尿毒癥血液透析病人并發(fā)動脈粥樣硬化與血清高遷移率族蛋白B1、中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)的關(guān)系

胡海峰, 張弦, 王水俐

尿毒癥是腎功能喪失后, 機體內(nèi)部產(chǎn)生的一系列臨床綜合征[1］。血液透析是治療慢性腎衰竭、尿毒癥的常用手段, 然而長期血液透析會導致病人出現(xiàn)動脈粥樣硬化等各種并發(fā)癥[2-3］。因此, 如何有效預防尿毒癥血液透析病人并發(fā)動脈粥樣硬化是臨床醫(yī)師關(guān)注的重難點。高遷移率族蛋白B1（high mobility group protein box-1, HMGB1）是一種具有免疫調(diào)節(jié)功能的細胞因子[4］。中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)（neutrophil extracellular traps, NETs）是中性粒細胞活化過程中釋放的一種胞外網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[5］。目前關(guān)于HMGB1、NETs與尿毒癥血液透析病人并發(fā)動脈粥樣硬化的關(guān)系有待進一步探究。因此, 本研究通過探討HMGB1、NETs與225例尿毒癥血液透析病人并發(fā)動脈粥樣硬化的相關(guān)性, 以期為臨床防治動脈粥樣硬化提供一定的實驗室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年1月上海楊思醫(yī)院收治的225例尿毒癥血液透析病人為研究對象。根據(jù)是否并發(fā)動脈粥樣硬化將病人分為非動脈粥樣硬化組119例、動脈粥樣硬化組106例。其中非動脈粥樣硬化組年齡（47.14±13.07）歲, 透析時間（52.94±12.83）月；動脈粥樣硬化組年齡（67.24±13.64）歲, 透析時間（54.36±13.24）月。

納入標準：①病人依據(jù)《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》[6］診斷為慢性腎衰竭, 且血肌酐水平超過707 μmol/L, 符合尿毒癥臨床診斷標準, 血液透析≥6個月者, 動脈粥樣硬化病人經(jīng)血液檢查、超聲檢查、X線等一系列檢查確診；②病人臨床資料及影像學資料齊全, 研究經(jīng)上海楊思醫(yī)院倫理委員會審核通過（批號190002）, 病人均知情且同意參加；③入組前2周內(nèi)未使用免疫抑制劑、抗炎、維生素、干擾素、血液制品等藥物治療者。

排除標準：①既往有先天性心血管疾病者；②有惡性腫瘤、自身免疫性疾病及肝臟疾病者；③妊娠或哺乳期婦女；④存在精神障礙疾病者。

1.2 主要試劑與儀器HMGB1 ELISA試劑盒（貨號CK-E11683）購自武漢益普生物科技有限公司。全自動生化分析儀（型號Cobas 6000）購自瑞士羅氏公司；全波長酶標儀（型號Multiskan GO）購自北京賽百奧科技有限公司；熒光酶標儀（型號SpectraMax Gemini XPS）購自美國Molecular Devices公司；彩色多普勒超聲診斷儀（型號Technos MPX DU6）購自意大利百勝公司。

1.3 研究方法

1.3.1 樣品采集及保存 采集尿毒癥血液透析病人透析6個月后清晨空腹靜脈血, 3 000 r/min離心15 min后收集血清, 置于-80 ℃保存待測。

1.3.2 一般資料收集 查閱門診及住院病歷, 收集病人一般資料, 主要包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、透析時間、收縮壓、舒張壓及吸煙、高血壓、糖尿病。

1.3.3 血清HMGB1水平及生化指標水平測定 采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）檢測血清HMGB1水平, 采用全自動生化分析儀檢測鈣、磷、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平, 操作嚴格按照試劑盒及儀器說明書進行, 并計算鈣磷乘積。

1.3.4 血清NETs水平測定 采用熒光染色法檢測血清NETs水平。根據(jù)標準品溶液的熒光值作直線回歸方程制備標準曲線；血清中加入PicoGreen染料后避光孵育10～20 min, 采用熒光酶標儀檢測樣品熒光值；根據(jù)標準曲線計算樣品NETs水平。

1.3.5 內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness, IMT）檢測 采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測病人IMT值, 探頭10 MHz。受檢者取仰臥位, 從頸根部向上連續(xù)觀察雙側(cè)頸總動脈, 測量長軸后壁內(nèi)膜到中膜之間的垂直距離, 即為頸總動脈IMT, 測量3次取平均值為IMT值。

1.4 統(tǒng)計學方法利用SPSS 23.0軟件進行分析。計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布, 以±s表示, 兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示, 組間比較行χ2檢驗；采用Pearson法分析尿毒癥血液透析合并動脈粥樣硬化病人血清HMGB1、NETs與IMT及生化指標的相關(guān)性；采用多因素logistic回歸分析影響尿毒癥血液透析病人動脈粥樣硬化發(fā)生的因素, 采用向前法篩選自變量, 入選α=0.05, 剔除α=0.10。P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 非動脈粥樣硬化組、動脈粥樣硬化組一般資料比較非動脈粥樣硬化組、動脈粥樣硬化組性別、BMI、透析時間、收縮壓、舒張壓及吸煙、高血壓、糖尿病病人比例比較, 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；動脈粥樣硬化組年齡高于非動脈粥樣硬化組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組尿毒癥血液透析病人一般資料比較

2.2 非動脈粥樣硬化組、動脈粥樣硬化組生化指標水平比較非動脈粥樣硬化組、動脈粥樣硬化組鈣、磷、鈣磷乘積比較, 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；動脈粥樣硬化組三酰甘油、總膽固醇、LDL-C水平高于非動脈粥樣硬化組, HDL-C水平低于非動脈粥樣硬化組, 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組尿毒癥血液透析病人血液生化指標水平比較/±s

表2 兩組尿毒癥血液透析病人血液生化指標水平比較/±s

注：LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇, HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇。

組別非動脈粥樣硬化組動脈粥樣硬化組t值P值例數(shù)119 106鈣/（mol/L）2.06±0.32 2.05±0.31 0.24 0.813磷/（mol/L）1.42±0.58 1.35±0.54 0.93 0.352鈣磷乘積34.86±13.92 33.42±13.75 0.78 0.437三酰甘油/（mmol/L）2.02±0.42 2.53±0.51 8.22＜0.001總膽固醇/（mmol/L）4.20±1.16 5.48±1.21 8.10＜0.001 LDL-C/（mmol/L）2.42±0.61 3.20±0.64 9.36＜0.001 HDL-C/（mmol/L）1.24±0.11 1.10±0.12 9.13＜0.001

2.3 非動脈粥樣硬化組、動脈粥樣硬化組血清HMGB1、NETs水平及IMT比較動脈粥樣硬化組血清HMGB1、NETs水平及IMT高于非動脈粥樣硬化組（P＜0.05）, 詳情見表3。

表3 兩組尿毒癥血液透析病人血清HMGB1、NETs水平及IMT比較/±s

表3 兩組尿毒癥血液透析病人血清HMGB1、NETs水平及IMT比較/±s

注：HMGB1為高遷移率族蛋白B1, NETs為中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng), IMT為內(nèi)膜中層厚度。

組別非動脈粥樣硬化組動脈粥樣硬化組t值P值例數(shù)119 106 HMGB1/（μg/L）6.21±1.16 8.94±2.33 11.31＜0.001 NETs/（μg/L）194.58±20.23 416.82±45.61 48.12＜0.001 IMT/mm 0.89±0.19 1.10±0.24 7.31＜0.001

2.4 尿毒癥血液透析合并動脈粥樣硬化病人血清HMGB1、NETs與IMT及生化指標的相關(guān)性Pearson法分析結(jié)果顯示, 尿毒癥血液透析合并動脈粥樣硬化病人血清HMGB1與NETs 呈正相關(guān)（r=0.54,P＜0.001）。此外, 尿毒癥血液透析合并動脈粥樣硬化病人血清HMGB1、NETs與IMT、三酰甘油、總膽固醇、LDL-C呈正相關(guān), 與HDL-C呈負相關(guān)（P＜0.001）, 見表4。

表4 尿毒癥血液透析合并動脈粥樣硬化106例血清HMGB1、NETs與生化指標的Pearson相關(guān)性分析

2.5 影響尿毒癥血液透析病人并發(fā)動脈粥樣硬化的多因素logistic回歸分析將尿毒癥血液透析病人是否發(fā)生動脈粥樣硬化作為因變量, 矯正IMT、三酰甘油、總膽固醇、LDL-C、HDL-C、年齡等混雜因素后, 以HMGB1、NETs為自變量（按兩組總均值轉(zhuǎn)化成兩分類變量）進行多因素logistic回歸分析（逐步向前法）, 結(jié)果顯示HMGB1、NETs均是影響尿毒癥血液透析病人并發(fā)動脈粥樣硬化的獨立危險因素（P＜0.05）。見表5。

表5 影響尿毒癥血液透析病人225例動脈粥樣硬化發(fā)生的多因素logistic回歸分析

3 討論

動脈粥樣硬化是血液透析病人常見并發(fā)癥, 病人確診已較為嚴重[7-8］。研究表明, 頸動脈粥樣硬化與腦動脈、冠狀動脈粥樣硬化均有密切關(guān)系, 可預測心腦血管疾病發(fā)生的危險性及嚴重程度, 頸動脈粥樣硬化同時也是尿毒癥病人致殘、致死主要原因之一[9-10］。動脈粥樣硬化可能與高同型半胱氨酸血癥、脂代謝異常、慢性炎癥等有關(guān)[11-12］。臨床早期診斷、早期預防動脈粥樣硬化, 對降低尿毒癥血液透析病人心血管事件發(fā)生率可能有重要意義。

NETs主要有促凝、抗炎、促炎等生物學作用, 其自身獨特的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)既可以發(fā)揮抑制炎癥反應的作用, 同時也具有促炎的效果[13-14］。研究表明, NETs中自體DNA復合物及中性粒細胞產(chǎn)生的抗菌肽等顆粒蛋白能刺激血管壁中血漿樹突細胞活化, 自體免疫被激活, 進而導致動脈粥樣硬化的形成[15］。本研究結(jié)果顯示, 尿毒癥血液透析并發(fā)動脈粥樣硬化病人血清NETs呈高表達, 與劉娜娜、姜文[16］研究基本一致。提示NETs的高表達可能與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)?；诩韧芯考癗ETs的作用機制推測其可能機制是NETs被激活后, 產(chǎn)生的游離DNA形成復合物, 進一步刺激血管壁中血漿樹突細胞活化, 自體免疫及內(nèi)皮細胞損傷等協(xié)同作用, 進而導致動脈粥樣硬化形成。HMGB1是普遍存在于真核生物細胞核內(nèi)的染色體結(jié)合蛋白, 其在病理狀態(tài)下可從活化細胞或受損細胞核內(nèi)被釋放到胞外[17］。Ding等[18］研究表明, HMGB1通過與炎性因子相互作用, 共同促進動脈粥樣硬化的病理過程。本研究結(jié)果中HMGB1在尿毒癥血液透析并發(fā)動脈粥樣硬化病人血清中高表達, 且與NETs呈正相關(guān), 二者均是影響尿毒癥血液透析病人并發(fā)動脈粥樣硬化的因素。Wang等[19］研究結(jié)果中NETs可通過調(diào)控HMGB1相關(guān)通路觸發(fā)中性粒細胞募集。Zha等[20］研究結(jié)果中NETs可通過調(diào)控HMGB1相關(guān)通路參與腫瘤微環(huán)境及膠質(zhì)瘤的進展?；诩韧芯拷Y(jié)果, 推測本研究中NETs除了直接激活自體免疫介導動脈粥樣硬化的發(fā)生外, 還可能通過調(diào)控HMGB1的表達, 激活HMGB1相關(guān)通路, 介導炎癥反應, 進而參與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。但其具體生物機制需進一步通過細胞或動物試驗驗證。此外, 本研究中血清HMGB1、NETs與IMT及三酰甘油、總膽固醇、LDL-C、HDL-C等血脂指標均呈明顯的相關(guān)性。高俊杰[21］研究表明, 血脂異常、血管IMT增厚是早期動脈粥樣硬化的表現(xiàn)。因此, 本研究進一步推測血清HMGB1、NETs在尿毒癥血液透析病人動脈粥樣硬化的發(fā)生中發(fā)揮重要作用, 二者水平變化對動脈粥樣硬化的發(fā)生有重要提示作用, 警示臨床應及早介入治療, 減少動脈粥樣硬化的發(fā)生。

綜上所述, HMGB1、NETs在尿毒癥血液透析并發(fā)動脈粥樣硬化病人血清中表達水平升高, 且與IMT、血脂指標呈明顯相關(guān)性。提示HMGB1、NETs可能與尿毒癥血液透析病人動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān), 需引起臨床醫(yī)師的重視。目前臨床中僅顯示HMGB1、NETs可能參與動脈粥樣硬化疾病的發(fā)展, 而本研究進一步明確了二者在尿毒癥血液透析病人中的表達情況及其與透析病人動脈粥樣硬化發(fā)展的關(guān)系, 為臨床預防血液透析病人動脈粥樣硬化疾病的發(fā)生提供新思路。但因本研究收集病人數(shù)量有限, 病人間可能存在個體性差異, HMGB1、NETs在臨床指導治療中的具體作用仍需進一步驗證。且HMGB1、NETs影響尿毒癥血液透析病人并發(fā)動脈粥樣硬化的機理尚需進一步探究。