右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于產(chǎn)婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果

崔恩惠 孫 劍 晏 明 曾雯瓊

江蘇省淮安市婦幼保健院(223002)

近年來，隨著分娩鎮(zhèn)痛廣泛開展，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛已成為分娩鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前局麻復(fù)合阿片類藥物是公認(rèn)對硬膜外鎮(zhèn)痛是安全有效，但研究顯示阿片類藥物有皮膚瘙癢、嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[1]。右美托咪定為α2腎上腺素受體激動劑，有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及抗交感等多重作用。本研究將右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于產(chǎn)婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，觀察其麻醉效果和不良反應(yīng)，為臨床硬膜外鎮(zhèn)痛分娩提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—6月本院產(chǎn)科自愿要求實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的足月妊娠產(chǎn)婦90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)美國麻醉學(xué)會(SAS)[2]評定Ⅰ～Ⅱ級；②足月單胎頭位；③自愿參與本研究，簽署知情同意書。④排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神障礙；②合并肝腎心腦功能不全；③陰道分娩禁忌證；④椎管內(nèi)麻醉禁忌證；⑤局麻及阿片類藥物過敏；⑥鎮(zhèn)痛期間因各種原因放棄分娩鎮(zhèn)痛。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦均分為3組各30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 麻醉方法

所有產(chǎn)婦均開放上肢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率(HR)、呼吸、血壓飽和度等，輸注復(fù)方氯化鈉10～12ml/kg，當(dāng)宮口開至2～3cm時實(shí)施硬膜外穿刺，同時監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征和胎心。選擇L2～3間隙行硬膜穿刺并向頭端置管4cm。給予3ml的1.0%鹽酸利多卡因(山西新寶源制藥有限公司)，觀察5min，排除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后連接開啟電子輸注泵(愛朋ZZB-150型)，A組給予0.12%鹽酸羅哌卡因注射液 (宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司 )麻醉，B組給予0.12%鹽酸羅哌卡因注射液復(fù)合2μg/ml枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)自控鎮(zhèn)痛，C組給予0.12%鹽酸羅哌卡因注射液復(fù)合2μg/ml鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)自控鎮(zhèn)痛。3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛藥液總劑量150ml，負(fù)荷劑量設(shè)置10ml，背景劑量10ml/h，單次給藥劑量8ml，鎖定時間30min。當(dāng)產(chǎn)婦宮口全開后停止輸注。在麻醉過程中，當(dāng)HR<60次/min時，給予硫酸阿托品(天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司)靜脈注射；當(dāng)血壓<80mmHg時，給予去氧腎上腺素注射液靜脈注射；當(dāng)血氧飽和度<90%時，給予面罩加壓給氧。胎兒娩出后會陰縫合完畢，拔出硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛分娩前(T0)、鎮(zhèn)痛后10min(T1)、鎮(zhèn)痛后30min(T2)、宮口全開時(T3)以及胎兒娩出即刻(T4)的HR、平均動脈壓(MAP)和視覺模擬評分法(VAS)[3]評分，VAS評分為產(chǎn)婦根據(jù)疼痛程度自評，無痛到劇痛計0～10分。記錄產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后30min的改良Bromage[4]評分：無運(yùn)動神經(jīng)阻滯為0級，不能抬腿為1級，不能彎曲膝部為2級，不能彎曲踝關(guān)節(jié)為3級；記錄產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后30min的Ramsay鎮(zhèn)靜[5]評分，1～6分，分?jǐn)?shù)越高鎮(zhèn)靜效果越好。記錄產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、第一和第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2h出血量、新生兒Apgar評分[6]和產(chǎn)婦滿意度評分(0～10分，分?jǐn)?shù)越高滿意度越高)。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法測定產(chǎn)婦T0、T4及產(chǎn)后2h的血清泌乳素(PRL)水平，記錄泌乳始動時間和產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

A組年齡(26.8±3.3)歲(21～36歲)，體重(62.6±8.6)kg(53～78kg)，身高(159.9±5.1)cm(150～175cm)。B組年齡(27.1±3.4)歲(20～37歲)，體重(62.7±9.1)kg(52～77kg)，身高(160.1±4.9)cm(151～173cm)。C組年齡(27.2±3.2)歲(20～38歲)，體重(62.8±7.9)kg(52～78kg)，身高(161.2±5.6)cm(154～176cm)。3組產(chǎn)婦基礎(chǔ)資料無差異(P>0.05)。

2.2 分娩不同時期血流動力學(xué)指標(biāo)

3組各時間點(diǎn)HR和MAP比較均無差異(P>0.05)，在T2、T3 3組HR和MAP均較T0降低(P<0.05)。見表1。

表1 各組不同時期血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 分娩不同時期VAS評分

T1～T4時VAS評分3組均低于T0時(P<0.05)，且B組和C組低于A組(P<0.05)。見表2。

2.4 鎮(zhèn)痛后30min各鎮(zhèn)痛效果指標(biāo)

鎮(zhèn)痛后30min， 改良Bromage評分3組均為0，C組Ramsay評分(2.56±0.53分)高于A組(1.85±0.43分)和B組(2.18±0.50分)，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)(1.54±0.58次)少于A組(5.34±2.15次)和B組(1.83±0.65次)(均P<0.05)。

2.5 分娩及新生兒Apgar評分

3組第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2h出血量和新生兒Apgar評分未見差異(P>0.05)，產(chǎn)婦滿意度評分B組和C組均高于A組(P<0.05)。見表3。

表2 各組不同時期VAS評分比較(分，

表3 各組分娩、新生兒及產(chǎn)婦滿意度比較

2.6 分娩不同期血清PRL水平及泌乳始動時間

C組胎兒娩出即刻和產(chǎn)后2h的血清PRL水平均高于A組和B組，泌乳始動時間早于A組和B組(均P<0.05)。見表4。

2.7 安全性

不良反應(yīng)總發(fā)生率B組高于另外兩組(P<0.05)。見表5。

表4 各組不同時期PRL水平及泌乳時間比較

表5 各組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

3 討論

硬膜外鎮(zhèn)痛是當(dāng)前臨床最常用的分娩鎮(zhèn)痛法，鎮(zhèn)痛效果因用藥不同而有所差異。羅哌卡因是第一個純左旋體長效酰胺類局麻藥，其可通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)對沿神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯，在麻醉的同時，也具有鎮(zhèn)痛作用，小劑量使用時產(chǎn)生感覺阻滯僅伴有局限的非進(jìn)行性運(yùn)動神經(jīng)阻滯，但單獨(dú)應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果欠理想，復(fù)合阿片類藥物可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，但會增加阿片類藥物的不良反應(yīng)[7]。因此，合理選擇麻醉用藥對取得滿意的鎮(zhèn)痛效果和安全性尤為重要。

右美托咪定為有效的α2-腎上腺素受體激動劑，鎮(zhèn)靜效果好。本研究中，給予C組0.1%羅哌卡因復(fù)合2μg/ml右美托咪定自控鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)指標(biāo)在3組無差異，提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)婦血流動力學(xué)指標(biāo)無明顯影響。本研究在T1～T4時，B組和C組的VAS評分低于A組，鎮(zhèn)痛后30min的改良Bromage評分3組均為0，鎮(zhèn)痛后30min的Ramsay評分C組高于A組和B組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于A組和B組，產(chǎn)婦滿意度評分B組和C組均高于A組,3組產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2h出血量和新生兒Apgar評分相當(dāng)。提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛分娩中的鎮(zhèn)痛效果更好，右美托咪定可通過對腦干藍(lán)斑核內(nèi)的突觸前膜α2受體的刺激，發(fā)揮抑制去甲腎上腺素釋放的效果，從而降低突觸后膜的興奮性，抑制神經(jīng)元放電，起到鎮(zhèn)痛效果[8]；同時，右美托咪定可直接作用于外周神經(jīng)，抑制動作電位、Aa纖維與C纖維[9]；較高的脂溶性，易被硬膜外腔脂肪組織吸收入血[10]。

乳汁分泌量與產(chǎn)婦所處環(huán)境、遺傳、生理、分娩方式以及PRL濃度等多種因素相關(guān)，其中血清PRL濃度對乳汁分泌有決定性作用。營養(yǎng)欠佳、焦慮、疼痛以及交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)可導(dǎo)致PRL分泌減少[11]。研究顯示，產(chǎn)后24h產(chǎn)婦的血清PRL血清水平與乳汁分泌呈正相關(guān)[12]。韓桂芹[13]等研究，給予觀察組導(dǎo)樂儀分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合全程責(zé)任制一對一陪伴分娩，產(chǎn)婦在宮口開全、分娩前、產(chǎn)后2 h、產(chǎn)后24 h中血PRL水平均高于對照組。姚益冰[14]等給予鎮(zhèn)痛組硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛，泌乳始動時間短于不給鎮(zhèn)痛的對照組，分娩后24 h內(nèi)血清PRL泌乳量水平也較對照組提高。本研究中，C組胎兒娩出即刻和產(chǎn)后2h的血清PRL水平均高于A組和B組，泌乳始動時間早于A組和B組，提示右美托咪定符合羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可顯著提高產(chǎn)婦血清PRL水平，縮短產(chǎn)婦泌乳始動時間。這與右美托咪定鎮(zhèn)痛效果更好，減少了產(chǎn)婦焦慮情緒，降低交感神經(jīng)興奮有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，B組有惡心、嘔吐、瘙癢、嗜睡、尿潴留不良反應(yīng)，但A組和C組只有輕微的惡心現(xiàn)象，提示右美托咪定復(fù)合羅帕卡因硬膜外鎮(zhèn)痛分娩是安全的。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛效果滿意，相對于單純羅哌卡因鎮(zhèn)痛或羅哌卡因復(fù)合芬太尼鎮(zhèn)痛，具有不良反應(yīng)低，促進(jìn)PRL分泌效果更好的優(yōu)點(diǎn)，且可縮短產(chǎn)后泌乳始動時間，產(chǎn)婦滿意度高。