妊娠晚期胎膜早破孕婦陰道菌群、炎癥因子改變及對妊娠結(jié)局影響

馬敬麗 崔冬青 程桂麗 王 丹

1.遼寧省朝陽市中心醫(yī)院(122000)；2.遼寧省朝陽市婦幼保健計劃生育衛(wèi)生服務(wù)中心

胎膜早破(PROM)是臨床產(chǎn)科的常見并發(fā)癥，孕婦中發(fā)生率為12% ，且30%以上發(fā)生于足月前[1]。既往研究認(rèn)為營養(yǎng)不良(如維生素缺乏)、宮頸松弛、腹壓過大等是PROM的重要病因，但隨著臨床認(rèn)識的不斷深入，病毒、細(xì)菌、支原體等引起的絨毛膜羊膜炎破壞胎膜結(jié)構(gòu)也被認(rèn)為是PROM的主要病機，炎癥因子、陰道菌群在PROM的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用[2-3]。了解PROM孕婦陰道菌群及炎癥因子變化，明確菌群分布并制定干預(yù)方案，對預(yù)防PROM的發(fā)生有重要臨床價值。本次研究探討妊娠晚期PROM孕婦陰道菌群、炎癥因子的變化特征，以及陰道菌群、炎癥因子變化對妊娠結(jié)局的影響，以期為臨床有效防治PROM的發(fā)生，改善PROM母嬰結(jié)局提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2020年2月在本院產(chǎn)科住院分娩的180例妊娠晚期PROM孕婦(PROM組)和100例正常妊娠晚期孕婦(對照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕周≥28周；宮內(nèi)單胎妊娠；近1個月內(nèi)未應(yīng)用過糖皮質(zhì)激素、免疫制劑或抗生素藥物；接受規(guī)律產(chǎn)前檢查；PROM孕婦符合PROM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有妊娠期高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、心臟病等相關(guān)并發(fā)癥；伴有甲狀腺功能異常、腎病、病毒性感染、心肺功能障礙等內(nèi)科疾??；近1個月應(yīng)用過免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素類藥物；有胎盤早剝、前置胎盤等并發(fā)癥。研究對象均簽署知情同意，本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1陰道微生態(tài)分娩前采集孕婦陰道分泌物2份樣本，一份樣本用于測定pH值，另一份樣本用于細(xì)菌接種培養(yǎng)和分離鑒定。制作陰道分泌物涂片，革蘭染色后鏡下觀察陰道微生態(tài)狀況，包括菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢菌及病原微生物等，病原微生物包括滴蟲和真菌。鏡下所見最多的微生物即為優(yōu)勢菌，無優(yōu)勢菌判定為菌群抑制，優(yōu)勢菌改變即判定為菌群失調(diào)。菌群密集度根據(jù)每個視野平均細(xì)菌數(shù)劃分，1～9個為Ⅰ級、10～99個Ⅱ級、≥100個Ⅲ級、細(xì)菌聚集成團或密集覆蓋在黏膜上皮細(xì)胞上Ⅳ級。根據(jù)鏡下細(xì)菌形態(tài)分為，1～3種Ⅰ級、4～6種Ⅱ級、7～10種Ⅲ級、>11種Ⅳ級。微生態(tài)評估標(biāo)準(zhǔn)：陰道菌群密度Ⅱ～Ⅲ級，多樣性Ⅱ～Ⅲ級，優(yōu)勢菌為革蘭陽性桿菌，病原微生物陰性判定為微生態(tài)正常；陰道菌群密度Ⅰ級或Ⅳ級，多樣性Ⅰ級或Ⅳ級，優(yōu)勢菌為非革蘭陽性桿菌，病原微生物陽性，滿足其中任意一條即判定為微生態(tài)失調(diào)。

1.2.2血清學(xué)所有孕婦均在無宮縮前采集外周靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法測定血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比兩組孕婦陰道菌群、炎癥因子水平檢測結(jié)果；②追蹤孕婦的妊娠結(jié)局，根據(jù)妊娠結(jié)局分為結(jié)局良好組和結(jié)局不良組，對比兩組陰道微生態(tài)情況及炎癥因子水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料

PROM組年齡(27.8±4.1)歲(20～39歲)，分娩孕周(38.2±1.1)周(37～40周)，孕次(2.1±1.4)次(1～4次)。對照組年齡(28.0±3.9)歲(22～41歲)，分娩孕周(38.6±1.2)周(37～41周)，孕次(2.1±1.2)次(1～3次)。兩組年齡、分娩孕周、孕次比較均無差異(P>0.05)。

2.2 兩組孕婦陰道菌群分布比較

PROM組乳酸桿菌占比低于對照組，革蘭陽性桿菌、革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌占比均高于對照組，各類致病菌(溶血葡萄球菌、糞腸球菌、陰溝腸球菌、變形桿菌等)檢出率高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組陰道菌群分布比較[例(%)]

2.3 兩組孕婦陰道菌群及微生態(tài)情況比較

孕婦陰道pH值PROM組(7.15±0.43)高于對照組(4.82±0.36)(P<0.05)；PROM組孕婦的陰道密集度Ⅱ、Ⅲ級占比，陰道菌群多樣性Ⅱ、Ⅲ級占比及陰道微生態(tài)正常者占比均低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4 兩組孕婦血清炎癥因子水平比較

PROM組血清IL-6水平高于對照組(P<0.05)，hs-CRP、TNF-α水平兩組無差異(P>0.05)。見表3。

表2 兩組陰道菌群及微生態(tài)情況比較[例(%)]

表3 兩組血清炎癥因子水平比較

2.5 不同陰道微生態(tài)PROM孕婦不良妊娠結(jié)局比較

PROM組中，陰道微生態(tài)失調(diào)孕婦的早產(chǎn)、新生兒感染、病理性黃疸、產(chǎn)褥感染等發(fā)生率高于陰道微生態(tài)正常孕婦(P<0.05)，但低出生體重兒發(fā)生率未見差異(P>0.05)。見表4。

表4 不同陰道微生態(tài)PROM孕婦不良妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.6 不同妊娠結(jié)局PROM孕婦血清炎癥因子水平比較

PROM組180例孕婦中，妊娠結(jié)局良好者血清IL-6水平低于結(jié)局不良者(P<0.05)，血清hs-CRP、TNF-α水平在不同妊娠結(jié)局中未見差異(P>0.05)。見表5。

表5 不同妊娠結(jié)局PROM孕婦血清炎癥因子水平比較

3 討論

陰道微生態(tài)系統(tǒng)由機體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、陰道解剖結(jié)構(gòu)、陰道微生態(tài)菌群共同組成[5]。正常情況下陰道pH值較低，陰道酸性環(huán)境能阻礙致病菌在生殖系統(tǒng)定植而維持女性生殖系統(tǒng)的健康狀態(tài)。妊娠期間尤其是妊娠晚期，孕婦體內(nèi)雌激素水平上升，加之機體免疫抑制作用，使陰道上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量大大增加，陰道黏膜充血明顯，陰道分泌物增多，而增加病菌入侵風(fēng)險，進而造成乳酸桿菌數(shù)量減少引起陰道微生態(tài)失調(diào)[6]。

本次研究顯示，PROM孕婦的陰道pH值高于正常孕婦，陰道優(yōu)勢菌群中，乳酸桿菌占比低于正常孕婦，而陰道多種致病菌的檢出率高于正常孕婦。這與國內(nèi)報道[7]結(jié)論相符。陰道pH值的升高會破壞黏膜屏障保護功能，從而使各類致病菌有條件在陰道內(nèi)大量生長繁殖。有研究指出[8]，PROM患者在胎膜破裂發(fā)生前陰道菌群就已發(fā)生改變，陰道正常菌群可經(jīng)多種途徑(如血管、淋巴、胎膜等)侵入羊膜腔導(dǎo)致胎膜破裂，陰道菌群改變是導(dǎo)致胎膜破裂的一個重要因素。本研究也顯示PROM組孕婦陰道革蘭陽性桿菌、革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌占比高于正常孕婦，且陰道菌群密集度、陰道菌群多樣性正常占比均低于正常孕婦。提示PROM孕婦存在著明顯的陰道微生態(tài)失調(diào)。

生殖道病原微生物上行性感染是導(dǎo)致PROM的主要原因，但陰道微生態(tài)失調(diào)并不等同于陰道炎癥，多數(shù)陰道微生態(tài)失調(diào)孕婦并無陰道炎癥變化[9]。本次研究也顯示，PROM孕婦的陰道微生態(tài)失調(diào)發(fā)生率雖然高達90.0%，但兩組的白假絲酵母菌檢出率接近且均未超過20%，兩組血清hs-CRP、TNF-α水平接近。表明相比陰道炎癥，陰道微生態(tài)失調(diào)可能發(fā)生得更早，而多數(shù)陰道微生態(tài)失調(diào)孕婦并無相關(guān)炎癥癥狀或體征，且常規(guī)陰道炎檢查也無法判定陰道微生態(tài)情況，這些都可能造成陰道微生態(tài)失調(diào)漏診而增加PROM發(fā)生風(fēng)險。陰道微生態(tài)失調(diào)情況下，致病細(xì)菌會分泌大量內(nèi)毒素引起炎癥因子分泌增多，促進環(huán)氧化酶、磷脂酶釋放，進而使花生四烯酸、前列腺素合成增加，引發(fā)宮縮而增加PROM發(fā)生風(fēng)險[10]。本研究顯示，PROM孕婦的血清IL-6水平高于正常孕婦，與相關(guān)文獻報道[11]結(jié)論相符。表明PROM患者存在炎癥因子水平異常升高現(xiàn)象，這可能與陰道菌群失調(diào)和細(xì)胞免疫反應(yīng)增強有關(guān)。

有學(xué)者[12]對合并支原體、衣原體生殖道感染的孕婦結(jié)局進行了跟蹤，發(fā)現(xiàn)衣原體感染與死胎、早產(chǎn)均有明顯關(guān)系。孕婦隨著妊娠時間的推進，其陰道黏膜的屏障功能逐漸降低，陰道內(nèi)菌群紊亂可能引發(fā)PROM，同時還可能增加其他不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險。本次研究發(fā)現(xiàn)，PROM孕婦中陰道微生態(tài)失調(diào)孕婦的早產(chǎn)、新生兒感染、病理性黃疸、產(chǎn)褥感染發(fā)生率高于陰道微生態(tài)正常孕婦。證實了陰道微生態(tài)失調(diào)對PROM孕婦妊娠結(jié)局有消極作用。陰道微生態(tài)失調(diào)情況下，多種致病菌在陰道內(nèi)大量繁殖所產(chǎn)生的水解酶、彈性蛋白酶、磷脂酶等會對胎膜細(xì)胞的基質(zhì)、膠原產(chǎn)生水解作用，分解胎膜細(xì)胞中的磷脂，從而增加PROM發(fā)生風(fēng)險。對于PROM孕婦來說，致病菌繁殖產(chǎn)生的酶擴散至子宮頸后還會對子宮頸液發(fā)揮分解作用，使得致病菌能夠輕易地穿過子宮頸黏液屏障而進入子宮腔，從而引發(fā)胎兒感染、新生兒感染[13]。此外，孕婦下生殖道感染致病菌所釋放的毒素及引起的炎癥反應(yīng)也可引起子宮收縮，增加早產(chǎn)和產(chǎn)褥感染風(fēng)險。黃鶯等[14]研究顯示，PROM孕婦血清IL-6水平與新生兒Apgar評分呈負(fù)相關(guān)，提示母血IL-6水平對新生兒結(jié)局有預(yù)測價值。本研究也顯示，相比妊娠結(jié)局良好者，妊娠結(jié)局不良PROM孕婦血清IL-6水平更高，表明PROM孕婦血IL-6水平異常升高對不良妊娠結(jié)局可能有一定的預(yù)測價值，這是因為IL-6水平上升往往預(yù)示著絨毛膜羊膜炎的發(fā)生，臨床可根據(jù)PROM孕婦血清IL-6水平?jīng)Q定是否使用抗生素治療，避免盲目使用抗生素對母兒結(jié)局帶來的不良影響[15]。

綜上所述，妊娠晚期陰道pH值升高，乳酸桿菌減少及機體炎癥反應(yīng)可能是引發(fā)PROM的主要因素，陰道菌群失調(diào)和炎癥反應(yīng)還會增加早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫、新生兒感染等不良結(jié)局風(fēng)險。臨床應(yīng)當(dāng)高度重視妊娠晚期孕婦的陰道菌群變化，加強孕晚期衛(wèi)生健康宣教，以降低陰道感染風(fēng)險，保障母嬰安全。