去氧孕烯炔雌醇對(duì)藥物流產(chǎn)不全行清宮術(shù)子宮內(nèi)膜的修復(fù)作用

譚 劍

四川省甘孜藏族自治州人民醫(yī)院(康定，626000)

藥物流產(chǎn)是臨床終止早期妊娠的常用手段，米非司酮配伍米索前列醇終止早孕的完全流產(chǎn)率達(dá)90%，但仍有10%女性會(huì)出現(xiàn)藥物流產(chǎn)不徹底問題[1]。清宮術(shù)是藥物流產(chǎn)后不全流產(chǎn)的有效補(bǔ)救措施，有較高的安全性和徹底性[2]。傳統(tǒng)清宮術(shù)有一定盲目性，易引起子宮內(nèi)膜損傷，增加宮頸撕裂、感染、宮腔粘連、子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。如何降低清宮術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)是臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。本院為減少并發(fā)癥發(fā)生，在清宮術(shù)中引入宮腔鏡并聯(lián)合應(yīng)用去氧孕烯炔雌醇，本文對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院婦產(chǎn)科門診2016年3月—2019年3月接診的早孕自愿藥物流產(chǎn)且行清宮術(shù)100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；藥物流產(chǎn)前經(jīng)尿妊娠試驗(yàn)及超聲檢查確診為宮內(nèi)妊娠；停經(jīng)5～10周，孕囊大小與停經(jīng)時(shí)間相符；藥物流產(chǎn)后經(jīng)婦科及超聲檢查診斷為藥物流產(chǎn)不全[4]；無手術(shù)禁忌證或口服避孕藥禁忌證；臨床常規(guī)檢查無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；生殖道炎癥；其他疾病急性期；無法耐受手術(shù)；有口服避孕藥物禁忌證；術(shù)前發(fā)熱(體溫>37.5℃)；嚴(yán)重肝腎功能障礙者、血栓形成者及合并惡性腫瘤；哺乳期。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各50例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，受術(shù)者均簽署知情同意書。

1.2 人工流產(chǎn)方法

兩組診斷為藥物流產(chǎn)不全流產(chǎn)后行清宮術(shù)，術(shù)前常規(guī)檢查明確無手術(shù)禁忌證。IU-22型陰道檢查B超儀(飛利浦公司生產(chǎn))；30°硬性彎管宮腔鏡(沈大公司生產(chǎn))，5%葡萄糖注射液為膨?qū)m液體。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道插入宮腔鏡，宮腔鏡下檢查宮內(nèi)妊娠物殘留情況，明確殘留物位置后使用刮匙反復(fù)搔刮殘留物位置，檢查殘留物直至清除干凈并組織送病理檢查。術(shù)后兩組受術(shù)者均常規(guī)口服抗菌藥物3d。觀察組在術(shù)后第1d開始口服去氧孕烯炔雌醇片(荷蘭N.V.Organon，每片含去氧孕烯0.15mg+炔雌醇30μg)1片/d，持續(xù)用藥3周，用藥期間若月經(jīng)來潮，則無需繼續(xù)服藥。對(duì)照組無需再給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

清宮術(shù)后2周、首次月經(jīng)干凈后3d內(nèi)、第3次月經(jīng)干凈后3d內(nèi)分別進(jìn)行1次門診或電話隨訪。①術(shù)后陰道流血時(shí)間，即術(shù)后當(dāng)日至陰道流血完全停止所用天數(shù)。②陰道流血量，以術(shù)后陰道流血量與平時(shí)月經(jīng)量行對(duì)比，分別為多于、接近、少于。③月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，即術(shù)后第1d至月經(jīng)復(fù)潮第1d的時(shí)間。④術(shù)后2周行陰道超聲檢查，了解子宮復(fù)舊情況，檢查子宮橫徑、縱徑、子宮內(nèi)膜厚度、有無盆腔包裹性積液、宮腔積液等。⑤術(shù)后2周行宮腔鏡復(fù)查，以明確有無宮腔粘連，判定宮腔粘連程度，宮腔粘連分度參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]。記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如經(jīng)量減少、宮腔粘連、周期性腹痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

對(duì)照組年齡(26.3±3.7)歲(20～36歲)，孕(2.7±0.7)次(1～6次)，產(chǎn)(1.0±0.4)次(0～3次)，停經(jīng)(53.5±4.7)d(43～61d)；觀察組年齡(25.8±4.6)歲(19～32歲)，孕(2.4±0.7)次(1～5次)，產(chǎn)(1.1±0.4)次(0～4次)，停經(jīng)(54.7±5.3)d(45～67d)。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 子宮復(fù)舊情況比較

術(shù)后2周超聲檢查復(fù)查子宮復(fù)舊情況，觀察組子宮內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組，子宮橫徑值、子宮縱徑值均小于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組子宮復(fù)舊情況比較

2.3 陰道流血時(shí)間及流血量比較

兩組術(shù)后陰道流血時(shí)間均≤10d，但觀察組術(shù)后陰道流血時(shí)間≤5d者占比(43例，86.0%)高于對(duì)照組(25例，50.0%)，6～10d者占比(7例，14.0%)低于對(duì)照組(25例，50.0%)(χ2=14.890，14.890，均P<0.05)。對(duì)照組有1例術(shù)后陰道流血量超過平時(shí)月經(jīng)量，與平素月經(jīng)相比觀察組術(shù)后陰道流血量少者占比(40例，80.0%)高于對(duì)照組(30例，60.0%)，量中者占比(10例，20.0%)低于對(duì)照組(19例，38.0%)(χ2=4.762、3.934，均P<0.05)，量多占比觀察組(0例)與對(duì)照組(1例，2.0%)無差異(χ2=1.010,P<0.05)。

2.4 月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較

對(duì)照組有3例月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間<37d，觀察組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均≤37d。觀察組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間<30d者占比高于對(duì)照組，30～37d者占比低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間分布比較[例(%)]

2.5 并發(fā)癥情況比較

對(duì)照組術(shù)后有1例發(fā)生宮腔粘連(粘連程度為Ⅰ度)，經(jīng)量減少7例，閉經(jīng)1例，周期性腹痛4例；觀察組術(shù)后未見宮腔粘連和閉經(jīng)，發(fā)生經(jīng)量減少1例，周期性腹痛1例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(4.0%)低于對(duì)照組(26.0%)(χ2=9.490，P<0.05)。

3 討論

藥物流產(chǎn)是臨床應(yīng)用較多的一種人工流產(chǎn)方式，對(duì)10周內(nèi)妊娠，藥物流產(chǎn)有較高的效果和安全性。臨床藥物流產(chǎn)常用米非司酮配伍米索前列醇[6]，米非司酮具有良好的抗糖皮質(zhì)激素和抗孕激素作用。米索前列醇能夠有效興奮子宮平滑肌、軟化宮頸，二者配伍可使體內(nèi)的孕酮活力迅速降低引發(fā)流產(chǎn)，同時(shí)誘發(fā)子宮強(qiáng)烈收縮而使妊娠組織排出體外，完全流產(chǎn)率較高，但仍有少數(shù)病例可發(fā)生不全流產(chǎn)。對(duì)不全流產(chǎn)者清宮術(shù)是有效補(bǔ)救措施。但清宮術(shù)具有痛苦性，特別是對(duì)有過清宮經(jīng)歷女性存在較多恐懼和抗拒，藥物流產(chǎn)失敗后仍會(huì)采取觀望、等待態(tài)度而錯(cuò)失清宮術(shù)最佳時(shí)間，增加了手術(shù)難度以及宮內(nèi)感染、宮腔粘連等風(fēng)險(xiǎn)[7]。傳統(tǒng)清宮術(shù)操作主要依靠操作者經(jīng)驗(yàn)，對(duì)情況復(fù)雜的流產(chǎn)不全病例手術(shù)難度大大增加，且容易發(fā)生清宮不徹底、子宮穿孔、子宮盆腔感染、術(shù)后大量出血、子宮復(fù)舊不良等問題。有報(bào)道顯示[8]，由于清宮術(shù)需行廣泛盲吸，子宮內(nèi)膜損傷面易受到反復(fù)刺激而發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征；另外瘢痕妊娠及一些殘留位置特殊的病例都需要多次清宮才能完全清除殘留組織，從而增加了婦女的痛苦和對(duì)子宮內(nèi)膜損傷。在清宮術(shù)中配合使用宮腔鏡，能夠?qū)m腔殘留組織準(zhǔn)確定位行搔刮，避免了操作的盲目性[9]。刮宮后再次使用宮腔鏡檢查殘留物，有效避免了漏刮和反復(fù)搔刮對(duì)子宮內(nèi)膜造成的損傷，提高清宮效果。

有研究指出[10]，孕激素有助于減少子宮內(nèi)膜出血，雌激素與孕激素配伍后能夠起到修復(fù)子宮內(nèi)膜、預(yù)防宮腔粘連、減少陰道出血、誘導(dǎo)月經(jīng)來潮等作用。去氧孕烯炔雌醇為短效避孕藥，能促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，預(yù)防宮腔粘連，作用于宮頸管增加宮頸粘液的黏稠度，阻礙微生物進(jìn)入宮腔而降低宮腔感染風(fēng)險(xiǎn)；還能抑制子宮內(nèi)膜增生，對(duì)月經(jīng)周期進(jìn)行良性調(diào)控。本次研究顯示，在清宮術(shù)后加用去氧孕烯炔雌醇的觀察組，術(shù)后2周超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組，子宮橫徑值、子宮縱徑值均小于對(duì)照組。說明應(yīng)用去氧孕烯炔雌醇加快了術(shù)后子宮內(nèi)膜的修復(fù)，增加了子宮對(duì)外界刺激的敏感性，有助于術(shù)后子宮復(fù)舊。國(guó)內(nèi)有研究顯示[11]，人工流產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用去氧孕烯炔雌醇片，具有良好的月經(jīng)周期調(diào)控作用。本研究也得出了類似結(jié)論，即觀察組的陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間更短，術(shù)后陰道流血量更少。這是因?yàn)槿パ踉邢┤泊拼计軌蛐迯?fù)受損子宮內(nèi)膜，縮短陰道流血時(shí)間；同時(shí)去氧孕烯炔雌醇中的雌孕激素能夠誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜發(fā)生類似于月經(jīng)周期中的增殖期、分泌期改變，停藥后發(fā)生撤退性出血，進(jìn)而建立正常月經(jīng)周期[12-13]。本研究還顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，這主要是因?yàn)槿パ踉邢┤泊拼寄軌虼龠M(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)與生長(zhǎng)，增加了宮頸粘液濃稠度，從而避免了術(shù)后上行性感染的發(fā)生。

綜上所述，藥物流產(chǎn)清宮術(shù)后口服去氧孕烯炔雌醇片可促進(jìn)受術(shù)婦女的子宮內(nèi)膜修復(fù)，縮短陰道出血時(shí)間，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，降低宮腔粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)了清宮術(shù)的有效性與安全性。