超聲引導(dǎo)下置管聯(lián)合聚桂醇追加泡沫硬化治療非寄生蟲性肝囊腫的臨床研究

冉欣宜，韓江濤，劉紀(jì)蓉，鹿文靜，卿建兵

（1 川北醫(yī)學(xué)院 四川 南充 637000）

（2 宜賓市第一人民醫(yī)院超聲科 四川 宜賓 644000）

近年來(lái)，隨著影像技術(shù)不斷發(fā)展及體檢意識(shí)不斷提高，肝囊腫的檢出率逐漸增加。根據(jù)成因不同，肝囊腫分為寄生蟲性及非寄生蟲性肝囊腫，其中以非寄生蟲性肝囊腫多見(jiàn)[1]。肝囊腫是臨床上常見(jiàn)的肝臟良性疾病，發(fā)病率約2.5 ～7%，絕大多數(shù)患者無(wú)癥狀，但是隨著囊腫體積的增大，大部分患者出現(xiàn)上腹部脹痛不適、腹部包塊等癥狀，囊腫較大者可能出現(xiàn)囊腫破裂、出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，必須進(jìn)行臨床干預(yù)。肝囊腫傳統(tǒng)治療方法主要是外科手術(shù)，由于手術(shù)費(fèi)用高、創(chuàng)傷大，正逐漸被超聲引導(dǎo)下穿刺硬化術(shù)所取代。

1 臨床資料及方法

1.1 一般資料

選取我院2016 年1 月—2019 年5 月經(jīng)超聲或CT 確診為非寄生蟲性肝囊腫82 例患者，其中觀察組41 例，男23 例，女18 例，年齡46 ～72 歲，平均年齡53.4±7.9 歲，囊腫直徑5.0 ～12.6cm，平均直徑8.8±2.3cm，采用穿刺置管聯(lián)合聚桂醇追加泡沫硬化治療；對(duì)照組41 例，男26 例，女15 例，年齡42 ～78 歲，平均年齡54.2±8.5 歲，囊腫直徑5.4 ～11.8cm，平均直徑8.1±1.7cm，采用置管聯(lián)合無(wú)水乙醇硬化治療。

1.2 儀器、器材及藥品

選擇西門子ACUSON S2000 彩色多普勒診斷儀，凸陣探頭，頻率為3.5MHZ；穿刺采用16G 中心靜脈導(dǎo)管，硬化劑采用陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)的1%聚桂醇注射液制作成的泡沫硬化劑與無(wú)水乙醇。聚桂醇泡沫硬化劑的治療方法：用三通管連接兩個(gè)20ml 注射器，將聚桂醇與空氣按1:4 的比例混合制成泡沫。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、心電圖、生化、凝血功能、超聲或CT 等，并詢問(wèn)患者有無(wú)高血壓、心臟病、藥物過(guò)敏史、家族遺傳病史等，向患者及患者家屬說(shuō)明治療目的及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關(guān)注意事項(xiàng)，獲得患者及患者家屬同意后簽署超聲介入知情同意書。

1.4 治療方法

患者取仰臥位或左側(cè)臥位，根據(jù)囊腫的位置確定最佳穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，避開周圍血管及組織。然后進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，2%的利多卡因進(jìn)行局麻后，囑患者屏住呼吸進(jìn)行穿刺，當(dāng)穿刺針達(dá)到預(yù)定的深度時(shí)，用注射器回抽見(jiàn)液體回流，抽取10ml 液體進(jìn)行常規(guī)檢驗(yàn)，以排除腫瘤病變。立即送入導(dǎo)絲（圖1），再沿導(dǎo)絲順次擴(kuò)皮、置管最后抽出導(dǎo)絲并固定導(dǎo)管，囊液抽盡后，觀察組注入抽取囊液體積的30%聚桂醇泡沫（圖2），對(duì)照組注入抽取囊液體積30%的無(wú)水乙醇，關(guān)閉導(dǎo)管，囑患者左右緩慢變換體位，使硬化劑與囊壁進(jìn)行充分地接觸。治療結(jié)束后，囑患者休息2 小時(shí)，如無(wú)特殊不適，則本次硬化治療結(jié)束。隔2 天進(jìn)行超聲復(fù)查，觀察囊腫體積及引流量的情況，如仍有囊液則抽出后再次追加聚桂醇泡沫硬化劑或無(wú)水乙醇1～2次直至囊液引出量＜5ml，即可拔出中心靜脈導(dǎo)管（圖3）。

1.5 療效評(píng)價(jià)及標(biāo)準(zhǔn)

治療后1、3、6 月復(fù)查腹部超聲或腹部CT，測(cè)量囊腫體積與治療前體積對(duì)比，評(píng)估臨床療效。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：囊腫基本消失或完全消失評(píng)定為治愈；囊腫體積縮小≥50%評(píng)定為好轉(zhuǎn)；囊腫體積縮?。?0%或無(wú)變化評(píng)定為治療無(wú)效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均成功置管，抽出囊液顏色均為無(wú)色透明或淡黃色，囊腫的體積較前均有不同程度縮小。所有患者均完成隨訪，觀察組：治愈38 例，有效2 例，無(wú)效1 例，治愈率92.7%；對(duì)照組：治愈31 例，有效5 例，無(wú)效5 例，治愈率75.6%，觀察組的治愈率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。對(duì)照組有18 例術(shù)中出現(xiàn)不同程度的疼痛伴部分病例面部潮紅，2 例穿刺出血，1 例膽瘺，不良反應(yīng)率為51.2%，觀察組1 例穿刺出血，1例膽瘺，1 例脫管，不良反應(yīng)率為7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

表1 兩組囊腫治療半年后的臨床療效比較

表2 兩組囊腫治療的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

肝囊腫的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，大部分學(xué)者認(rèn)為與膽管在胚胎期內(nèi)發(fā)生了異常變化相關(guān)，主要成因?yàn)楣芮坏淖枞颓粌?nèi)的分泌物排泄不暢發(fā)生了潴留[2]。對(duì)于囊腫體積較小的患者，臨床癥狀不明顯，只需隨訪觀察即可。但是隨著囊腫體積不斷增大，部分患者因?yàn)槟夷[體積過(guò)大，可能出現(xiàn)囊腫破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，需臨床干預(yù)。

傳統(tǒng)治療肝囊腫的方法主要是外科手術(shù)，包括囊腫切除術(shù)、囊腫開窗術(shù)及部分肝葉切除術(shù)等[3]，但是由于損傷較大，對(duì)年齡較大或者基礎(chǔ)疾病較多的患者不能耐受。近年來(lái)，隨著超聲介入在臨床廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下肝囊腫穿刺硬化治療發(fā)展逐漸成熟，其具有安全、痛苦小，愈合快等優(yōu)點(diǎn)，而且避免了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。

目前超聲介入穿刺大多采用的是PTC 針，如硬化時(shí)間較長(zhǎng)，可能導(dǎo)致PTC 針從囊腔滑脫的風(fēng)險(xiǎn)；在囊液抽取較多的情況下，囊腔體積逐漸縮小，PTC 針可能會(huì)與囊壁相接觸，刺穿囊壁。本組研究均采用中心靜脈導(dǎo)管置管引流，該材質(zhì)較軟，不易刺穿囊壁，可避免患者反復(fù)穿刺，對(duì)囊液起到一個(gè)充分引流的目的。

聚桂醇作為目前臨床上應(yīng)用較多的硬化劑，主要應(yīng)用甲狀腺囊腫、肝腎囊腫、肝血管瘤、下肢大隱靜脈曲張等硬化治療。聚桂醇硬化原理與無(wú)水乙醇類似，聚桂醇與囊壁細(xì)胞充分接觸，進(jìn)而破壞囊壁細(xì)胞，使囊壁細(xì)胞發(fā)生變性、壞死等改變，并產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，從而使囊腔逐漸閉合直至消失。同時(shí)聚桂醇相較于無(wú)水乙醇，具有局部麻醉的功效，能減少患者疼痛感和一些不良反應(yīng)的出現(xiàn)[4]。

本組82 例患者均有不同程度的上腹部飽脹、脹痛等不適，按照術(shù)后半年的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，觀察組的治愈率92.7%明顯高于對(duì)照組的治愈率75.6%，可能與泡沫更能全面接觸囊壁面積有關(guān)，無(wú)水乙醇接觸囊壁面積比泡沫要小。對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率51.2%明顯高于觀察組7%，兩組術(shù)中少量出血及膽瘺通過(guò)持續(xù)引流及再次硬化都已治愈。

對(duì)于囊腫體積較大的患者，聚桂醇制作成泡沫進(jìn)行硬化治療，比同劑量無(wú)水乙醇下治療效果更佳，不良反應(yīng)更少。本研究結(jié)果表明，經(jīng)超聲引導(dǎo)下置管聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化治療安全性、有效性高，不良反應(yīng)少，值得臨床進(jìn)一步推廣。