預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全效果及其影響因素分析

屈清華 王雪燕

重慶市婦幼保健院(401147)

宮頸機(jī)能不全占妊娠女性1%，目前認(rèn)為與宮頸峽部括約肌功能障礙或結(jié)構(gòu)缺陷引起產(chǎn)婦無(wú)法將妊娠維持至足月有關(guān)[1]。宮頸創(chuàng)傷史、不良妊娠史、藥物因素及感染因素等也可引發(fā)宮頸機(jī)能不全。目前預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)為治療宮頸機(jī)能不全患者常用方法[2]，能夠?yàn)閷m頸結(jié)構(gòu)提供機(jī)械支持，還能保留宮頸粘液栓及保持宮頸長(zhǎng)度。本研究觀察其臨床效果并分析可能影響因素，為臨床有效治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 基本資料

回顧性收集本院2017年3月—2019年3月本院收治的宮頸機(jī)能不全患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合宮頸機(jī)能不全相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②手術(shù)時(shí)機(jī)為患者自主選擇。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合本研究治療；②合并其他惡性腫瘤；③合并肝腎功能不全或凝血障礙。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

預(yù)防組：既往妊娠不足34周早產(chǎn)史或有至少1次中孕期完全流產(chǎn)史，在非孕期表現(xiàn)為8號(hào)擴(kuò)宮棒無(wú)阻力通過子宮頸。告知胎兒畸形及染色體異常風(fēng)險(xiǎn)后，在患者妊娠14～16周行預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)。治療組：在預(yù)防組基礎(chǔ)上排除胎盤早剝、胎兒異常等情況，實(shí)施治療性子宮頸環(huán)扎術(shù)[8]：膀胱排空暴露子宮頸，分別在子宮頸12、3、6、9點(diǎn)處使用子宮頸鉗夾或Alex鉗向下牽拉，在子宮頸1～2點(diǎn)處將靠近子宮頸內(nèi)口水平處進(jìn)針，于10～11點(diǎn)處出針、進(jìn)針，再分別于7～8點(diǎn)、4～5點(diǎn)、1～2點(diǎn)處出針、進(jìn)針，且各針均不穿透子宮頸黏膜，于子宮頸組織中行走，以可容納4號(hào)擴(kuò)宮棒通過的松緊度在1～2點(diǎn)處打結(jié)。在陰道前穹隆處打結(jié)扎緊，陰道縫合處檢查無(wú)出血，肛查無(wú)異常，留置尿管。有剖宮經(jīng)產(chǎn)指征患者行剖宮產(chǎn)術(shù)后于膀胱截石位拆除縫線；陰道分娩者于妊娠37周拆除子宮頸環(huán)扎縫線；早產(chǎn)合并胎膜早破者根據(jù)孕周大小、是否有感染征象等因素決定拆線時(shí)機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別記錄并對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間。②分別記錄并對(duì)比兩組分娩孕周、妊娠妊娠結(jié)局，使用彩超測(cè)量并對(duì)比兩組孕32周時(shí)宮頸長(zhǎng)度。③記錄并對(duì)比兩組孕周延長(zhǎng)時(shí)間、新生兒體質(zhì)量、新生兒存活率。④分析預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全患者療效的影響因素。以分娩活嬰為治療有效，流產(chǎn)為治療無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共納入130例。治療組65例，孕次(3.1±0.2)次(2～5次)；孕周(18.8±3.6)周(14～28周)；既往早產(chǎn)史、反復(fù)流產(chǎn)史21例，刮宮史15例，胚胎停孕史、異位妊娠史9例。預(yù)防組65例，孕次(3.2±0.3)次(2～6次)，孕周(19.2±3.6)周(13～27周)；既往早產(chǎn)、反復(fù)流產(chǎn)史22例，刮宮史14例，胚胎停孕、異位妊娠史11例。兩組比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 手術(shù)及分娩情況

手術(shù)后，預(yù)防組手術(shù)出血量(27.3±5.7 ml)、住院時(shí)間(6.6±2.2 d)均低于治療組(42.6±7.2 ml、10.1±3.6 d)(t=13.361、6.778，均P=0.000)；孕周延長(zhǎng)時(shí)間、分娩孕周、妊娠32周宮頸長(zhǎng)度、足月產(chǎn)利率均高于治療組(P均<0.05)。見表1。

2.3 新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后感染

預(yù)防組新生兒體質(zhì)量(2879.34±235.64g)、新生兒存活率(60例，92.3%)均高于治療組(2105.32±136.73 g)(45例，69.2%)(t=22.906，χ2=11.143，P=0.0000、0.001)。

表1 兩組妊娠及結(jié)局比較

2.4 影響預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)療效的單因素分析

預(yù)防性或治療性宮頸環(huán)扎術(shù)治療效果與孕婦年齡、術(shù)前侵入性操作相關(guān)(P<0.05)，與圍手術(shù)期是否應(yīng)用孕酮、有無(wú)子宮頸手術(shù)史、早產(chǎn)史或晚期流產(chǎn)史、手術(shù)時(shí)間等無(wú)關(guān)(P>0.05)。見表2。

表2 影響預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)療效單因素

2.5 影響預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)療效的多因素分析

以年齡、術(shù)前入侵性操作為自變量，是否有效為因變量行l(wèi)ogistic回歸分析，年齡較大、有術(shù)前入侵性操作為宮頸機(jī)能不全患者行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)治療無(wú)效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)療效的多因素logistic回歸分析

3 討論

宮頸機(jī)能不全為目前引發(fā)早產(chǎn)、妊娠晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要原因之一[5]，故臨床越來(lái)越重視宮頸機(jī)能不全的治療。目前尚不完全明確宮頸機(jī)能不全的病因，主要認(rèn)為與先天性苗勒管發(fā)育不全、子宮因素、引產(chǎn)史、宮頸手術(shù)史、婦科炎癥等引起子宮峽部括約肌下降，導(dǎo)致宮頸病理性松弛或擴(kuò)張有關(guān)[6]。宮頸環(huán)扎術(shù)通過加強(qiáng)宮頸管張力，抑制宮頸口擴(kuò)張及子宮下段延伸，同時(shí)也能減輕妊娠晚期胎兒對(duì)宮頸口產(chǎn)生的負(fù)荷起作用[7]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間明顯低于治療組，提示預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)可明顯減少手術(shù)出血量及住院時(shí)間。預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)一般用于妊娠14～18周患者，適用于非妊娠期8號(hào)擴(kuò)張器能夠無(wú)阻力通過宮頸內(nèi)口或有典型病史患者[8]。若孕周過早時(shí)手術(shù)，尚不能排除胎兒異常，同時(shí)由于胎盤并未穩(wěn)定，可因手術(shù)刺激引發(fā)流產(chǎn)；若孕周過晚手術(shù)，宮體已升至腹腔，子宮增大明顯，宮頸升高且隨之變短，進(jìn)而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還可能引發(fā)胎膜早破或?qū)m縮。治療性宮頸環(huán)扎術(shù)時(shí)患者已經(jīng)出現(xiàn)胎囊膨出、宮口擴(kuò)張、頸管縮短，宮頸粘液栓阻擋細(xì)菌入侵的能力下降[9]，環(huán)扎高度達(dá)到宮頸內(nèi)口較為困難，故宮腔內(nèi)稍加壓力即會(huì)對(duì)宮頸產(chǎn)生較大擴(kuò)張力。

有研究發(fā)現(xiàn)，宮頸環(huán)扎術(shù)可修復(fù)宮頸口形態(tài)，減緩宮頸口擴(kuò)張，改善宮頸功能，還能增加胎兒成活率及妊娠孕周[10-11]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后預(yù)防組分娩孕周、妊娠32周宮頸長(zhǎng)度、足月生產(chǎn)率、孕周延長(zhǎng)時(shí)間、新生兒體質(zhì)量、新生兒存活率均明顯高于治療組。提示預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)可明顯延長(zhǎng)孕周，增加宮頸長(zhǎng)度，提高足月妊娠率、新生兒存活率。推測(cè)由于行治療性宮頸環(huán)扎術(shù)者宮頸內(nèi)口已發(fā)生擴(kuò)張[12]，環(huán)扎高度很難達(dá)到宮頸內(nèi)口水平，不能有效的維持宮頸長(zhǎng)度及對(duì)宮頸起到支撐作用，隨著孕周增加，宮體增大，即有可能使宮頸擴(kuò)張力增大進(jìn)而終止妊娠[13-14]。故孕周時(shí)間、足月率及新生兒存活率較低。本研究，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)治療效果與孕婦年齡、術(shù)前侵入性操作有明顯相關(guān)性，但與圍手術(shù)期是否應(yīng)用孕酮、有無(wú)子宮頸手術(shù)史、早產(chǎn)史或晚期流產(chǎn)史、手術(shù)時(shí)間等因素?zé)o明顯相關(guān)性。進(jìn)一步分析，年齡較大、有術(shù)前侵入性操作為影響治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？赡苁怯捎谇忠u性操作對(duì)患者子宮頸造成進(jìn)一步傷害，使宮頸功能恢復(fù)難度增加；另外年齡較大孕婦宮頸機(jī)能恢復(fù)較慢，因而導(dǎo)致治療無(wú)效。宮頸環(huán)扎手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，效果較好，但有研究表明[3]，術(shù)后感染為手術(shù)失敗的原因之一，故需在手術(shù)過程中注意預(yù)防感染。若患者術(shù)前有陰道炎癥等感染情況可增加術(shù)后并發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)，要注意術(shù)前常規(guī)檢查。目前以環(huán)扎術(shù)經(jīng)驗(yàn)看，對(duì)孕婦部分血管分支進(jìn)行結(jié)扎并不會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)，妊娠結(jié)局較為理想。故綜合考慮患者各方面因素及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行手術(shù)為目前治療宮頸機(jī)能不全較為有效的方式。

綜上所述，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全患者可明顯減少手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間，延長(zhǎng)孕周，提高足月生產(chǎn)率、新生兒存活率及質(zhì)量，其療效與患者年齡大小、術(shù)前有無(wú)侵入性操作有關(guān)。但本研究樣本量選取較少，其結(jié)論可能存在一定偏倚，建議以后加大樣本量進(jìn)一步探究。