髓腔內(nèi)漂白術(shù)對死髓變色牙漂白效果的臨床療效評估

王疆 周煒 王迎捷 張孝霞 劉艷麗

隨著社會的發(fā)展進步，生活水平的提高，牙齒的健康美觀越來越受到人們的重視。相對于因各種原因造成的牙列整體顏色不佳，由于齲壞，牙外傷等原因造成的單顆牙或局部牙列牙齒變色，因患牙與健康鄰牙間存在顯著的色差，會對患者牙齒的美觀性造成更大的影響。傳統(tǒng)的貼面，全冠修復(fù)的方式雖然能有效改善牙齒顏色，但需磨除健康牙體組織，與目前微創(chuàng)、保存的治療理念相悖。針對死髓牙的髓腔內(nèi)漂白術(shù)，利用牙髓治療時的開髓孔和髓腔放置漂白劑，對患牙牙體組織幾乎不造成額外的損傷，是一種針對單科患牙內(nèi)源性染色簡單、微創(chuàng)、高效的治療方法[1-4]。本研究擬使用視覺比色和分光光度比色儀比色的方法，評估髓腔內(nèi)漂白技術(shù)對因齲壞及牙外傷造成的牙齒變色患牙的漂白效果，為變色死髓牙的美白治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2017 年1 月～2019 年6 月在第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院急診與綜合臨床科就診的行髓腔內(nèi)漂白治療的患者92 例，共115 顆患牙，年齡8～56 歲，男性22 例，女性70 例。其中因外傷導(dǎo)致牙髓壞死共61 例，75 顆患牙，因齲壞導(dǎo)致牙髓壞死共31 例，40 顆患牙。牙位見表1。

表1 115 顆患牙牙位分布情況

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)參考Pedrollo等[5]的研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙髓壞死的變色患牙；②牙冠基本完整，有小面積缺損或小充填物；③患牙已行完善的根管治療，無根折，牙根吸收；④根尖周無低密度影，或經(jīng)過根管治療后，根尖周陰影面積已縮小。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙冠大面積缺損，或有大面積充填物的患牙；②有全身系統(tǒng)性疾病，無法配合完成治療的患者；③備孕，懷孕或哺乳期女性；④無法保證治療及復(fù)診時間患者。

所有患者均自愿接受治療，簽署知情同意書。

1.2 材料與儀器

髓腔內(nèi)漂白劑選用皓齒髓腔內(nèi)漂白劑(Ultradent Products公司，美國)，有效成分為35%過氧化氫；使用Vita16色比色板(Vita，德國)，Crystaleye分光光度比色儀(Olympus公司，日本)進行比色。

1.3 治療方法

髓腔內(nèi)漂白治療過程：漂白治療：所有病例術(shù)前均已完成規(guī)范化根管治療術(shù)。漂白治療由同一名醫(yī)師完成。①橡皮障隔離患牙；②清理髓腔；去凈暫封，P鉆去除牙膠至根管口以下3 mm。超聲清理髓腔，去凈髓腔內(nèi)殘留的牙膠，糊劑，牙髓組織；③玻璃離子建立2 mm厚屏障封閉根管口；④髓腔內(nèi)注入漂白劑；⑤玻璃離子封閉窩洞。

漂白治療結(jié)束后1 周，使用3MZ350納米樹脂(3M,美國)充填窩洞。充填完成后進行比色評估。

1.4 效果評價

1.4.1 視覺比色 使用16 色Vita比色板，在相同的診室，同時間段自然光下進行比色。比色由3位醫(yī)師分別進行，取兩位或兩位以上醫(yī)生共同認(rèn)可的色澤作為比色結(jié)果。視覺比色 Vita比色板色階劃分見表2。

表2 Vita比色板按明度排列的色階劃分

治療前后患牙色階變化5 個或5 個以上為顯效，3～4 個為有效，2 個及2 個以下為無效。

有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[6]。

此外，對髓腔內(nèi)漂白治療的成功率進行評估。治療結(jié)束后，患牙顏色與鄰牙完全一致或稍白于鄰牙，為完全漂白；患牙顏色未達到鄰牙水平，Vita比色板比色，色階相差2 個或2 個以內(nèi)，為不完全漂白；色階相差2 個以上，為漂白失敗。

成功率=(完全漂白+不完全漂白)例數(shù)/總例數(shù)×100%[7]。

1.4.2 比色儀比色 使用Crystaleye分光光度比色儀進行比色，比色前按照儀器說明對比色儀進行色彩校準(zhǔn)。記錄患牙唇面中部區(qū)域色彩指數(shù)L*、a*、b*值。用色差公式計算漂白治療前后的色差值。

ΔE=[(ΔL*)2+(Δa*)2+(Δb*)2]1/2

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，Cohen's kappa系數(shù)分析檢驗視覺比色及比色儀比色結(jié)果的一致性，Mann-Whitney法對組間進行兩兩比較，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

視覺比色及比色儀比色結(jié)果Cohen's kappa系數(shù)分析顯示，2 種比色方法結(jié)果Kappa值為0.975，具有強一致性。

2.1 髓腔內(nèi)漂白術(shù)有效性

對于因外傷變色和因齲壞變色的患牙，視覺比色及比色儀比色有效性結(jié)果如表3。視覺比色及比色儀比色的顯效率及有效率無顯著性差異。對于牙外傷造成的牙齒變色，視覺比色及比色儀比色結(jié)果顯示，有效率分別為94.7%和96%，平均色階變化分別為8.65±3.41及8.68±3.39。對于齲壞造成的牙齒變色，視覺及比色儀比色結(jié)果一致，有效率均為97.5%，平均變化5.37±2.06色階。2 組間有效率Mann-Whitney檢驗無顯著差異(P>0.05)。典型病例見圖1。

表3 2 種比色方法評估髓腔內(nèi)漂白術(shù)有效率的結(jié)果

圖1 典型病例

2.2 髓腔內(nèi)漂白術(shù)的成功率

視覺比色及比色儀比色成功率結(jié)果如表4。與顏色正常的鄰牙比較，外傷患牙的漂白成功率達到88%，而齲壞患牙的成功率分別達到90%，92.5%。2 種評估方法總漂白成功率均超過88%。2 組間成功率Mann-Whitney檢驗無顯著差異(P>0.05)。

表4 2 種比色方法漂白成功率結(jié)果

2.3 色差分析結(jié)果

Crystaleye分光光度比色儀比色結(jié)果顯示，髓腔內(nèi)漂白術(shù)前術(shù)后，外傷患牙及齲壞患牙唇面中部ΔE平均值分別為16.64±4.17，9.67±3.22(表3)。

3 討 論

因牙髓壞死導(dǎo)致的牙齒變色屬于牙齒萌出后的內(nèi)源性染色。在齲壞導(dǎo)致牙髓壞死，牙齒變色的病例中，變色患牙既有細菌感染，牙體組織破壞直接導(dǎo)致的局部牙體組織變色，也存在牙髓壞死后，崩解破壞的牙髓組織釋放出有色的副產(chǎn)物，滲透進入牙本質(zhì)小管，導(dǎo)致的牙體組織整體變色[1]。而在因牙外傷導(dǎo)致的牙髓壞死，牙齒變色的病例中，由于牙髓血管的損傷，血液滲入牙本質(zhì)小管，紅細胞破碎后釋放出的鐵離子，與細菌產(chǎn)生的硫酸氫根離子反應(yīng)形成深色的硫酸鐵，導(dǎo)致牙齒變色。此外，在經(jīng)過牙髓治療后，髓腔內(nèi)未清理干凈的牙髓組織，藥物，牙膠，根充糊劑也會導(dǎo)致牙齒變色[2,8]。

本研究中，同時采用了視覺比色和比色儀比色的方法評估漂白效果，有效避免了單純視覺比色中人眼和環(huán)境造成的誤差，提高了比色的準(zhǔn)確性[9]。本研究中，統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果顯示，2 種比色方法結(jié)果具有強一致性。齲壞組及外傷組患牙行內(nèi)漂白治療后的有效性無顯著差異。除外傷組視覺評估有效率為94.7%外，其余均在95%以上。但在色階變化方面，外傷患牙平均色階變化達到8.65±3.41及8.68±3.39，而齲壞患牙色階變化為5.37±2.06，這并不能說明髓腔內(nèi)漂白治療對外傷患牙效果更好，由于外傷患牙常合并有牙髓出血，細菌感染等多種因素，患牙初始顏色常較齲壞患牙更深，因此漂白治療后色階提升也更多。但內(nèi)漂白治療對齲齒和牙外傷造成牙齒變色患牙的漂白有效率無顯著差異。Crystaleye分光光度比色儀比色結(jié)果也證實了這一點，髓腔內(nèi)漂白術(shù)前術(shù)后，外傷患牙及齲壞患牙唇面中部ΔE值分別為16.64±4.17，9.67±3.22。已遠遠超過人眼能分辨的色差值(1-2.3)[10]，進一步說明了治療的有效性。

對于單顆或局部牙列變色的患牙，漂白治療的有效性并不代表治療的成功率。一些初始顏色較深的患牙，經(jīng)過漂白治療，雖然色階改變在5 個或5 個以上，但如果其顏色與正常鄰牙間仍有明顯差距(2 個以上色階)，那這個治療雖然被評估為有效治療，但仍是一個失敗治療。因此，本研究比較了漂白治療完成后，患牙與健康鄰牙或?qū)?cè)同名健康牙間的顏色差異，來評估內(nèi)漂白治療的成功率。在本研究中，使用視覺比色和比色儀比色，牙外傷組中完全漂白病例的比例分別為71%和72%，齲壞組則均為72.5%。而成功率均在88%以上。

外傷組中評估為漂白失敗的9個病例，均為陳舊性外傷患者，最短的外傷時間為5年，其余均在10 年以上。而外傷時間在1 年內(nèi)的患者均達到了完全漂白的效果。提示髓腔內(nèi)漂白治療的效果與外傷時間存在相關(guān)性[11]。外傷時間越久，牙髓壞死產(chǎn)生的副產(chǎn)物，以及紅細胞崩解后產(chǎn)生的硫酸鐵進入牙本質(zhì)小管的深度越深，漂白治療的效果越差。也提示在牙外傷患者的臨床治療中，需要將內(nèi)漂白治療列入規(guī)范性牙外傷序列治療的計劃中。即便是漂白治療最終未獲得滿意的效果，但牙齒色澤的改善，也可以減少修復(fù)治療時需要磨除的牙齒厚度，改善牙頸部顏色，最大程度地保存牙體組織。

綜上所述，髓腔內(nèi)漂白治療是一種微創(chuàng)，低成本，低風(fēng)險，療效顯著的治療方法。對因牙外傷及齲壞導(dǎo)致的牙齒變色均有顯著效果。而外傷后牙齒變色時間與漂白效果有密切關(guān)系，變色時間越久，漂白效果越差。對于髓腔內(nèi)漂白治療的遠期效果及穩(wěn)定性，仍需要進一步的觀察及評估。