網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢中建議回復(fù)語的語用延展研究 *

楊 娜 任 偉

(浙江工商大學(xué)，杭州 310018；北京航空航天大學(xué)，北京 100191)

提 要：延展指言語表達(dá)的可變性，在醫(yī)患溝通中較為常見。本文以網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢中的互動(dòng)序列為例，分析與探討醫(yī)生建議類回復(fù)言語行為延展策略及其語用效果。研究表明，高評類醫(yī)生擅長使用多行為延展策略，而低評類醫(yī)生的延展策略意識較低，回復(fù)行為單一。言語行為延展是身份構(gòu)建的重要語用資源；延展通過模糊語和言語行為語步策略操控得以實(shí)現(xiàn)；延展的語步策略調(diào)節(jié)性越強(qiáng)，延展背后所構(gòu)建的身份可接受性越強(qiáng)。

1 引言

延展(elasticity)指說話人為實(shí)現(xiàn)某一交際目的而采用的彈性話語形式，具有語篇連貫性、形式可變性、語用策略性3個(gè)特征(Zhang 2015:49-57)。說話人常使用模糊語等刻意調(diào)整、修飾或控制言語表達(dá)方式，以增強(qiáng)或削弱語力，維護(hù)個(gè)人立場，消解交際對象潛在的質(zhì)疑或否定，從而平衡交際雙方在互動(dòng)過程中的競爭與合作。基于醫(yī)患溝通的語用研究表明，專業(yè)醫(yī)生多用模糊限制語表明意見或建議，以構(gòu)建個(gè)人權(quán)威身份(Heritage, Maynard 2006:254)。延展并非只限于模糊性詞語或句法結(jié)構(gòu)，它也可以表現(xiàn)為某一交際行為的隱含表達(dá)(Trappes-Lomax 2007:117；Tseng, Zhang 2018:52)。例如，Tseng和Zhang(2018:44-56)發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)高評醫(yī)生在解釋、建議、安慰等行為上的語用延展意識較高，但該研究并未對延展性言語行為(stretching speech acts)的語用規(guī)律和策略特征進(jìn)行探究，網(wǎng)絡(luò)咨詢中語用延展行為的語用效果差異性及其可接受性程度尚未得以厘清。為此，我們擬以網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢?yōu)槔?，分析建議訴求回復(fù)的語用延展特征。

網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢是新媒體語境下的新型信息問詢類言語活動(dòng)。網(wǎng)絡(luò)交際環(huán)境中多元信息供給性強(qiáng)，咨詢者在問詢中表現(xiàn)出高度主動(dòng)性(McMullan 2006:48)，應(yīng)答者面臨的身份挑戰(zhàn)危機(jī)較大。同時(shí)，由于網(wǎng)絡(luò)交際的公開性與回評性語境的限制，促使應(yīng)答者不得不根據(jù)網(wǎng)絡(luò)咨詢?nèi)后w的信息、情感等需求，不斷即時(shí)調(diào)整個(gè)人言語行為表達(dá)，從而更合理地實(shí)施建議、撫慰、寒暄等(Lawless et al. 2018:44-51)，保證身份的普遍可接受性。已有研究表明，網(wǎng)絡(luò)建議類應(yīng)答呈現(xiàn)較強(qiáng)的捍衛(wèi)特征，應(yīng)答者的自我立場合理化意識較強(qiáng)(Stommel, Houwen 2014:183-193；Locher 2010b:43-59；Antaki et al. 2006：114-132)。但現(xiàn)有研究主要以禮貌、幽默等人際社交語用策略分析為主(如Locher 2010a:1-5)，鮮有研究從建議回復(fù)話語的語用策略操控出發(fā)(Biber, Egbert 2018)，探討應(yīng)答者網(wǎng)絡(luò)身份構(gòu)建的語用能力。Pounds(2018:117-134)雖將醫(yī)生建議回復(fù)行為概述為共情型行為(empathetic communicative act)，提出情感支持是影響網(wǎng)絡(luò)咨詢語用效果的重要語步策略，但該策略并不一定適用于非英語環(huán)境下的醫(yī)患交際(Hume, Malpas 2016:1911-1913)。鑒于漢語網(wǎng)絡(luò)交際的語體特殊性(Ren 2018a)，我們有必要從漢語語境出發(fā)，審視網(wǎng)絡(luò)醫(yī)患溝通中各類交際行為的普遍性。

本文以“好醫(yī)生在線”中的免費(fèi)在線問診為例，試圖分析網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生在交際互動(dòng)中的應(yīng)答行為，比較各行為分布的延展性特征及策略表現(xiàn)，探討言語行為延展與身份建構(gòu)之間的關(guān)系。

2 延展與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢回復(fù)

2.1 捍衛(wèi)型延展、策略與身份

延展表現(xiàn)為言語形式上的模糊與可變，是說話人利用語境限制的特殊性，為實(shí)現(xiàn)特定交際目的，隱含表達(dá)個(gè)人意見、態(tài)度的語用策略。延展從功能上可分為適時(shí)型、和諧型、緩和型、增強(qiáng)型、捍衛(wèi)型與回避型(Zhang 2015:126-154)。其中，捍衛(wèi)型延展(self-protection elasticity)指保證說話人立場陳述可接受性的策略(同上:143)。當(dāng)交際雙方面臨潛在的意見分歧時(shí)，一方為促使對方接受己方立場，常采用模糊性語用策略，緩和語力，避免因意見分歧所可能引發(fā)的誤解。Zhang指出，直接表達(dá)真實(shí)意圖易引發(fā)交際對象的不滿、誤解或異議，故交際者采用大量模糊語言，增強(qiáng)言語冗長度，其目的在于平衡人際溝通中的合作與競爭(Zhang 2011:571-599)。一方面，說話人為保證信息傳遞過程中的有效性，不得不遵循合作原則，適時(shí)、適量表達(dá)個(gè)人立場；另一方面，當(dāng)雙方交際關(guān)系、交際語境、交際目的等變化時(shí)，說話人需適時(shí)調(diào)整、修改、撤除或增加信息，交際者很難同時(shí)保證語言的質(zhì)與量(張瑞鴻 2008:27)。因此，說話人往往采用一定的延展策略，調(diào)整或改變原有語言表達(dá)方式，以達(dá)到質(zhì)與量的平衡，實(shí)現(xiàn)語用延展，完成交際目的。例如，Glinert發(fā)現(xiàn)，在中美外交溝通中，合適的延展性道歉策略可改變、修繕、消解交際雙方的矛盾(Glinert 2010：47-74)。

延展策略并非只停留在言語形式表現(xiàn)上(如模糊性副詞“大多”“可能”“像是”等)，說話人的延展意識也可通過言語行為操控得以實(shí)現(xiàn)，即說話人對交際意圖的蓄意修飾。例如，Tseng和Zhang發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)高評醫(yī)生表達(dá)解釋、建議或評論時(shí)多用重復(fù)性話語，延續(xù)性表達(dá)同一交際意義(Tseng, Zhang 2018:44-56)。此外，交際中的延展既可表現(xiàn)為言語行為，也可通過各行為之間的合理序列搭配加以完成，形成語步。說話人為促使聽話人接受己方立場、消除雙方意見分歧，會(huì)合理調(diào)整語言方式和其策略實(shí)施步驟(Eemeren et al. 2002:4)。延展并非只在單一話輪中完成，也可表現(xiàn)為交際者為表達(dá)某一語用含意而展開的互動(dòng)過程，通過單一或多輪話語交替完成(Trappes-Lomax 2007:117-137)。在傳統(tǒng)醫(yī)患交際過程中，醫(yī)生往往優(yōu)先發(fā)問，努力遏制聽話人對所接受信息或建議的懷疑、否定或拒絕(Rubinelli 2013：550-569)。在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢語境下，這種延展語步表現(xiàn)為應(yīng)答者的自我捍衛(wèi)型延展。

捍衛(wèi)型延展具有自我身份維護(hù)的語用功能，能隱含表達(dá)說話人的潛在交際意圖，幫助說話人構(gòu)建積極身份。延展的最終目的在于最大化、合理化說話人的個(gè)人立場。在醫(yī)療咨詢語境下，專業(yè)醫(yī)生多采用親疏關(guān)系指稱、禮貌、模糊化言語、幽默等語用策略對建議或意見加以修飾，以縮短雙方社交距離、維護(hù)各自身份面子，從而保證個(gè)人身份的權(quán)威性(Yin et al. 2012:533-545；Jefferson, Lee 1992:521-548)。交際環(huán)境不同，說話人構(gòu)建、維護(hù)個(gè)人身份有效性的延展策略也不同。在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，新媒體技術(shù)所提供的回評、超鏈接、搜索等功能使病患咨詢者的交際自主性增強(qiáng)，這不僅促使機(jī)構(gòu)身份構(gòu)建有效性的可識別性增強(qiáng)，也為網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生的延展言語選擇帶來新的語境約束與便利(Zummo 2015:187-198)。即使在同一網(wǎng)絡(luò)交際環(huán)境下，當(dāng)說話人評價(jià)立場不同、身份認(rèn)同不同時(shí)，其延展策略也會(huì)不同。例如Ren(2018b)發(fā)現(xiàn)，持正、負(fù)面評價(jià)立場的消費(fèi)者在網(wǎng)絡(luò)評論模糊策略使用上差異明顯。

綜上，延展源于說話人基于交際對象需求所采取的模糊表達(dá)或語步調(diào)整，是為實(shí)現(xiàn)特定交際目的、構(gòu)建特定身份而設(shè)置的信息模糊化、意圖延緩化表達(dá)，其策略機(jī)制反映為延展性言語行為語步的合理配置。

2.2 網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢中的回復(fù)行為與自我身份維護(hù)

醫(yī)療咨詢交際中的應(yīng)答話語含有較明顯的自我立場捍衛(wèi)特征(Labrie, Schulz 2015:33-55)。在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢中，說話人面臨交際失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高(Locher 2006:59-108)。一方面，咨詢者借助互聯(lián)網(wǎng)信息共享，可以不斷對所接受信息進(jìn)行驗(yàn)證；另一方面，第三方網(wǎng)絡(luò)使用者也可根據(jù)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生的前序應(yīng)答語表現(xiàn)，對該醫(yī)生的網(wǎng)絡(luò)交際行為做出評價(jià)，從而影響應(yīng)答者身份構(gòu)建的效果(Zummo 2015:187)。為此，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生的身份構(gòu)建面臨雙重交際任務(wù)：(1)為咨詢者提供直接、有效的建議或信息回復(fù)；(2)避免傳達(dá)錯(cuò)誤信息，消除咨詢者的潛在質(zhì)疑風(fēng)險(xiǎn)。

可見，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢中的回復(fù)行為是交際者保證個(gè)人立場、維護(hù)身份的重要語用表現(xiàn)和資源。在網(wǎng)絡(luò)語境約束條件的限制和支持下，其交際對象既包括發(fā)起首輪咨詢的病患咨詢者，也包括第三方不在場的網(wǎng)絡(luò)使用者。網(wǎng)絡(luò)交際中的聽話人具備不確定性、非預(yù)料性和多元性(Yang 2017:346)。從交際者實(shí)施建議類回復(fù)的目的出發(fā)，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療專家承擔(dān)為咨詢者提供指定信息或建議、滿足聽話人事實(shí)支撐或情感支持等需求的交際任務(wù)(Pounds 2018:117-118)；同時(shí)他們也意在推進(jìn)聽話人進(jìn)行積極網(wǎng)絡(luò)評價(jià)，從而維護(hù)自我合理身份(Tseng, Zhang 2018:43)。前者是網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢互動(dòng)的顯性表現(xiàn)，后者則是醫(yī)生在網(wǎng)絡(luò)社交中實(shí)施應(yīng)答行為的語用動(dòng)因，往往可以獲得較高評價(jià)。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢中應(yīng)答者的自我立場合理化要求顯著，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生為維護(hù)個(gè)人立場有效性，策略性地調(diào)試交際中的回復(fù)延展行為，以維護(hù)個(gè)人正面身份，促使對方做出高度積極的評價(jià)，主要表現(xiàn)為解釋、建議和心理安撫3類言語行為(同上：40-56)。從整體話語結(jié)構(gòu)看，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢回復(fù)語既為應(yīng)答者提供合理的建議或信息，又是說服廣大網(wǎng)絡(luò)群體接受己方意見或態(tài)度、維護(hù)自身立場的自我捍衛(wèi)行為。

在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上，我們試圖對網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生的回復(fù)話語進(jìn)行語步分析，探討網(wǎng)絡(luò)高評醫(yī)生維護(hù)身份的捍衛(wèi)型延展策略。具體研究問題如下：(1)高評和低評醫(yī)生在醫(yī)療咨詢回復(fù)中分別使用哪些延展性言語行為；(2)兩組醫(yī)生各自的言語行為延展策略是什么，是否存在共性或相似性。

3 研究方法

3.1 語料

本文語料來源于“好大夫在線”官方在線咨詢公開數(shù)據(jù)。經(jīng)隨機(jī)抽取，共獲取樣本60組，分為高、低評醫(yī)患問答兩類(各30)，共計(jì)19,940字(分別為11,743和8,197字)。其中，男、女和中高級職稱樣本均分別設(shè)置為等值。最終獲取高評類醫(yī)生回復(fù)語124條和低評類醫(yī)生回復(fù)語98條。

3.2 語料編碼與分析

首先、我們參考Zhang(2015:78-80)提出的延展言語特征，結(jié)合漢語表達(dá)中模糊類語言形式和語義，識別以下6類延展性標(biāo)記語：(1)概數(shù)延展語(如差不多、大約、有點(diǎn))；(2)一般延展語(如這種、這類、之類的)；(3)程度延展語(如最好、一般、不錯(cuò)、很、盡量、勤)；(4)認(rèn)知延展語(如應(yīng)該、可能、可以、得、必須)；(5)其他延展功能附加語(包括目前、就是說、覺得、做個(gè)……再看看、只要……能、就是……是吧？)；(6)根據(jù)上下文可識別的語義模糊表達(dá)(如控制速度、正常情況下等)。

其次、我們根據(jù)回復(fù)內(nèi)容和功能，對醫(yī)生回復(fù)語進(jìn)行言語行為編碼?；诒疚恼Z料，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生回復(fù)言語行為可劃分為6類，即，開場、問詢、建議、解釋、共情、結(jié)束。其中，開場、結(jié)束與共情行為的禮貌特征明顯，屬于典型人際關(guān)系類溝通行為，在本語料中無典型延展標(biāo)記。問詢、建議、解釋行為屬于信息溝通行為，話語的延展性特征明顯，是本文的主要分析對象。其中，延展性問詢指網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生為確認(rèn)或進(jìn)一步獲取病患信息所表達(dá)的各類質(zhì)疑，主要通過前述信息重復(fù)完成，如 “查個(gè)B超看看結(jié)果”“就是睡不著是吧？”。建議包括說話人為聽話人提供的各項(xiàng)所需信息和個(gè)人觀點(diǎn)、態(tài)度、意見等。凡是以勸說對方采取某一行為為意圖的表達(dá)都屬于延展性建議。直接建議類延展言語包括“建議+(驅(qū)使動(dòng)詞)”“必須”“應(yīng)該”等情態(tài)動(dòng)詞類搭配，如“建議你吃點(diǎn)中藥試試”。間接建議的語言模糊性更強(qiáng)，包括驅(qū)使類行為動(dòng)詞搭配(如“盡量早起”“多喝開水”)、緩和性情態(tài)動(dòng)詞(如“可以試試”)、條件狀語從句(如“只要你覺得舒服，就能繼續(xù)使用”“可以繼續(xù)吃，除非有其他副作用表現(xiàn)”)。解釋指說話人針對前述信息或后續(xù)信息做出的合理化闡釋，通常是醫(yī)生對某一疾病的描述、就診斷結(jié)果做出的專業(yè)判斷和說明等。依據(jù)上述編碼標(biāo)準(zhǔn)，我們共識別延展性回復(fù)行為304項(xiàng)(高評醫(yī)生179項(xiàng)，低評醫(yī)生125項(xiàng))。

最后，本文參考Swales(2004)，對網(wǎng)絡(luò)咨詢互動(dòng)中醫(yī)生的回復(fù)行為二次編碼，發(fā)現(xiàn)單一延展語步策略71次和混合型延展語步策略93次。語步策略指說話人根據(jù)交際目的需要所選擇的話語結(jié)構(gòu)、內(nèi)容和風(fēng)格。單一延展語步指醫(yī)生就病患所提問題立刻做出的延展性問詢、建議或解釋，如“這個(gè)大概需要檢查后才知道”?；旌闲驼Z步則表現(xiàn)為多行為語步結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)交際雙方就某一問題或現(xiàn)象做出的延續(xù)性應(yīng)答行為，包括：[開場]—建議/解釋/問詢—[結(jié)束]、解釋/問詢—建議、建議—解釋/問詢、撫慰—建議。例如，醫(yī)生在“應(yīng)該可以的，你試試看?？赡苓€不太夠。根據(jù)耐受情況再調(diào)整，慢慢可以加量的?！敝邢忍岢鼍徍托越ㄗh“試試看”，其次補(bǔ)充說明可能出現(xiàn)問題的機(jī)率，最后提出補(bǔ)救措施，我們據(jù)此將其標(biāo)注為“建議—解釋—建議”類語步。

4 結(jié)果與討論

4.1 網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢中的延展性回復(fù)行為

表1呈現(xiàn)高評和低評醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)咨詢回復(fù)所使用的延展性言語行為?？梢钥闯?，兩組醫(yī)生使用延展性建議的頻率最高(58.2%)，延展性問詢最低(10.5%)。語料分析表明，網(wǎng)絡(luò)語境下專業(yè)醫(yī)生非常注重對回復(fù)內(nèi)容中意見、態(tài)度等認(rèn)知立場的語用管理。

表1 網(wǎng)絡(luò)咨詢回復(fù)行為分布

延展性建議是兩組醫(yī)生均高頻使用的在線回復(fù)行為，也是醫(yī)生回復(fù)網(wǎng)絡(luò)咨詢者的主要語用資源。語料顯示，當(dāng)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生回應(yīng)病患咨詢者所提出的各項(xiàng)請求或質(zhì)疑時(shí)，較少使用“建議”“必須”“應(yīng)該”等顯性、直接的意見表達(dá)方式，而多用模糊性動(dòng)詞(“可以試試”)、弱化程度副詞(“盡早”“最好”等)和條件狀語從句等修飾個(gè)人的意見、態(tài)度或觀點(diǎn)。評價(jià)立場偏向非主觀性特征較強(qiáng)。在例①中，患者就病情確診和治療方案提出建議請求(01)，但醫(yī)生并未直接就該提問做出確定應(yīng)答。02-03中的模糊語“一般是”“基本”和“如果”均表明醫(yī)生一方面努力做出應(yīng)答，另一方面卻使用修飾語弱化個(gè)人建議和觀點(diǎn)。04中，醫(yī)生雖直接闡明“建議”，但所建議內(nèi)容并非直接回復(fù)治療方案，而意在排除其他原因。在醫(yī)療語境下，醫(yī)生常使用這種間接建議策略促使聽話人根據(jù)個(gè)人病情做出自主推斷(Jefferson, Lee 1992:521-548)，有效維護(hù)說話人評價(jià)立場。

①[L_M_8_advising]

01患者：請問大概是什么病，該怎么治療？

02醫(yī)生：一般是考慮肩周炎。[建議]

03如果手向后背或手上舉抬肩過頭時(shí)痛，基本確診。

04建議拍個(gè)肩正位片，排除骨頭問題。

05醫(yī)生：一般局部封閉效果很好，多做爬墻，搖肩動(dòng)作(具體步驟可以百度)[建議]

06患者：你好醫(yī)生，可以貼膏藥治療嗎

07醫(yī)生：可以貼，推薦奇正藏藥膏[建議]

08醫(yī)生：輕度的效果好，重的不行[解釋]

09患者：那還有什么輔助口服藥推薦嗎 醫(yī)生

10醫(yī)生：口服藥沒什么用[解釋]

延展性解釋指說話人針對前述立場、行為和情感取向做出的各項(xiàng)說明和闡釋，一般表現(xiàn)為醫(yī)生對病人所問病情、病理報(bào)告的陳述，常與建議搭配使用。上例中，當(dāng)患者在06中采用是否問句形式二次提問時(shí)，醫(yī)生直接應(yīng)答“可以貼”，并就所推薦的藥品效果進(jìn)一步深度說明，通過平行比較“輕度”和“重的”癥狀，對個(gè)人所提建議提供合理性舉證。在句10中，醫(yī)生對“口服藥”的負(fù)面評價(jià)也隱含表達(dá)出說話人對前述提問09中“口服藥有用”這一隱含立場的否定性建議。在語料分析中我們還發(fā)現(xiàn)，無論是高評還是低評醫(yī)生都采用大量解釋性句型和模糊修飾語來中立個(gè)人立場，如“這是常見病情”“常見的原因有”“通常情況下”“一般屬于”“基本上是”等。根據(jù)Antaki等人的研究，述理性陳述行為可以為說話人提供可靠性理據(jù)前提，并將陳述立場的合理性控制在個(gè)人限定范圍之內(nèi)(Antaki et al. 2006:114)。在網(wǎng)絡(luò)診療等語境限制下，說話人對這種述理性的依賴更強(qiáng)。比如，根據(jù)上下文可知，例②中患者是對其他醫(yī)生的診療提出質(zhì)疑，以個(gè)人敘事方式陳述事實(shí)，并希望醫(yī)生就這種診后現(xiàn)象做出說明。03處，醫(yī)生首先表明共情態(tài)度(“別著急”)，再使用條件限定方式間接拒絕患者的建議咨詢請求(04)，并在末尾處對患者所描述病情做出解釋(05)，“本身”“就”和后文13中的“只是可能”均表明醫(yī)生在維護(hù)建議立場上的語力弱化意識。

②[H_F_11_accounting]

01患者：大夫你好，用了這些天藥了，還是沒好，時(shí)輕時(shí)重的

02患者：？

03醫(yī)生：別著急，[共情]

04 把藥物用完按時(shí)復(fù)診，我再看情況，[建議]

05本身過敏后就有敏感期[解釋]

06患者：現(xiàn)在不起包了

07患者：還是癢，一撓就紅

08患者：這是正常的是嗎

09醫(yī)生：不一定，可能還有刺激性因素，[建議]

10 復(fù)診時(shí)候我看吧

11患者：婦科藥也停了

12患者：牛肉海鮮也沒吃了

13醫(yī)生：這些只是可能因素，[解釋]

14如果不緩解就來復(fù)診我看看[建議]

除建議和解釋外，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生也較普遍使用問詢，常根據(jù)病人所提供的信息，進(jìn)一步提出質(zhì)疑或不明。常用方式有：疑問句“主要是什么呢？”“你所說的……是……嗎？”“有什么樣的癥狀呢？”、祈使句“先做下CT看看結(jié)果吧”等。如例③中醫(yī)生并未針對患者所提問題直接作答，而采取主動(dòng)問詢，并使用程度延展語“主要”緩和提問的語力。結(jié)合句12不難看出，說話人02-03、09兩次問詢實(shí)為蓄意延展行為，其目的在于刻意回避正面回答。Clayman和Heritage(2004:150)也指出，說話人通過問詢，追溯、確認(rèn)所需信息，意在為后續(xù)個(gè)人立場陳述提供相關(guān)依據(jù)。

③[H_F_1_information seeking]

01患者：應(yīng)該做正頜手術(shù)還是選擇磨掉下巴

02醫(yī)生：您好，[開場]

03主要想解決什么問題？[問詢]

04患者：本人糾結(jié)是做正頜手術(shù)，還是掩飾性矯正，把下巴磨掉一點(diǎn)。但是上頜實(shí)在太小，

05 內(nèi)凹

06患者：醫(yī)生這么晚沒休息的啊

07患者：我實(shí)在睡不著，思考不來

08患者：微信 上傳

09醫(yī)生：你是側(cè)面覺得上面癟？[問詢]

10患者：是的

11患者：因?yàn)橄掳烷L，顯得更癟

12醫(yī)生：這個(gè)要面診和測量一下的[建議]

13患者：微信上傳

可見，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢中的回復(fù)行為主要基于說話人對話語信息的處理能力，而網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生大多通過問詢、建議、解釋的方式來延緩或修飾個(gè)人立場陳述。

4.2 網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢回復(fù)延展語步

數(shù)據(jù)分析顯示(參見表2)，混合型回復(fù)語步比單一型語步更常見，前者比后者高出13.4%。兩組醫(yī)生在語步策略結(jié)構(gòu)上差異明顯：高評醫(yī)生使用混合語步的頻率(62.2%)大約是單一語步(37.8%)的兩倍，低評醫(yī)生在語步分類上并無差異性，體現(xiàn)出高評醫(yī)生對回復(fù)行為的策略操控較強(qiáng)。

表2 網(wǎng)絡(luò)咨詢回復(fù)語步策略結(jié)構(gòu)

首先，兩組醫(yī)生雖都使用單一型延展語步，但在具體言語行為的設(shè)置上不同。語料顯示，高評醫(yī)生多使用延展性建議(例⑤)，而低評醫(yī)生則多采用延展性解釋(例④)。例④和⑤中，醫(yī)生均采用單一延展行為策略，但低評醫(yī)生不直接作答，而采用問詢或解釋方式拒絕患者的建議類請求(例④，02)。例⑤中醫(yī)生通過3次連續(xù)建議，不斷縮小個(gè)人立場不確定的可能性，表現(xiàn)出高評醫(yī)生在建議信息的可靠度把握上語用意識更強(qiáng)。在單一行為延展語步中，低評醫(yī)生表現(xiàn)出較強(qiáng)的回避或拒絕意識(洪崗 陳乾峰 2011:209-219)，而這一類別中的高評醫(yī)生雖也行為單一，但更注重建議行為的可適性、合作性(Antaki et al. 2006:114)。例⑤中“如果沒有”“一般”均表明說話人在建議行為上的蓄意延展性。

④[L_F_15_S]

01患者：戒酒治療的方法，用藥

02醫(yī)生：長期大量的飲酒容易導(dǎo)致精神障礙。[解釋]

⑤[H_F_11_S]

01患者：中醫(yī)治療眼瞼下垂

02醫(yī)生：單眼上瞼下垂建議排查原因，[建議]

03如果沒有神內(nèi)神外等原因，一般建議手術(shù)治療。[建議]

04患者：先天的眼瞼下垂

05醫(yī)生：建議手術(shù)[建議]

06患者：謝謝您 一般針灸可以治療嗎

07醫(yī)生：針灸療法一般治不了先天性上瞼下垂[建議]

其次、兩組醫(yī)生在混合型延展語步的處理上表現(xiàn)不同。如表2所示，高評醫(yī)生使用混合型延展的頻率大約是單一型延展行為的兩倍，說明當(dāng)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生的應(yīng)答話語越長、行為越多變，他們受到網(wǎng)絡(luò)咨詢者積極回評的幾率越大。也即，在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢互動(dòng)中，應(yīng)答者的回復(fù)言語行為及其延展程度的分布直接影響其正面身份構(gòu)建的有效性。例如：

⑥[H_F_10_M]

01患者：王醫(yī)生，您好！鼻飼有什么要求嗎？奶粉的稀稠，奶量的多少，這個(gè)該怎么掌握？

02醫(yī)生：鼻飼控制泵奶速度。[解釋]

03 奶就按照正常濃度配。奶量根據(jù)大便量看是否需要增加減少[建議]

04患者：泵奶速度應(yīng)該控制在多少？我孩子現(xiàn)在每次吃70ml，兩個(gè)小時(shí)吃一次，大便量130，

05 鼻飼應(yīng)該怎么操作？

06患者：鼻飼能養(yǎng)腸是嗎？

07患者：王醫(yī)生，您好！小腸近端50，吃藹兒舒和紐康特哪個(gè)更好一些？

08患者：王醫(yī)生，您好！小腸近端50，吃藹兒舒和紐康特哪個(gè)更好一些？

09醫(yī)生：可以70維持兩小時(shí)，休息一小時(shí)。藹兒舒就可以[建議]

10患者：王醫(yī)生，您好！我們這邊沒有鼻飼機(jī)，用微量泵泵奶。這兩天準(zhǔn)備出院回家，就

11 改口喂了，結(jié)果拉的白色奶，怎么辦？

12醫(yī)生：少量多餐喂[建議]

13患者：這種鼻飼機(jī)可以嗎

14患者：王醫(yī)生，您好！我自己買了鼻飼機(jī)，按您說的，兩小時(shí)泵70，休息一小時(shí)，每天

15 的奶量就是560ml?，F(xiàn)在孩子兩個(gè)月，3.3公斤，不輸營養(yǎng)液，每天560ml的奶量

16 夠嗎？

17醫(yī)生：應(yīng)該可以的，你試試看。[建議]

18可能還不太夠，[解釋]

19根據(jù)耐受情況再調(diào)整，慢慢可以加量的。[建議]

上例中，患者主要就鼻飼和奶量問題提出建議請求，醫(yī)生則根據(jù)患者所提請求信息，使用解釋—建議、建議—解釋的循環(huán)語步策略，延展個(gè)人建議行為。文中02、19均為應(yīng)答者根據(jù)前序話輪信息，對患者請求應(yīng)答的深度拓展，然而并非所有的含糊用法都能被聽話人所理解與接受。當(dāng)聽話人表明質(zhì)疑或不滿時(shí)，會(huì)進(jìn)一步就模糊語展開問詢。04-06的連續(xù)追問表明患者對“速度”“正?！钡哪：蕴岢鲑|(zhì)疑，要求對方繼續(xù)作答。聽話人醫(yī)生也識別出這一意圖，并在09處明確給出具體數(shù)值，表明合作。根據(jù)Tseng和Zhang(2018:48)，在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，專家的直接建議回復(fù)并不一定能保證咨詢者的在線積極回評。他們提出，應(yīng)答者針對特定咨詢者的專門性信息供給、言語行為的多元化、醫(yī)療知識的普及和話語拓展句的使用都影響其網(wǎng)絡(luò)積極的身份構(gòu)建。17-19句表明醫(yī)生針對患者提供的自述信息，對所提建議提出挑戰(zhàn)，并以正面鼓勵(lì)的方式弱化個(gè)人權(quán)威立場，意在有效維護(hù)咨詢者對個(gè)人病情的主觀判斷和選擇，大量模糊性表達(dá)表明說話人對聽話人的理解與正面面子的維護(hù)。

低評醫(yī)生的混合延展行為通常還借助多話輪完成，但同一話輪中的混合行為延展較少。例⑦中，低評醫(yī)生主要使用“應(yīng)該”“就”“不用”表明直接回復(fù)，延展信息不足(如17)。在句15中，醫(yī)生直接對患者的個(gè)人知識判斷做出否定回答，損傷聽話人的正面面子，不利于咨詢者和應(yīng)答者之間的持續(xù)溝通。與高評醫(yī)生相比，低評醫(yī)生對咨詢者利益需求考慮較低，容易對咨詢者的自我認(rèn)同形成潛在面子危險(xiǎn)。例⑦中患者在03處進(jìn)一步提出“母親年齡大”的問題，并希望應(yīng)答者就中、西醫(yī)比較提出建議，但在07-09應(yīng)答中，醫(yī)生并未就此前提信息做出拓展性解釋。

⑦[L_F_3_M]

01患者：這個(gè)病分期是什么？需要怎樣的后期治療？怎樣更合理？

02醫(yī)生：分期為ⅠB期，術(shù)后應(yīng)該輔助后裝放療。[建議]

03患者：考慮到我母親年齡大，怕放療副作用大，可以不做嗎？影響以后恢復(fù)嗎？

04 中藥治療怎么樣？

05患者：你上面的意思是只用做放療，不用化療，是嗎？

06患者：放療多長時(shí)間呢？

07醫(yī)生：放療最好做，副反應(yīng)應(yīng)該能夠耐受。[建議]

08 三到四次，每周一次，一個(gè)月內(nèi)就能做完

09醫(yī)生：不用化療[建議]

10患者：一次是一天還是幾天？

11患者：[圖片]

12患者：這是今天化驗(yàn)血的單子，從這上面看，可以不去放療，定期復(fù)查，跟緊點(diǎn)，可以

13 嗎？

14醫(yī)生：一次放療就一天做，大概幾十分鐘。[解釋]

15 要放療是根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果決定的，不是抽血結(jié)果[解釋]

16患者：4次放療結(jié)束后，就是定期復(fù)查，是嗎？

17醫(yī)生：對

可見，高評醫(yī)生和低評醫(yī)生在延展性回復(fù)行為的語步策略分布上大為不同。網(wǎng)絡(luò)高評類回復(fù)往往具備以下特征：言語行為拓展性強(qiáng)、語步策略更為多元。相反，低評類回復(fù)言語行為使用單一、拓展性弱、語步策略操控意識不足?；貜?fù)序列結(jié)構(gòu)的的話輪延長性和復(fù)雜性也表明應(yīng)答者實(shí)施捍衛(wèi)延展策略的語用能力，即網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢中的語用延展不僅只體現(xiàn)在模糊語上，還包括說話人為構(gòu)建自身身份而設(shè)置的言語行為語步。

綜上，回復(fù)行為的語用延展不僅表現(xiàn)為模糊建議語義和句法意義的延申，還通過話語序列結(jié)構(gòu)的語步重構(gòu)得以實(shí)現(xiàn)，合適的語用延展是交際者正面身份構(gòu)建的重要語用資源。語用延展受交際語境的限制，建議類延展的語步調(diào)節(jié)性越強(qiáng)，則延展背后所構(gòu)建的身份可接受性越強(qiáng)。

5 結(jié)束語

本文從網(wǎng)絡(luò)交際的語境特征出發(fā)，分析網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生的回復(fù)話語，并反思模糊性表達(dá)在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的語用表現(xiàn)。研究表明，言語行為的語用延展性和它們在整體話語結(jié)構(gòu)中的策略化部署影響交際者正面身份構(gòu)建的有效性。研究以網(wǎng)絡(luò)交際的特殊性為切入點(diǎn)，利用網(wǎng)絡(luò)回評的語境前提反思交際者的身份構(gòu)建過程。同時(shí)，本文借助網(wǎng)絡(luò)醫(yī)患交際語境重釋語用模糊問題，揭示言語行為延展研究的重要性，符合網(wǎng)絡(luò)語用研究的需要。

在網(wǎng)絡(luò)社交環(huán)境下，身份的選擇和維護(hù)均在互動(dòng)交際中實(shí)現(xiàn)，可通過具體化的語用延展行為得以表現(xiàn)；身份與網(wǎng)絡(luò)社交過程也密切相關(guān)，交際者語用行為在話語結(jié)構(gòu)中的序列設(shè)置也直接影響其正面身份構(gòu)建的有效性。