米索前列醇聯(lián)合雌激素乳膏在絕經(jīng)后宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)效果

劉伏香 龍 丹 周 艷

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第922醫(yī)院(衡陽(yáng)，421001)

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是我國(guó)育齡期女性常采用的避孕措施。絕經(jīng)后女性卵巢功能衰竭，雌激素減少，生殖器官萎縮，生物效能也隨之降低；加之IUD放置時(shí)間較長(zhǎng)，容易斷裂、嵌頓、異位，均可導(dǎo)致絕經(jīng)后女性IUD取出困難[1]。米索前列醇有軟化宮頸、擴(kuò)張宮頸口的作用，可降低宮腔操作時(shí)的機(jī)械性損傷，應(yīng)用于宮腔操作術(shù)前的宮頸準(zhǔn)備[2]。雌激素補(bǔ)充對(duì)絕經(jīng)后女性尤為重要，同時(shí)也具有促進(jìn)平滑肌收縮、擴(kuò)張宮頸的作用[3]。本研究將米索前列醇聯(lián)合雌激素乳膏應(yīng)用于絕經(jīng)后女性IUD取出術(shù)前的宮頸預(yù)處理，觀察應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年2月—2020年3月于本院行IUD取出術(shù)的絕經(jīng)后女性474例，按照隨機(jī)數(shù)字原則分為聯(lián)合組(237例)與單純組(237例)，按照研究對(duì)象的絕經(jīng)年限再將聯(lián)合組分為絕經(jīng)<5年(110例)與絕經(jīng)≥5年組(127例)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸癌前病變或?qū)m頸癌；②可疑或已診斷宮頸粘連；③本研究應(yīng)用藥物禁忌證；④IUD嵌頓。研究對(duì)象均簽署知情同意書，本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核。

1.2 放置方法

聯(lián)合組：陰道用結(jié)合雌激素乳膏(倍美力軟膏，惠氏制藥有限公司，14g/支)1g/天，連用7天，第8天行IUD取出術(shù)，術(shù)前3h給予米索前列醇(北京紫竹藥業(yè)有限公司，200μg/片)400μg舌下含化。單純組：于術(shù)前3h給予米索前列醇，用法同聯(lián)合組。所有研究對(duì)象宮頸準(zhǔn)備后在超聲監(jiān)測(cè)下行IUD取出術(shù)，未給予麻醉，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)宮頸軟化不全用宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸。

1.3 分析指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1宮頸軟化程度①完全軟化：宮頸松弛，略擴(kuò)張，用4號(hào)擴(kuò)張器可無(wú)阻力出入宮頸內(nèi)口。②部分軟化：宮口未擴(kuò)張，用探針可無(wú)阻力出入宮頸內(nèi)口。③未軟化：宮口未開，探針不能通過(guò)宮頸內(nèi)口。

1.3.2IUD取出①非常順利：無(wú)需擴(kuò)張宮頸，牽拉尾絲或IUD即將IUD較順利和完整取出。②順利：需擴(kuò)張宮頸，或需用力牽拉尾絲或IUD能將IUD取出。③困難：需擴(kuò)張宮頸，采用取環(huán)鉤或取環(huán)鉗尋找或牽拉IUD困難，或經(jīng)強(qiáng)力牽拉、剪斷或抽絲等方法，并多次進(jìn)出宮腔才能取出IUD，甚至有殘留。④失敗：采用各項(xiàng)措施均未能取出IUD。

1.3.3疼痛評(píng)分采用視覺模糊標(biāo)尺(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分，0～10分，0為無(wú)疼痛，10為非常疼痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛感覺越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組年齡、絕經(jīng)年限、IUD放置年限、產(chǎn)次≥2次及IUD種類構(gòu)成比無(wú)差異(P>0.05)。聯(lián)合組中，絕經(jīng)<5年與絕經(jīng)≥5年女性年齡有差異(P<0.001)，IUD放置年限、產(chǎn)次≥2次及IUD種類構(gòu)成比無(wú)差異(P>0.05)。見表1。

2.2 宮頸軟化及疼痛情況

聯(lián)合組宮頸完全軟化比例高于單純組，疼痛評(píng)分低于單純組(均P<0.001)；絕經(jīng)<5年組宮頸完全軟化比例高于絕經(jīng)≥5年組，疼痛評(píng)分低于絕經(jīng)≥5年組(均P<0.05)。見表2。

表1 各組一般資料比較

表2 各組宮頸軟化及疼痛情況比較

2.3 IUD取出情況

聯(lián)合組IUD取出非常順利比例高于單純組，且絕經(jīng)<5年組IUD取出非常順利比例高于絕經(jīng)≥5年組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組IUD取出情況比較[例(%)]

2.4 不良反應(yīng)比較

所有研究對(duì)象均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，聯(lián)合組手心瘙癢2例(0.8%)、輕度惡心2例(0.8%)；單純組手心瘙癢1例(0.4%)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率(0.8%、1.2%)無(wú)差異(χ2=0.335，P=0.562)。聯(lián)合組中，絕經(jīng)<5年組手心瘙癢1例(0.9%)，絕經(jīng)≥5年組手心瘙癢1例(0.8%)、輕度惡心2例(1.6%)，不同絕經(jīng)組間(0.9%、2.4%)無(wú)差異(χ2=1.747，P=0.500)。

3 討論

3.1 絕經(jīng)后女性IUD取出困難原因

與育齡期和圍絕經(jīng)期女性比較，絕經(jīng)后女性IUD取出手術(shù)難度大，取出失敗比例增加。有報(bào)道[4]稱絕經(jīng)后女性IUD取出困難發(fā)生率高達(dá)21.75%。絕經(jīng)后女性卵巢功能趨于衰竭，體內(nèi)雌激素迅速下降，生殖器官如萎縮[5-7]。宮頸的萎縮對(duì)IUD取出術(shù)影響極大，導(dǎo)致擴(kuò)張宮頸困難，手術(shù)器械進(jìn)入宮腔難度加大，增加了術(shù)中疼痛感。子宮體萎縮可以引起宮腔變小，肌層變薄，加之IUD放置時(shí)間較長(zhǎng)易發(fā)生肌層嵌頓，增加了IUD取出術(shù)的困難程度[8]。此外，絕經(jīng)后女性體質(zhì)特殊，機(jī)體生物效能降低，其他內(nèi)外科合并癥較多，手術(shù)耐受性較差。雌激素的迅速下降導(dǎo)致生殖器官萎縮結(jié)合其他多種因素是絕經(jīng)后女性IUD取出困難的主要原因。

3.2 絕經(jīng)后女性IUD取出術(shù)前宮頸預(yù)處理

有效的宮頸預(yù)處理可以減少絕經(jīng)后女性IUD取出術(shù)引起的宮頸損傷，提高手術(shù)成功率[9]。米索前列醇是第一個(gè)應(yīng)用于臨床的前列腺素E衍生物，可以軟化宮頸、增強(qiáng)子宮張力和宮內(nèi)壓，用于人工流產(chǎn)前軟化宮頸、妊娠中晚期引產(chǎn)促宮頸成熟等方面效果顯著[10]。在絕經(jīng)后女性IUD取出術(shù)前應(yīng)用米索前列醇可以明顯提高手術(shù)成功率，減少術(shù)中出血量[11]。盡管如此，在臨床中仍有部分絕經(jīng)后女性應(yīng)用米索前列醇后宮頸軟化效果不明顯，為進(jìn)一步提高IUD取出術(shù)的成功率，在米索前列醇基礎(chǔ)上應(yīng)用其他干預(yù)措施被廣大學(xué)者關(guān)注。由于絕經(jīng)后女性生殖器官萎縮與雌激素的缺乏有關(guān)，基于此理論，有學(xué)者[12]將米索前列醇與雌激素聯(lián)合應(yīng)用于絕經(jīng)后女性IUD取出術(shù)的宮頸預(yù)處理，宮頸軟化的效果由于單純米索前列醇組。結(jié)合雌激素乳膏內(nèi)含雌酮、馬烯雌酮和17α-二氫馬烯雌酮，還含少量17α-雌二醇、馬萘雌酮和17α-二氫馬萘雌酮，可有效補(bǔ)充雌激素，緩解絕經(jīng)及其相關(guān)癥狀，還可以治療因雌激素缺乏引起的老年性陰道炎[13]。有研究[14]發(fā)現(xiàn)結(jié)合雌激素乳膏聯(lián)合米索前列醇可以有效軟化宮頸，縮短絕經(jīng)后女性IUD取出術(shù)的手術(shù)時(shí)間，減輕疼痛。

本研究選擇行IUD取出術(shù)的絕經(jīng)后女性作為研究對(duì)象，首先比較了米索前列醇聯(lián)合結(jié)合雌激素乳膏與單純米索前列醇軟化宮頸效果、IUD取出情況及疼痛情況，發(fā)現(xiàn)米索前列醇聯(lián)合組軟化宮頸效果更佳， IUD順利取出比例更高，且可降低術(shù)中婦女疼痛感。本研究對(duì)聯(lián)合組女性按照絕經(jīng)年限不同分層，分析發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)<5年女性宮頸完全軟化、IUD順利取出比例高于絕經(jīng)≥5年女性，而術(shù)中疼痛程度降低，臨床效果更優(yōu)，可能為絕經(jīng)年限較短女性生殖器官對(duì)雌激素的反應(yīng)較敏感。

綜上所述，在絕經(jīng)后女性IUD取出術(shù)前應(yīng)用米索前列醇聯(lián)合結(jié)合雌激素乳膏進(jìn)行宮頸預(yù)處理，有利于增強(qiáng)宮頸軟化效果，提高手術(shù)成功率，且并不會(huì)增加不良反應(yīng)，尤其是對(duì)絕經(jīng)年限較短女性臨床療效更優(yōu)。