超聲引導下甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢臨床應用及質(zhì)量控制研究

許家順，李曉東，楊化

大理州人民醫(yī)院超聲科，云南大理 671000

甲狀腺結(jié)節(jié)是典型的內(nèi)分泌疾病， 女性發(fā)病率高于男性，其可單發(fā)，也可多發(fā)，其中多發(fā)性結(jié)節(jié)發(fā)病率高于單發(fā)性結(jié)節(jié)，但在癌變風險上，單發(fā)性結(jié)節(jié)則要明顯高于多發(fā)性結(jié)節(jié)。 臨床上有許多疾病可導致甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)，如單純性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、甲狀腺淋巴瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等，這些疾病或是良性，或是惡性， 臨床需要對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進行準確的診斷，以便能盡早為患者采取有效的治療[1]。 該文選取2017年1 月—2019 年1 月該院進行甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性檢查的120 例患者，觀察超聲引導下甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢的臨床應用效果并總結(jié)其質(zhì)量控制措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院行超聲引導下甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢的120 例患者作為該次研究對象，回顧分析其臨床資料，120例患者中男性28 例、女性92 例；年齡最小者26 歲，最大者72 歲，平均（49.66±12.23）歲。

納入標準： ①癥狀表現(xiàn)與甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床診斷標準相符，觸診頸部可捫及一個或多個結(jié)節(jié)，甲狀腺腫大明顯；②患者臨床資料完整；③無超聲檢查禁忌證，無細針穿刺活檢禁忌證； ④術(shù)前與患者及家屬溝通并簽署知情同意書，該研究所選病例均經(jīng)過倫理委員會批準。

排除標準：①存在凝血功能障礙的患者；②心、肺、肝、腎有嚴重功能障礙的患者；③疑似合并有動脈瘤的患者； ④依從性差或因精神疾病等原因而無法積極配合完成研究者；⑤中途退出研究者[2]。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 使用高頻超聲診斷儀，探頭頻率8～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，在肩下墊以軟枕，使其頸前區(qū)充分暴露。隨后對此區(qū)域進行掃查， 以明確甲狀腺結(jié)節(jié)所處的具體位置。 根據(jù)結(jié)節(jié)具體情況調(diào)整深度、增益、聚焦部位，使圖像效果達最佳。 穿刺部位選擇微小鈣化、囊實性結(jié)節(jié)的實性部分或囊壁重點取材，定位完畢后，進行常規(guī)消毒、鋪巾，超聲引導全程監(jiān)視穿刺針方向和位置。 使用2%利多卡因進行局部麻醉，21G 細針穿刺刺入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，進行負壓抽吸10 次左右，消除負壓，拔出針頭，將針芯里的細胞組織推注于載玻片上，涂片2～4 張用95%乙醇固定，及液基細胞學檢查，凝血組織塊用福爾馬林固定送病理檢查，以明確結(jié)節(jié)的良惡性。 術(shù)后壓迫穿刺部位15～20 min，觀察有無出血并以無菌紗布覆蓋好穿刺部位。

1.2.2 質(zhì)量控制方法 篩查環(huán)節(jié)：以適應證為質(zhì)控點，以甲狀腺外科及內(nèi)分泌科的醫(yī)師為質(zhì)控主體， 基于參考指南的相關(guān)質(zhì)控要求，對實驗室檢查、患者病史、超聲特征、患者家族病史以及放射性接觸史等進行分析。 以禁忌證為質(zhì)控點，以甲狀腺外科及超聲科的醫(yī)師為質(zhì)控主體，以減少并發(fā)癥、減少醫(yī)患糾紛為質(zhì)控要求，對患者出血風險、穿刺配合性、是否懷孕、是否患有基礎(chǔ)性疾病等狀況進行評估。

穿刺環(huán)節(jié)：以患者的信息、穿刺路徑以及病變信息等作為質(zhì)控點，以超聲科、病理科以及甲狀腺外科的醫(yī)師為質(zhì)控主體，以預防漏診、減少并發(fā)癥為質(zhì)控要求，對患者基本信息進行核查，對其病變位置及大小、穿刺手感、組織來源、穿刺過程、取材過程進行核查、記錄與全程觀察，以確保標本合格。 細胞及組織學診斷分類分為“良性”“惡性”“可疑惡性”及“涂片不滿意”4 類。 每張涂片上≥5～6個細胞團，每個細胞團≥10 個細胞為涂片滿意。 穿刺應由兩位具有豐富穿刺經(jīng)驗的醫(yī)生共同完成， 以確保穿刺結(jié)果的準確性和質(zhì)量可靠性。

判讀環(huán)節(jié)：以標本涂片、細胞學診斷以及結(jié)果解讀為質(zhì)控點，以甲狀腺外科與內(nèi)分泌科的醫(yī)師為質(zhì)控主體，以提高診斷準確性、制定個性化處理方案為質(zhì)控要求，對患者標本進行固定、初判等處理，給予回顧研究、數(shù)據(jù)分析、信息核對、復檢、與其他方法對比等一系列處理。

1.3 觀察指標

以手術(shù)病理作為金標準， 通過對比計算細針穿刺活檢、超聲的診斷結(jié)果以及二者的準確性、特異性、靈敏性。超聲診斷的“陽性”判定標準為：超聲圖像中有低回聲、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不完整、微鈣化征、中央血管型變化、混合血管型變化任意3 種聲像特征。 細針穿刺活檢的“陽性”判定標準為：有惡性或可疑惡性的細胞學改變，若細胞學改變呈良性、無診斷或呈濾泡性改變，則其結(jié)果為陰性[3-4]。

1.4 統(tǒng)計方法

在SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件中納入該研究中所有患者的臨床數(shù)據(jù)并進行分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 細針穿刺檢查結(jié)果、超聲診斷結(jié)果

120 例患者細針穿刺活檢顯示有40 例（33.33%）為陽性（其中可疑惡性有16 例，占比13.33%；惡性有24 例，占比20.00%），80 例（66.67%）為陰性（其中濾泡性改變有8例，占比6.67%；無診斷有8 例，占比6.67%；良性有64 例，占比53.33%）。 超聲診斷結(jié)果為惡性56 例，占比46.67%；良性64 例，占比53.33%，假陽性率20.00%（16/40）。

2.2 細針穿刺活檢、超聲的準確性、特異性、靈敏性

超聲診斷的準確性、特異性與靈敏性分別為78.30%、80.00%、75.00%；細針穿刺活檢的準確性、特異性與靈敏性分別為93.30%、95.00%、90.00%。細針穿刺活檢、超聲在診斷準確性上有明顯差異，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但在特異性和靈敏性上，二者則相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 細針穿刺活檢、超聲診斷與手術(shù)病理對照的結(jié)果[n(%)]Table 1 Comparison results of fine needle aspiration biopsy,ultrasound diagnosis and surgical pathology[n(%)]

3 討論

一般而言，大部分的甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的病變，是單純的甲狀腺腫，引發(fā)這種甲狀腺結(jié)節(jié)的原因主要有缺碘、高碘、激素、基因突變以及甲狀腺腫物質(zhì)，所帶來的甲狀腺結(jié)節(jié)多呈彌漫性[5]。 患有此類甲狀腺結(jié)節(jié)的患者多有家族病史。 但是考慮到這類甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與遺傳因素之間存在一定的聯(lián)系， 若是結(jié)節(jié)存在時間過長可能發(fā)展為甲狀腺瘤， 一些細胞組織若是嚴重增生甚至可能轉(zhuǎn)化為惡性的甲狀腺癌，故穿刺活檢很有必要[6]。 而穿刺活檢是一種可以檢測甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的技術(shù)， 其臨床意義主要在于可以為患者正確選擇治療方案， 若是診斷不清楚便為良性病變患者選擇手術(shù)， 有可能因為過度手術(shù)而為患者造成較大的創(chuàng)傷； 若在診斷不清楚的情況下未及時為患者采取手術(shù)， 則有可能使惡性患者錯失最佳治療時機。 因此，無論是良性還是惡性，患者都應該采取穿刺活檢，以明確結(jié)節(jié)的良惡性[7]。 該文對超聲引導下甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺活檢的臨床價值進行了研究， 從結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，超聲引導下行細針穿刺活檢具有66.67%的陰性率、33.33 的陽性率； 與超聲53.33%的陰性率、46.67%的陽性率、20.00%的假陽性率相近，可見在超聲引導下進行細針穿刺活檢具有不遜于超聲的診斷價值。 此外，該文又基于手術(shù)病理這一金標準，計算了超聲、細針穿刺活檢的準確性、特異性、靈敏性，從結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，超聲診斷的準確性、特異性與靈敏性均低于細針穿刺活檢，但二者在準確性上有統(tǒng)計學差異（93.30% vs 78.30%，P＜0.05）,在特異性和靈敏性上則無統(tǒng)計學差異 （95.00% vs 80.00%、90.00%vs 75.00%，P＞0.05），與揭翠萼等[8]研究中超聲引導細針穿刺93.3%的準確率、95.0%的特異度、90.0%的靈敏度一致，這意味著基于超聲的引導，采取細針穿刺活檢，可以獲得對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性更加準確的診斷結(jié)果。

當然，并不是所有患者都適合進行細針穿刺活檢，例如，甲狀腺結(jié)節(jié)直徑超過10 mm 的患者，可以進行細針穿刺活檢；但若是甲狀腺結(jié)節(jié)直徑不足10 mm，則不推薦進行細針穿刺活檢。 此外，對于存在下列情況的患者，應該以超聲進行引導： ①超聲檢查顯示結(jié)節(jié)具有惡性征象的患者；②頸部淋巴結(jié)存在異常超聲影像的患者；③童年時期接觸過輻射污染源或頸部有過放射性照射性經(jīng)歷的患者； ④存在甲狀腺癌病史或家族病史的患者； ⑤行18FFDG PET 檢查顯像呈陽性的患者； ⑥血清降鈣素異常升高的患者。 但是超聲檢查顯示結(jié)節(jié)呈純囊性的患者、核素顯像檢查顯示為“熱結(jié)節(jié)”的患者、超聲檢查已經(jīng)顯示為高度可疑惡性的患者，可疑不必進行細針穿刺活檢。

綜上所述， 單純的細針穿刺活檢無法準確定位至病變位置，反復穿刺會給患者帶來較大的刺激或創(chuàng)傷，而細針穿刺活檢本身具有較高的特異性和靈敏性， 在超聲的引導下，細針可以更準確地穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)，進而獲得更高的診斷準確率， 若能對整個穿刺過程進行嚴格的質(zhì)量控制，則能進一步提高診斷準確性。