宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)對妊娠結(jié)局相關(guān)影響

武 茜 居錦芬* 謝靜燕 李煒虹

1.江蘇省南京市中心醫(yī)院(210018)；2.江蘇省南京市第一醫(yī)院

子宮內(nèi)膜息肉是一種常見生殖系統(tǒng)病癥，影響妊娠結(jié)局[1]。治療子宮內(nèi)膜息肉主要采取宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)，具有直觀、微創(chuàng)、高效等優(yōu)勢，可在有效切除息肉的同時(shí)保留子宮正常結(jié)構(gòu)完整性，減少不良反應(yīng)，對患者妊娠改善更加有效[2]。本次研究隨訪宮腔鏡下子宮中內(nèi)膜切除術(shù)后不同時(shí)期妊娠結(jié)局，分析影響妊娠結(jié)局的可能影響因素。

1 一般資料

1.1 臨床資料

本院2015年2月—2018年12月收治的確診為子宮內(nèi)膜息肉合并不孕患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①完整隨訪24個月以上，年齡19～36歲；②輸卵管碘油造影確定雙側(cè)輸卵管通暢；③B超確定排卵正常。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①存在其他原因引起的生殖系統(tǒng)疾??；②存在心、肺等嚴(yán)重器官功能衰竭癥狀；③合并其他原因不孕；④因男方生育功能障礙所致不孕。所有患者年齡(25.6±3.7)歲(19～36歲)；不孕(2.7±0.5)年(1～5.9年)；原發(fā)性不孕78例，繼發(fā)不孕147例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者均在宮腔鏡引導(dǎo)下行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)。術(shù)前硬膜外局部麻醉，行宮頸擴(kuò)張?zhí)幚?，宮腔鏡引導(dǎo)下監(jiān)測子宮內(nèi)膜息肉的個數(shù)、大小、部位等，采用環(huán)形電極行切除息肉，切除順序由遠(yuǎn)至近、深度2.5～3.5mm[5]，切除物活檢排除惡變風(fēng)險(xiǎn)[6]。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素藥物。

1.3 隨訪

所有患者術(shù)后均按操作指南宮內(nèi)放左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)置(商品名曼月樂，芬蘭拜耳醫(yī)藥保健有限公司，每日釋放20μg左炔諾孕酮)預(yù)防息肉復(fù)發(fā)，月經(jīng)周期第6～8天放置。術(shù)后24個月內(nèi)每月隨訪：觀察月經(jīng)及并發(fā)癥情況，B超檢查陰道及子宮情況，若提示子宮內(nèi)膜增厚或異常回聲行宮腔鏡檢查判斷是否復(fù)發(fā)；了解妊娠結(jié)局，分析影響因素包括患者年齡、息肉個數(shù)、息肉直徑、息肉部位、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、糖尿病史、不孕類型等[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；logistic回歸對術(shù)后妊娠影響因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 切除術(shù)后妊娠結(jié)局

225例患者手術(shù)情況均良好，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生；術(shù)后12～24個月正常分娩率及自然妊娠率均高于術(shù)后0～12個月(P<0.05)。見表1。

表1 切除術(shù)后隨訪不同時(shí)間妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.2 切除術(shù)后妊娠結(jié)局影響單因素分析

單因素分析結(jié)果提示，患者年齡≥30歲、息肉≥2個、息肉直徑≥1cm、息肉部位在后壁或?qū)m角、BMI≥28kg/m2、糖尿病史及繼發(fā)性不孕者自然妊娠率低(P<0.05)。見表2。

表2 影響術(shù)后妊娠結(jié)局的單因素分析[例(%)]

2.3 影響術(shù)后妊娠結(jié)局的多因素分析

將單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素進(jìn)行0、1兩種量值賦值。將單因素分析有意義的影響因素作為自變量，將是否妊娠作為因變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析。結(jié)果提示，年齡、息肉個數(shù)、息肉直徑、息肉部位、BMI、糖尿病史、不孕類型與患者術(shù)后妊娠結(jié)局有關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 影響術(shù)后妊娠結(jié)局的多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 子宮內(nèi)膜息肉的治療難點(diǎn)和手術(shù)優(yōu)勢

子宮內(nèi)膜息肉的主要病因包括內(nèi)分泌因素(雌激素水平持續(xù)升高)、炎癥因素(子宮內(nèi)膜長期感染、壞死、異物、分娩、流產(chǎn)等持續(xù)刺激)等引發(fā)的子宮內(nèi)膜過度增生性改變，常常造成妊娠結(jié)局的改變[8]。及時(shí)采取手術(shù)切除息肉，可增加胎兒的存活率[9]。既往子宮內(nèi)膜息肉的診斷與治療主要采用診斷性刮宮，但治療準(zhǔn)確性差、難以徹底清除息肉、易術(shù)后反復(fù)發(fā)作，故近年來宮腔鏡手術(shù)的使用日益廣泛[10]。優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)口小、血管損傷少、成本較低、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后子宮畸形的概率低等，可減少妊娠時(shí)間并有效提升妊娠結(jié)局[11]。

3.2 子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后妊娠結(jié)局的分析

本次研究對所有患者均行24個月以上隨訪，術(shù)后12～24個月患者的正常分娩率及自然妊娠率均高于術(shù)后0～12個月，提示術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長可有更好的妊娠結(jié)局。對期望妊娠的患者，應(yīng)及時(shí)接受宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，避免因息肉引發(fā)的不孕。

3.3 子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后妊娠結(jié)局影響因素分析

既往研究表明，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)對患者妊娠結(jié)局有一定改善作用，但對妊娠結(jié)局的影響因素眾多，分析年齡、息肉特征、身體狀態(tài)等對妊娠結(jié)局的影響，利于指導(dǎo)患者術(shù)后妊娠[12]。本研究多因素分析提示，年齡≥30歲、息肉≥2個、息肉直徑≥1cm、息肉部位在后壁或?qū)m角、BMI≥28kg/m2、糖尿病史及繼發(fā)性不孕可使患者術(shù)后自然妊娠率更低。分析認(rèn)為：①年齡是雌激素水平波動的重要影響因素，高水平雌激素對子宮內(nèi)膜的增生與息肉有促進(jìn)作用，因此年齡可能影響子宮內(nèi)膜息肉進(jìn)而影響妊娠結(jié)局[13]。②子宮內(nèi)膜息肉性質(zhì)(個數(shù)、大小、部位)可影響內(nèi)膜血供，而改變受精卵的著床、生長、發(fā)育過程影響妊娠結(jié)局[14]。當(dāng)息肉位于后壁或?qū)m角時(shí)，對輸卵管結(jié)合部位影響較大，阻滯卵子在輸卵管內(nèi)的運(yùn)行及受精卵的著床。③息肉的大小，Bitten court等[15]研究表明，當(dāng)子宮內(nèi)膜息肉直徑在1cm以上時(shí)，可通過以下機(jī)制阻礙受精卵的形成過程：孕激素受體產(chǎn)生拮抗效應(yīng)，阻礙孕激素正常發(fā)揮生理作用；息肉壓迫女性生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，降低精子和卵子結(jié)合空間；息肉刺激子宮感受器，引發(fā)子宮異常性、多發(fā)性收縮，破壞原有的節(jié)律性，降低著床成功率；息肉消耗了正常組織的血液供應(yīng)、營養(yǎng)物質(zhì)，降低了子宮內(nèi)膜功能。④有糖尿病史時(shí)，子宮內(nèi)膜微血管的內(nèi)皮功能受到損傷，導(dǎo)致血管灌注不穩(wěn)定。

因此，子宮內(nèi)膜息肉對妊娠結(jié)局有極為不利影響，患者應(yīng)爭取做到子宮內(nèi)膜息肉的早期診斷與治療。若患者對妊娠結(jié)局有積極期望，應(yīng)在符合手術(shù)適應(yīng)證前提下，盡早接受宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，并規(guī)避不良因素的影響，達(dá)到最佳的妊娠效果[16]。針對影響因素，對患者進(jìn)行以下引導(dǎo)：①30歲以上生育時(shí)應(yīng)詳細(xì)評估，盡量避免高齡生育；②堅(jiān)持孕期檢查，發(fā)現(xiàn)息肉后早期行息肉切除術(shù)；③妊娠期應(yīng)積極控制體重。

本次研究同時(shí)存在著局限性。因本次研究僅納入了近兩年225例患者，在樣本時(shí)間跨度、樣本量、樣本人群的廣度等均存在不足。研究結(jié)果及結(jié)論仍需大樣本研究以深入驗(yàn)證。

綜上所述，宮腔鏡下息肉切除術(shù)對治療子宮內(nèi)膜息肉具有較好的臨床療效與妊娠結(jié)局?；颊叩哪挲g、息肉個數(shù)、息肉直徑、息肉部位、BMI、糖尿病史、不孕類型是影響妊娠結(jié)局的重要影響因素，因此對于符合因素的患者應(yīng)提高手術(shù)和術(shù)后隨訪的質(zhì)量，引導(dǎo)適當(dāng)?shù)纳罘绞?，達(dá)到更好的疾病治療效果和妊娠結(jié)局。