通竅化栓湯聯(lián)合康復(fù)推拿對腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況、ET-1和NO水平的影響

張紅利，張智芳，白金娟，許長峰，馬紅葉

(鄭州人民醫(yī)院,河南 鄭州 450003)

腦梗死是發(fā)病率、致殘率和病死率均較高的神經(jīng)內(nèi)科疾病，常常并發(fā)偏癱從而導(dǎo)致活動能力下降。目前腦梗死暫無特異性療法，臨床多以西醫(yī)常規(guī)對癥治療及康復(fù)訓(xùn)練為主[1]。如何促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)，提高臨床療效是當(dāng)下臨床學(xué)者的研究熱點之一。腦梗死屬中醫(yī)中風(fēng)病范疇，主要是痰瘀停滯于血脈，致使津液不能上達(dá)腦脈所致[2]。通竅化栓湯是由大血藤、絡(luò)石藤、螞蝗等六味藥組成的苗藥，可祛風(fēng)化痰通絡(luò)、舒經(jīng)活血散瘀。蔡金等[3]研究指出其可通過改善血管內(nèi)皮功能而改善腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度，但缺乏大量臨床研究報道加以證實?；诖耍狙芯恐荚谔骄客ǜ[化栓湯治療腦梗死的臨床療效，并為其臨床治療提供新的依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2019年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科就診的腦梗死患者，共80例，所有患者均對本研究知情同意，采用隨機(jī)單盲陽性藥物對照試驗法將其分為對照組(40例)和觀察組(40例)。對照組男性患者21例，女性患者19例；梗死部位：基底核區(qū)12例，丘腦17例，側(cè)腦室體旁8例，其他3例；年齡(60.23±5.23)歲；病程(30.41±3.56)h。觀察組男性患者23例，女性患者17例；梗死部位：基底核區(qū)11例，丘腦19例，側(cè)腦室體旁8例，其他2例；年齡(61.16±5.79)歲；病程(31.57±3.88)h。兩組性別、梗死部位、年齡、病程等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷

符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010 版)》[4]中腦梗死的相關(guān)診斷，出現(xiàn)腦梗死相關(guān)癥狀表現(xiàn),主要為中樞性面癱及舌癱、偏癱，頭痛眩暈、甚至昏迷，吞咽困難，運動性和(或)感覺性失語，肢體無力、大小便失禁等，急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)缺損癥狀，且持續(xù)24 h以上，并經(jīng)CT、MRI等檢查確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷

符合《中風(fēng)病中醫(yī)診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[5]中氣虛血瘀證的相關(guān)診斷，主證為言語謇澀或不語、口舌歪斜、肢體活動不利或半身不遂伴感覺障礙、神識昏蒙、共濟(jì)失調(diào)；次證為飲水嗆咳、氣短乏力、色白、自汗、神昏、舌苔白膩或有齒、舌質(zhì)暗、脈弦滑；具備主證2個或主證1個、次證2個，即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)所有患者均符合腦梗死的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)發(fā)病后72 h以內(nèi)就診；3)文化程度均在小學(xué)以上，無嚴(yán)重失語或交流困難；4)頭顱CT或MRI檢查無顱內(nèi)出血者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)伴有顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤等其他腦部疾病者；2)腦卒中病史且遺留嚴(yán)重后遺癥狀者；3)對研究所用療法不耐受者；4)入院前1個月內(nèi)接受過抗凝、溶栓治療及入院行手術(shù)治療者；5)伴嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病者。

1.5 治療方法

兩組入院后完善各項檢查，并予以抗血小板聚集(阿司匹林腸溶片)，低脂低鹽飲食、改善腦循環(huán)(神經(jīng)節(jié)苷脂鈉)，降顱內(nèi)壓(馬來酸依那普利片)，維持水電解質(zhì)平衡、抗炎治療(頭孢拉定膠囊)等常規(guī)對癥治療。

對照組待病情穩(wěn)定后予以康復(fù)推拿治療，具體步驟與方法為：1)上肢推拿：患者取仰臥位，用手掌慢慢揉患者上臂(從內(nèi)外側(cè)到前臂)，再采用滾法交替推拿，隨后用拇指對曲池、尺澤、手三里三穴行按摩推拿；2)頭面部推拿：患者取坐位，按揉印堂、太陽、睛明穴等，用掃散法按揉角孫穴(按摩20～30次左右)；3)背部推拿：患者取俯臥位，由上自下按摩脊柱兩側(cè)(天宗、膽俞、肝俞等穴，按摩 3 次)；4)下肢推拿：患者取側(cè)臥位，由臀部、大腿到小腿外側(cè)用滾法按摩(注意按摩陽陵泉和風(fēng)市穴)，主要是膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，對下肢肌肉用搓法按摩，捻揉腳趾，并進(jìn)行被動活動。同時，協(xié)助患者進(jìn)行體位變換，關(guān)節(jié)活動鍛煉等，肩關(guān)節(jié)行外展、內(nèi)旋、收縮運動，多做伸展運動；嚴(yán)密監(jiān)測患者各項生命體征，穩(wěn)定后可協(xié)助其行站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，多活動膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，注意鍛煉時間以患者承受范圍內(nèi)為宜，康復(fù)推拿1次/d。

觀察組則在對照組基礎(chǔ)上加用通竅化栓湯，組方:大血藤30 g，絡(luò)石藤、見血飛、金毛狗脊、血當(dāng)歸各15 g，螞蝗、威靈仙各10 g，藥物加水煎煮,口服，1劑/d，3次/d。兩組均連續(xù)治療28 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 血清因子

分別于治療前后采集兩組晨起空腹靜脈血，離心處理后(3 000 r/min，15 min)，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測其血清同型半胱氨酸(Hcy)、內(nèi)皮素1(ET-1)、一氧化氮(NO)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及白細(xì)胞介素8(IL-8)水平，試劑盒由南寧藍(lán)光生物技術(shù)有限公司提供。

1.6.2 NIHSS評分及中醫(yī)證候積分

分別于治療前后采用NIHSS評分和中醫(yī)證候積分評估兩組神經(jīng)缺損程度及中醫(yī)證候變化，其中NIHSS評分總分42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)缺損程度越大。中醫(yī)證候積分按《中風(fēng)病中醫(yī)診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》對主證、兼癥、舌象、脈象等評分，根據(jù)無明顯癥狀、稍明顯、明顯、非常明顯依次記為0、2、4、6分， 總分24分，分?jǐn)?shù)越高，中醫(yī)證候越嚴(yán)重。

1.7 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中風(fēng)病中醫(yī)診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》對兩組治療后的療效進(jìn)行評估?；救翰堅u級為0級，NIHSS評分較治療前降低≥90%以上；顯效：病殘評級在1～3級，NIHSS 評分較治療前降低≥45%，<90%；有效：病殘評級3級，NIHSS 評分降低≥16%，<45%；無效：病殘評級3級，NIHSS評分降低<16%以下或增加。

總有效率=(基本痊愈+顯效+有效)病例/總病例×100%

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清Hcy、ET-1和NO水平比較

治療后，兩組血清Hcy和ET-1水平均較治療前顯著降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)；兩組NO水平顯著升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表1。

組別例數(shù)Hcy(μmol/L)ET-1(ng/L)NO(μmol/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組4023.51±3.8415.38±3.25*72.64±7.3948.51±5.14*40.19±3.6367.25±6.84*對照組4024.87±4.1919.65±3.63*74.05±8.7261.73±6.55*39.27±4.2658.04±5.75*t值1.5135.5430.78010.0421.0406.519P值0.134<0.0010.438<0.0010.302<0.001

注：與本組治療前比較，*P<0.05

2.2 兩組治療前后炎血清癥因子水平比較

治療后，兩組血清hs-CRP、TNF-α、IL-8水平均較治療前顯著降低，且觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)hs-CRP(mg/L)TNF-α(ng/L)IL-8(ng/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組4016.84±2.637.57±1.95*85.37±8.0461.93±4.72*39.25±5.6515.74±3.57*對照組4016.15±2.8211.03±2.37*84.06±7.6167.08±6.58*41.37±6.5221.19±4.83*t值1.1327.1300.7484.0221.5545.739P值0.261<0.0010.456<0.0010.124<0.001

注：與本組治療前比較,*P<0.05

2.3 兩組治療前后NIHSS評分及中醫(yī)證候積分變化情況比較

治療后，兩組NIHSS評分以及中醫(yī)證候積分均較治療前顯著降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS評分及中醫(yī)證候積分變化分)

注：與本組治療前比較,*P<0.05

2.4 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為90%，顯著高于對照組的72.25%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例(%)]

3 討論

腦梗死起病隱匿，嚴(yán)重影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動和感覺功能。西醫(yī)抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、降顱內(nèi)壓等常規(guī)對癥治療雖然可在一定程度上改善患者臨床癥狀，但無法達(dá)到根治目的[6-7]。腦梗死屬“中風(fēng)”“偏枯”范疇，患者多因勞逸過度，以致內(nèi)傷積聚，使得機(jī)體正氣虛弱、臟腑陰陽失調(diào)，致血運不暢，血瘀導(dǎo)致經(jīng)脈失養(yǎng)，蒙蔽神竅，神智亦失津血之養(yǎng)，是為 “中風(fēng)”之癥[8]?！督饏T要略》載：氣血阻塞久矣，則筋肉失其養(yǎng)，進(jìn)而使得肢節(jié)痿軟廢用[9]。康復(fù)推拿以現(xiàn)代解剖學(xué)、醫(yī)學(xué)理論、生物力學(xué)等為理論指導(dǎo)，可疏經(jīng)通督，調(diào)節(jié)臟腑及周身經(jīng)氣，活動筋骨，不僅可改善血瘀，還可改善肌肉耐力和活動的精確性，促使肌力恢復(fù)，進(jìn)而發(fā)揮治療效果[10]。通竅化栓湯則可通過調(diào)節(jié)氣血、通暢經(jīng)絡(luò)而改善循環(huán)系統(tǒng)，彈性避讓和維持正常神經(jīng)傳導(dǎo)功能，實現(xiàn)提高肢體活動能力、改善神經(jīng)功能的作用。

血管病變在腦梗死發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，趙彥坡[11]指出，腦梗死患者Hcy在可異常升高，并影響血管內(nèi)皮功能，致NO 降低而 ET-1升高，誘發(fā)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)而激活炎癥反應(yīng)系統(tǒng)，加重神經(jīng)功能損傷。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組Hcy、ET-1 hs-CRP、TNF-α、IL-8水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組；兩組NO水平顯著升高，且觀察組高于對照組。仲秀艷等[12]研究亦指出，通竅化栓湯可降低腦損傷大鼠腦組織中 ET、NO水平。因通竅化栓湯中大血藤性平，味苦，可清熱解毒、活血祛風(fēng)；絡(luò)石藤可祛風(fēng)通絡(luò)、涼血消腫；見血飛可通利血脈、活血止痛；血當(dāng)歸、金毛狗脊可補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕；螞蝗可破血逐瘀、通血脈；威靈仙可祛風(fēng)除濕、舒經(jīng)通絡(luò)；全方可促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血運行，使得元氣充盛，生髓而填腦海，有效腦梗死患者腦循環(huán)[13-15]。此外，現(xiàn)代藥理研究[16]亦證實，通竅化栓湯中絡(luò)石藤具有抗炎、鎮(zhèn)痛以及抑制異常免疫等作用。故而，使用通竅化栓湯可有效控制腦梗死患者的局部炎癥反應(yīng)、減少血管內(nèi)皮功能損傷，降低炎癥因子及血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)水平。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦梗死總病機(jī)為腦脈閉阻、筋脈不用，是因肝腎虧虛，精、氣、血受損而致瘀，與苗醫(yī)“氣弱不行血”“血弱不養(yǎng)筋”不謀而合，故應(yīng)以活血化瘀為其治療的根本大法[17]。通竅化栓湯取“病痰飲者，以溫藥和之”之理，方中大血藤、見血飛均為屬苗藥 “四大血”之一，二藥合用，具祛風(fēng)除濕、散瘀通絡(luò)、養(yǎng)血活血之功效，可補(bǔ)氣而不滯血，活血而不傷正；血當(dāng)歸功善清熱涼血通便，金毛狗脊功善補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)腰膝、利關(guān)節(jié)，二者共同，補(bǔ)瀉同施，輔以螞蝗可瀉熱除濕、破血逐瘀以通血脈；絡(luò)石藤功善活血通絡(luò)、涼血清熱，《要藥分劑》載：“絡(luò)石之功，專于舒筋活絡(luò)”，主治中風(fēng)后筋脈拘攣；《海上集驗方》載：“威靈仙，去眾風(fēng)，通十二經(jīng)脈”， 威靈仙主治肢體麻木，筋脈拘攣，屈伸不利，與絡(luò)石藤共用，一熱一寒，共治筋脈之拘攣；以清瀉同施；諸藥合用可活血散瘀、舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)除濕、化痰開竅[18-19]。此外，劉抒雯等[20]研究指出，螞蝗不僅具有良好的抗凝作用，還可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖遷移和血管形成而產(chǎn)生良好的腦保護(hù)作用。通竅化栓湯可有效加快局部腦組織血流速度，促進(jìn)腦組織細(xì)胞功能恢復(fù)。

綜上所述，通竅化栓湯聯(lián)合康復(fù)推拿可控制腦梗死患者的炎癥反應(yīng)、減少血管內(nèi)皮功能損傷、改善腦循環(huán)，有效改善其神經(jīng)功能、緩解臨床癥狀，療效顯著，值得推廣。