社區(qū)慢性心力衰竭患者進行蛋白尿測定的臨床價值

盧維晟 吳建平 季晨 袁泱 王一塵

200081 上海市虹口區(qū)歐陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(盧維晟、吳建平、季晨、袁泱)；200092 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院老年醫(yī)學科(王一塵)

隨著人口老齡化及心血管病學科發(fā)展，慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者發(fā)病率逐漸增加，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，已經(jīng)成為國內(nèi)的主要社區(qū)公共問題之一[1]。CHF是眾多心血管疾病終末期表現(xiàn)，包括冠心病、高血壓、心肌病、糖尿病等[2]。原發(fā)性疾病導致了左室功能障礙，收縮性或者舒張性功能障礙影響疾病的最終預后。在影響CHF的諸多因素中，B型利鈉肽(brain batriuretic peptide， BNP)不但是早期心力衰竭的診斷方法，而且是評估心力衰竭預后的重要指標[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者中伴有蛋白尿的情況時有發(fā)生[4]。蛋白尿?qū)π牧λソ哳A后的影響一直未引起人們足夠的重視。本文回顧性研究了蛋白尿與CHF的關(guān)系，分析了蛋白尿與C反應蛋白(C-reactive protein， CRP)、BNP的關(guān)系，探討了其對主要不良心臟事件(major adverse cardiac event，MACE)的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性病例對照研究。收集2015年1月至2016年1月因CHF在上海市虹口區(qū)歐陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的病歷資料。納入標準：收集2015年1月至2016年1月符合CHF診斷標準，心功能(NYHA)Ⅱ～Ⅳ級的患者，上述患者若同時存在高血壓、糖尿病，需在觀察期間血壓血糖控制良好。CHF診斷標準：有CHF的臨床表現(xiàn)，夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、肝臟腫大、水腫等；有CHF的體征，如頸靜脈怒張、啰音、心臟擴大、肝頸靜脈回流征陽性等；超聲心動圖顯示心臟擴大、心臟收縮功能減退，左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤45%。排除標準：(1)心原性休克； (2)行心臟外科手術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或使用造影劑；(3)合并慢性腎病或泌尿系統(tǒng)感染；(4)合并急性冠狀動脈綜合征；(5)瓣膜性心肌病、梗阻性肥厚性心肌病、先天性心臟病、肺源性心臟病、慢性腎臟疾病引起的心力衰竭、妊娠、嚴重感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等。所有患者均予標準化治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)+β受體阻滯劑+小劑量醛固酮受體拮抗劑。觀察期間藥物無特殊調(diào)整。

1.2 分組

以2015年1月為觀察起點，以隨訪12個月后為觀察終點。根據(jù)觀察終點時患者蛋白尿情況，將其分為蛋白尿無加重組(蛋白尿較前增加2+以下)和蛋白尿加重組(蛋白尿較前增加2+及以上)。年齡65～85歲，每組30例，男女各15例。比較分析兩組BNP、超聲心動圖檢查結(jié)果與蛋白尿加重情況的關(guān)系，并比較兩組CHF加重情況及心臟不良事件發(fā)生率。

1.3 方法

收集每例研究對象的血常規(guī)、尿常規(guī)、血液生化指標和心臟超聲結(jié)果，采用博適-Trage干式快速定量診斷儀(BNP-T RIAGE ， BOISITE Diagnostic， San Diego ， 美國)測定全血標本中BNP水平， BNP>100 pg/ml為升高。采用Backman-Coulter公司生產(chǎn)的全自動蛋白分析儀免疫透射比濁法測定CRP水平，CRP>8 mg/L為升高。用入院24 h內(nèi)檢測的尿常規(guī)結(jié)果判斷蛋白尿程度，這些結(jié)果均為尿試紙條法檢測。將蛋白尿進一步分為輕度和重度：±～+為輕度，2+～4+為重度[5]。以入院首次血清肌酐(serum creatinine，Scr)濃度作為基線Scr濃度。根據(jù)基線Scr濃度用慢性腎臟病流行病學合作組織(CKD-EPI)開發(fā)的公式計算估計腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)[5]。記錄兩組的一般情況：包括年齡、性別、身高、體重、文化程度、健康史、用藥史、患病史等；體格檢查：如血壓、心率、呼吸、脈搏等；患者的尿常規(guī)、血糖血脂、肝腎功能和BNP、CRP和心功能等。

1.4 觀察指標

隨訪期間，主要觀察MACE發(fā)生情況，包括心力衰竭急性發(fā)作[6]、急性冠狀動脈綜合征、心原性休克[7]和死亡。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

共納入60例患者，男性30例，女性30例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2 兩組隨訪12個月后終點資料比較

隨訪12個月后，較基線水平，蛋白尿加重組12個月后的BNP、CRP較前升高，LVEF較前降低，差異有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；與蛋白尿無加重組比較，蛋白尿加重組合并糖尿病及冠心病的比例更高，NYHA分級較高者的比例更高，BNP、CRP濃度更高，LVEF更低(均為P<0.05)(表2)。

2.3 兩組的MACE發(fā)生情況

蛋白尿無加重組和蛋白尿加重組患者分別有1例和6例出現(xiàn)心原性休克，蛋白尿無加重組的心原性休克發(fā)生率明顯低于蛋白尿組，差異有統(tǒng)計學意義(3.3%比20.0%，P=0.04)；0例和4例發(fā)生院內(nèi)死亡，差異有統(tǒng)計學意義(0%比13.3%，P=0.04)。蛋白尿加重組發(fā)生上述MACE的比例顯著比蛋白尿無加重組更高。

2.4 多變量logistic回歸分析

在多變量logistic回歸模型中，經(jīng)年齡、合并癥、BNP、血紅蛋白和eGFR校正后，蛋白尿仍然是心原性休克(OR=1.98，95%CI：1.21～2.39)及院內(nèi)死亡(OR=2.56，95%CI：1.65～3.95)的獨立危險因素。與無蛋白尿組比較，蛋白尿組增加MACE：心原性休克(OR=1.88，95%CI：1.59～2.44)和院內(nèi)死亡(OR=2.401，95%CI：1.52～3.41)的風險。

表1 兩組的基線資料比較

表2 兩組隨訪12個月后終點資料比較

3 討論

心力衰竭是多種因素導致的心功能不全的一種臨床綜合征，是多種心臟病的嚴重階段， 發(fā)病率高， 總體預后較差。我國雖無確切統(tǒng)計， 但據(jù)臨床觀察仍呈上升趨勢， 其長期心原性死亡和總死亡率、心血管事件發(fā)生率及再入院率均很高。

目前臨床上CHF的分級仍采用NYHA法，這種方法主對于早期心力衰竭或亞臨床患者不易診斷，直至晚期才被確診，延誤治療時機。特別是合并多器官病變的老年患者， 癥狀不典型， 心力衰竭癥狀常被掩蓋， 這些均給臨床判斷病情帶來了困難。血漿BNP水平的監(jiān)測為臨床采用生物化學方法診斷心力衰竭開辟了一個新的研究領(lǐng)域， 對于各種器質(zhì)性心臟病患者的心功能判斷、預后評估均具有較高的臨床應用價值[8]。但是，老年患者病情復雜，常合并糖尿病、冠心病和高血壓等相關(guān)疾病，有必要聯(lián)合其他指標一起判斷預后。尤其對于社區(qū)老年患者，行動不便，更希望能在社區(qū)就近提供簡單易行的檢測手段來輔助判斷疾病預后。國外有研究報道，約有40%的心力衰竭患者存在蛋白尿；約30%的有微量蛋白尿，11%的有大量蛋白尿[9-11]。相關(guān)的文獻報道，心力衰竭伴有蛋白尿患者LVEF更低以及心功能更差，心功能Ⅲ～Ⅳ級也預示著蛋白尿會進一步發(fā)展[9，12]。

本研究中發(fā)現(xiàn)，蛋白尿加重組合并糖尿病及冠心病的比例更高，NYHA心功能分級和BNP、CRP濃度更高，LVEF較低。其機制可能為：心力衰竭伴有高血壓、糖尿病等合并癥的患者，早期就可現(xiàn)微量蛋白尿，這與血管內(nèi)皮功能受損有關(guān)，引起相應器官功能損害，隨著疾病的發(fā)展，出現(xiàn)腎臟病理改變則導致大量蛋白尿，尿蛋白排泄與腎血流負相關(guān)，蛋白排泄的增加有血流動力學基礎(chǔ)，尤其是腎充血與腎血流降低時，增加了腎功能衰竭的危險，也使得CHF患者的預后更差[9，13]。

在蛋白尿和心力衰竭遠期的不良事件相關(guān)的研究中，CHARM研究觀察了2 310例門診心力衰竭患者，發(fā)現(xiàn)41%的調(diào)查對象合并蛋白尿。合并蛋白尿的患者遠期復合終點(心原性死亡、心原性住院和全因死亡)及死亡的發(fā)生率增加[14]。Val-HeFT研究觀察到，在中重度心力衰竭患者中。不論腎小球濾過率是否下降，蛋白尿和遠期死亡相關(guān)[15]。本研究也發(fā)現(xiàn)，蛋白尿與MACE間的關(guān)系有密切聯(lián)系，蛋白尿加重組發(fā)生MACE的比例顯著比蛋白尿無加重組更高，差異有統(tǒng)計學意義。國外其他一些研究表明蛋白尿水平的多少及其變化與心血管疾病的死亡、心力衰竭再入院、心原性休克再入院有很大關(guān)系，它增加30%～70%的心力衰竭住院、心原性休克住院的風險，并導致心力衰竭、伴有蛋白尿患者射血分數(shù)更低以及心功能更差[9，12]。由此提示，監(jiān)測蛋白尿是一個很好的能夠預測心血管事件的指標[16-17]。而蛋白尿測定在社區(qū)醫(yī)院簡單可行，費用低，效率高，患者普遍接受檢查的依從性好。

由于本研究是一個小樣本回顧性的設(shè)計，存在一定的局限性，需要有更大樣本量的在社區(qū)的真實世界研究或干預性治療措施的隨機對照試驗來進一步驗證蛋白尿和BNP、CRP的關(guān)系。總之， 社區(qū)慢性心力衰竭患者的蛋白尿和BNP、CRP相關(guān)，可能是預測發(fā)生MACE的危險因素。

利益沖突：無