人工半肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)護(hù)理配合臨床效果

江婷，宗晶

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，江西南昌330006)

目前臨床治療四部分肱骨近端骨折患者，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是主要治療手段，而在手術(shù)實(shí)施之后，可幫助患者恢復(fù)其功能、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、解除肩關(guān)節(jié)疼痛〔1〕。但在實(shí)際實(shí)施過程中，該手術(shù)可能會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥，如切口感染、假體脫位、出血等，因此需采取有效的護(hù)理措施加以干預(yù)〔2-3〕。并且通過加強(qiáng)手術(shù)期間的手術(shù)護(hù)理配合度，確保了順利完成手術(shù)，最大程度地減少并發(fā)癥，從而保證了患者的手術(shù)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2019年12月我院接受人工半肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的50例患者，回顧性分析了所有患者全部的臨床資料，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)處理患者數(shù)據(jù)資料:男性28例、女性22例；年齡范圍及均值為60～85(72.3±4.5)歲。受傷原因:跌倒摔傷11例、高處墜落傷15例、車禍傷24例?；颊呔鶠閱蝹?cè)骨折，其中右肩24例、左肩26例，18例合并肩關(guān)節(jié)脫位。入選及排除條件〔4〕:均滿足人工半肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征；均存在不同程度的骨質(zhì)疏松；均意識(shí)清楚，且具有一定認(rèn)知能力；均知曉本次試驗(yàn)，且自愿參與。排除精神疾病者；存在手術(shù)或麻醉禁忌癥者；對(duì)本次研究不配合者；凝血功能障礙者；肝腎功能障礙者。本試驗(yàn)滿足倫理委員會(huì)要求。

1.2 方法

所有患者均實(shí)施人工半肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)，麻醉方式為全身麻醉，采用進(jìn)口Zimmer半肩關(guān)節(jié)假體進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)期間加強(qiáng)護(hù)理配合，具體為:(1)術(shù)前準(zhǔn)備:①器械準(zhǔn)備:由于術(shù)中需影像透視，需將CARM透視機(jī)提前準(zhǔn)備好，并備齊手術(shù)用內(nèi)植物，1套人工半肩關(guān)節(jié)置換器械，1套創(chuàng)傷骨科常規(guī)手術(shù)器械。②醫(yī)護(hù)溝通:手術(shù)醫(yī)師需在術(shù)前1 d對(duì)患者進(jìn)行訪視，并核對(duì)其情況，對(duì)其內(nèi)科疾病合并情況、診斷結(jié)果等加以掌握，查閱其病例，記錄各項(xiàng)陽性檢查結(jié)果，詢問術(shù)前用藥情況和會(huì)診記錄，評(píng)估其身體整體狀況，與主管醫(yī)師和麻醉醫(yī)師對(duì)患者病情進(jìn)行溝通，模擬手術(shù)流程，征求巡回護(hù)士、器械護(hù)士、主管醫(yī)師、麻醉師的特殊要求，提前準(zhǔn)備，做好記錄。③護(hù)患溝通:在掌握患者身體狀況和診斷結(jié)果后，需與患者及其家屬面對(duì)面交流，對(duì)其恐懼心理、認(rèn)知缺乏等情況，進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，交流既往成功案例，介紹手術(shù)過程，消除其擔(dān)憂和恐懼心理。告知其術(shù)后康復(fù)功能鍛煉方法以及本次手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。將醫(yī)護(hù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平、手術(shù)成功率等介紹給患者，告知其相關(guān)注意事項(xiàng)和麻醉過程，對(duì)牙齒松動(dòng)予以觀察，做好假牙查看，以對(duì)相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防。由于手術(shù)體位大部分為沙灘椅位，所以術(shù)前需指導(dǎo)患者反復(fù)訓(xùn)練，將相關(guān)配合要點(diǎn)詳細(xì)告知患者，并介紹相關(guān)設(shè)備使用要求和手術(shù)間一般情況，以提升其配合度。④手術(shù)間準(zhǔn)備:在百級(jí)潔凈層流凈化手術(shù)間開展手術(shù)，嚴(yán)格無菌操作。手術(shù)室內(nèi)需準(zhǔn)備好移動(dòng)C型臂影像機(jī)、中心負(fù)壓吸引器、高頻電刀、肩關(guān)節(jié)手術(shù)可透X線的專用手術(shù)床，術(shù)前0.5 h凈化空氣，控制室內(nèi)濕度50%，溫度22℃ ～25℃，在上午第一臺(tái)安排手術(shù)，提前準(zhǔn)備好藥品和器械，對(duì)手術(shù)間人數(shù)嚴(yán)格控制，減少交談，限制走動(dòng)〔5〕。 (2)術(shù)中配合:①核查安全:在整個(gè)手術(shù)過程中需貫穿執(zhí)行手術(shù)安全核查工作。器械護(hù)士、麻醉師、手術(shù)醫(yī)師等需共同核查手術(shù)安全，在錄像并簽字確認(rèn)后實(shí)施手術(shù)。術(shù)前對(duì)肱骨、喙突、鎖骨遠(yuǎn)端等位置進(jìn)行標(biāo)記和確認(rèn)，協(xié)助術(shù)者對(duì)手術(shù)設(shè)計(jì)性C型臂影像確認(rèn)，對(duì)患者腕帶身份核對(duì)，并對(duì)安全核查表、交接表等進(jìn)行核對(duì)，術(shù)中對(duì)側(cè)別、型號(hào)、假體類型進(jìn)行確認(rèn)。術(shù)后需對(duì)器械數(shù)目進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)〔6〕。②體位和麻醉:患者需沙灘椅位，行氣管插管全麻，協(xié)助術(shù)者對(duì)患者軀干和頭部進(jìn)行固定，以防發(fā)生意外術(shù)中體動(dòng)事件。膝關(guān)節(jié)外側(cè)、后方加墊，膝關(guān)節(jié)保持屈曲，以防損傷神經(jīng)血管。在手術(shù)床外緣保持患肩游離，以利于影像透視和手術(shù)操作。以患側(cè)背部、腋窩、整個(gè)上肢為消毒區(qū)域，無菌巾包扎手部，在自由托架上放置肘部，有利于術(shù)中對(duì)假體后傾角進(jìn)行測量和控制假體高度。切皮前30 min使用抗生素預(yù)防感染。③手術(shù)配合:由鎖骨下方喙突外側(cè)1 cm處行經(jīng)典Oliver入路〔7〕，將一直線切口作于三角肌、胸大肌間隙，避開腋神經(jīng)，保護(hù)頭靜脈，并向外側(cè)牽拉。將關(guān)節(jié)囊打開后，經(jīng)骨折斷端充分顯露，對(duì)該處積血徹底清理，對(duì)近端肱骨骨折分離，對(duì)肩袖、肩胛下肌、大小結(jié)節(jié)骨塊等骨折情況進(jìn)行確定，若三處骨折，且肱骨近端或頭端與大小結(jié)節(jié)尚有連接，則注意保護(hù)后者附有肌腱，將肌肉止點(diǎn)充分顯露后，用骨刀形成骨折四部分，然后將肱骨頭取出。對(duì)其高度和直徑測量，并制備備用植骨塊，在肱骨近端及大小結(jié)節(jié)部位采用10號(hào)筋膜線預(yù)制做好標(biāo)記，以對(duì)肱骨近端結(jié)構(gòu)完整重建。術(shù)者擴(kuò)髓處理肱骨近端后，手術(shù)室護(hù)士需協(xié)助其進(jìn)行沖洗，采用加壓脈沖進(jìn)行，并將絲線、止血鉗、大小紗墊等快速提供給術(shù)者，保持髓腔內(nèi)干燥，對(duì)創(chuàng)面采用紗墊填塞。將肱骨近端按照術(shù)前設(shè)計(jì)保留適當(dāng)長度，髓腔銼型號(hào)按照髓腔匹配程度進(jìn)行選擇，對(duì)肱骨頭假體安裝試魔進(jìn)對(duì)其高度和后傾角反復(fù)測試，假體位置經(jīng)C-ARM透視滿意后，將試模取出，并將髓腔塞安裝長度與預(yù)留假體柄相同，將抗生素骨髓泥注入髓腔內(nèi)，根據(jù)預(yù)標(biāo)記的高度和后傾角將假體置入，將多余骨水泥遞刮勺去除，直至其固化完全。注意提醒麻醉醫(yī)生在骨水泥注入時(shí)對(duì)血壓變化予以密切監(jiān)測，將預(yù)先制備的植骨塊置入肱骨近端與大小結(jié)節(jié)之間，對(duì)后者復(fù)位，在肱骨近端與假體柄之間采用不可吸收筋膜10號(hào)縫線固定，對(duì)肩袖結(jié)構(gòu)重瞼，協(xié)助術(shù)者對(duì)假體高度進(jìn)行確定，術(shù)中對(duì)各項(xiàng)用物仔細(xì)清點(diǎn)，設(shè)置負(fù)壓硅膠引流管，佩戴支具，加壓包扎，置于上肢功能位。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較護(hù)理前后患者抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)(評(píng)估抑郁/焦慮情緒，由Zung制訂〔8〕，各項(xiàng)分值越低越好)評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能(工具為Constant肩關(guān)節(jié)功能量表〔9〕，包括疼痛、功能、活動(dòng)度等，滿分100分，分值越高越好)、日常生活能力(ADL)(用于評(píng)估生活能力，工具為日常生活活動(dòng)能力量表〔10〕，滿分100分，分值越高越好)等評(píng)分變化、生活質(zhì)量(工具采用 SF-36量表〔11〕，評(píng)估項(xiàng)目為4個(gè)功能因素，即社交、軀體、情緒、生理等功能，滿分為100分)等評(píng)分變化及并發(fā)癥情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理

分析和處理各項(xiàng)數(shù)據(jù)，工具為統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 21.00 for windows，計(jì)數(shù)資料表示形式為%，計(jì)量資料表示形式為±s，分別用χ2、t檢驗(yàn)組間差異并對(duì)比，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

本組50例均順利完成手術(shù)，且獲得隨訪，均未發(fā)生腓總神經(jīng)損傷、墜床、漏液、麻醉意外、肩關(guān)節(jié)松動(dòng)、脫落、感染等并發(fā)癥，術(shù)后肩患側(cè)旋轉(zhuǎn)＞健側(cè)60%，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)滿意，手術(shù)效果良好，無明顯活動(dòng)疼痛。

2.2 患者護(hù)理前后相關(guān)評(píng)分變化

對(duì)比護(hù)理前后患者 SDS、SAS、肩關(guān)節(jié)功能、ADL、各項(xiàng)生活質(zhì)量項(xiàng)目等評(píng)分，結(jié)果表明護(hù)理后更優(yōu)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表1、表2)。

表1 患者護(hù)理前后相關(guān)指標(biāo)評(píng)分變化(±s,分)

表1 患者護(hù)理前后相關(guān)指標(biāo)評(píng)分變化(±s,分)

時(shí)間 例數(shù)(n) SDS SAS 肩關(guān)節(jié)功能ADL護(hù)理前50 51.3±2.5 52.7±3.2 64.5±2.2 58.3±2.4護(hù)理后 50 31.5±2.6 32.5±2.4 87.9±6.5 75.6±2.3 t 14.5021 13.8457 15.6132 12.5477 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分變化(±s,分)

表2 患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分變化(±s,分)

時(shí)間 例數(shù)(n)軀體 情緒 社會(huì) 生理護(hù)理前50 61.3±2.2 60.5±3.1 60.4±1.1 60.3±2.2護(hù)理后 50 79.8±3.3 78.8±5.2 79.8±5.1 78.1±1.5 t 8.3041 7.6569 8.0314 7.9421 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

近年來，隨著社會(huì)老齡化的加劇和國民經(jīng)濟(jì)的提高，加上大部分老年人呈骨質(zhì)疏松癥狀，運(yùn)動(dòng)協(xié)同能力下降，所以其發(fā)生肱骨近端骨折的概率較高，特別是粉碎性骨折，發(fā)生的概率顯著增高〔12〕。對(duì)于患者而言，長期制動(dòng)可造成一系列并發(fā)癥，而實(shí)施手術(shù)治療可降低死亡率，減少并發(fā)癥，保障患者的生活質(zhì)量。針對(duì)四部分肱骨近端骨折，目前應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式即為假體置換手術(shù)，這種手術(shù)對(duì)護(hù)理配合提出的要求也越來越高〔13〕。手術(shù)過程中，首先需對(duì)患者做好術(shù)前訪視，此項(xiàng)措施在優(yōu)質(zhì)護(hù)理中占據(jù)中藥地位，其利于手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者整體情況有全面了解和掌握，且可對(duì)手術(shù)中可能發(fā)生的情況從護(hù)理角度進(jìn)行預(yù)見，可采取相應(yīng)措施積極進(jìn)行預(yù)防。同時(shí)可促使患者初步認(rèn)識(shí)和了解麻醉及手術(shù)方式和流程，可促使其身心做好充分準(zhǔn)備，并減少應(yīng)激反應(yīng)，盡快適應(yīng)手術(shù)環(huán)境，以順利完成手術(shù)〔4〕。其次，術(shù)前對(duì)各項(xiàng)器械充分準(zhǔn)備，則是保證順利完成手術(shù)的重要前提，因此器械護(hù)士需對(duì)置換系統(tǒng)充分熟悉，并對(duì)其配套器械涉設(shè)計(jì)、使用方法、性能加以掌握，以密切配合術(shù)者完成手術(shù)。最后還需注意預(yù)防感染，對(duì)手術(shù)間內(nèi)人流進(jìn)行嚴(yán)格控制，減少交談和走動(dòng)，對(duì)器械臺(tái)位置和手術(shù)人員合理安置，將器械暴露時(shí)間盡可能的縮短〔15〕。結(jié)果表明，本組50例患者均順利完成手術(shù)，且獲得隨訪，術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后肩患側(cè)旋轉(zhuǎn)＞健側(cè)60%，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)滿意，手術(shù)效果良好，無明顯活動(dòng)疼痛?；颊咦o(hù)理前后對(duì)比SDS、SAS、肩關(guān)節(jié)功能、ADL、各項(xiàng)生活質(zhì)量項(xiàng)目等評(píng)分的數(shù)據(jù)表明護(hù)理后更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見，人工半肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)的護(hù)理配合發(fā)揮著極大的優(yōu)勢(shì)和作用。

綜上所述，人工半肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)護(hù)理配合的臨床效果顯著，既保證了手術(shù)療效和預(yù)后康復(fù)，又預(yù)防了并發(fā)癥，提高了患者的生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣研究。