈血氧飽和度明顯更低，而中心靜脈血氧飽和度3 組無明顯差異，這也和Pv-aCO2值、Pv-aCO2/Ca-vO2比值的變化趨勢相符合，而動脈血氧飽和度越低，血紅蛋白含量越低。

本研究結(jié)果還顯示，低灌注組的動脈血乳酸明顯高于正常灌注組和對照組，6h 和24h 乳酸清除率明顯低于正常灌注組和對照組；同時，正常灌注組的動脈血乳酸明顯高于對照組，6h 和24h 乳酸清除率明顯低于對照組。可能的機制是，組織灌注不足會導(dǎo)致細(xì)胞缺氧，無氧代謝增強[9]，導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)的乳酸清除產(chǎn)生障礙，于是乳酸清除率降低，產(chǎn)生持續(xù)的高乳酸血癥。本研究結(jié)果顯示，低灌注組的28天死亡率明顯高于正常灌注組和對照組，正常灌注組的28 天死亡率明顯高于對照組，死亡預(yù)后與以Pv-aCO2/Ca-vO2和Pv-aCO2值劃分的灌注程度呈顯著負(fù)相關(guān)。可能的機制是，微循環(huán)障礙和組織灌注不足，導(dǎo)致心輸出量不足、膿毒性休克、高乳酸血癥，這些病癥繼續(xù)發(fā)展，最終導(dǎo)致包括心力衰竭在內(nèi)的人體多臟器衰竭[10]，繼而死亡。

綜上所述，Pv-aCO2/Ca-vO2、Pv-aCO2值與高齡膿毒性休克患者的預(yù)后呈明顯負(fù)相關(guān)，臨床上可通過檢測Pv-aCO2/Ca-vO2、Pv-aCO2值，及早做出合理診斷。