世界衛(wèi)生組織康復(fù)指南《健康服務(wù)體系中的康復(fù)》：背景、理論架構(gòu)與方法、主要內(nèi)容和實(shí)施

邱卓英，郭鍵勛，李倫，梁佩茹，吳弦光，陳迪，孫宏偉，王國(guó)祥，鄭潔皎，石秀娥，呂軍，張愛(ài)民，馬洪卓

1.中國(guó)康復(fù)研究中心/中國(guó)康復(fù)科學(xué)所，北京市 100068；2.世界衛(wèi)生組織國(guó)際分類(lèi)家族中國(guó)合作中心，北京市 100068；3.香港復(fù)康會(huì)/世界衛(wèi)生組織復(fù)康協(xié)作中心，香港；4.深圳市殘疾人聯(lián)合會(huì)，廣東深圳市 518008；5.中國(guó)ICF研究院/濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊市 261053；6.蘇州大學(xué)體育學(xué)院，江蘇蘇州市 215021；7.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海市 200040；8.甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院，甘肅蘭州市 730000；9.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海市 200032

1 國(guó)際康復(fù)政策與發(fā)展的背景

1.1 康復(fù)是健康服務(wù)的重要組成部分

康復(fù)是有健康狀況的個(gè)體在與環(huán)境相互作用的過(guò)程中降低殘疾，實(shí)現(xiàn)預(yù)防功能喪失、減緩功能喪失速度、改善或恢復(fù)功能、代償喪失功能以及維持現(xiàn)有功能的目標(biāo)，使個(gè)體功能最大化[1‐2]。健康狀況包括疾病(急性或慢性)、異常、損傷或創(chuàng)傷，也包括其他一些狀況，如懷孕、老齡化、應(yīng)激、先天異?；蜻z傳基因易感性等[3‐6]?？祻?fù)服務(wù)是現(xiàn)代健康服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，要形成健康促進(jìn)、預(yù)防、治療、康復(fù)和姑息治療的完整健康服務(wù)體系，必須將康復(fù)服務(wù)納入健康服務(wù)體系。

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)《健康體系中的康復(fù)》(簡(jiǎn)稱(chēng)“康復(fù)指南”)要消除健康相關(guān)服務(wù)中的障礙并提高健康服務(wù)和規(guī)劃的可及性，要求將康復(fù)服務(wù)納入初級(jí)、二級(jí)和三級(jí)健康服務(wù)體系，培養(yǎng)多學(xué)科康復(fù)人力資源，在社區(qū)和醫(yī)院提供康復(fù)服務(wù)，設(shè)置專(zhuān)門(mén)化康復(fù)單元，對(duì)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配財(cái)政資源，并將康復(fù)服務(wù)納入健康保險(xiǎn)范圍內(nèi)，以保障開(kāi)展康復(fù)服務(wù)必需的場(chǎng)所、人員和經(jīng)費(fèi)，提高康復(fù)服務(wù)的可獲得性、可負(fù)擔(dān)性和公平性，使康復(fù)服務(wù)惠及到更多有需求的對(duì)象。

1.2 康復(fù)指南制定的背景

根據(jù)聯(lián)合國(guó)《殘疾人權(quán)利公約》要求[7]，WHO依據(jù)《世界殘疾報(bào)告》中對(duì)地區(qū)、國(guó)家以及國(guó)際針對(duì)殘疾問(wèn)題應(yīng)采取的行動(dòng)提出的建議[8]，采用《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)》(Interna‐tional Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)的理論與方法[9‐13]，在《殘疾人權(quán)利公約》支持的國(guó)際政策框架內(nèi)，根據(jù)聯(lián)合國(guó)《變革我們的世界：2030年可持續(xù)發(fā)展議程》(簡(jiǎn)稱(chēng)“2030議程”)17項(xiàng)全球目標(biāo)和169項(xiàng)相應(yīng)具體目標(biāo)，特別關(guān)注殘疾群體，《健康體系中的康復(fù)》正式倡導(dǎo)在各國(guó)發(fā)展康復(fù)相關(guān)服務(wù)以及為康復(fù)服務(wù)籌資方面，各國(guó)可以根據(jù)本國(guó)的相關(guān)法律和政策，落實(shí)執(zhí)行WHO 相關(guān)指南、決議等要求。因此在國(guó)際殘疾政策架構(gòu)背景下，有關(guān)殘疾和康復(fù)政策架構(gòu)體系見(jiàn)圖1。

圖1 國(guó)際殘疾與康復(fù)政策背景與架構(gòu)

1.3 康復(fù)發(fā)展與實(shí)現(xiàn)“2030議程”相關(guān)目標(biāo)

康復(fù)是實(shí)現(xiàn)“2030議程”發(fā)展目標(biāo)中全民健康覆蓋目標(biāo)的關(guān)鍵。

“2030議程”目標(biāo)三為：“確保健康的生活方式，促進(jìn)各年齡段人群的福祉”。全民健康覆蓋指所有個(gè)體和社區(qū)都獲得所需的衛(wèi)生服務(wù)，而不會(huì)陷入經(jīng)濟(jì)困境。它涵蓋全方位、高質(zhì)量的基本衛(wèi)生服務(wù)，從健康促進(jìn)到預(yù)防、治療、康復(fù)和姑息治療等各方面。

實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋納入“2030 議程”，這是以1948年WHO《組織法》和1978年《阿拉木圖宣言》所確定的全民健康議程為基礎(chǔ)，確認(rèn)健康為基本人權(quán)。

全民健康覆蓋是實(shí)現(xiàn)“2030 議程”發(fā)展目標(biāo)的路徑和要求。全民健康覆蓋需要根據(jù)全民的健康需求，在健康促進(jìn)、預(yù)防、治療、康復(fù)和姑息治療方面提供基本的服務(wù)，并要防止經(jīng)濟(jì)困難，包括貧困和支付能力不足等[14]。

對(duì)于個(gè)人、社區(qū)和國(guó)家經(jīng)濟(jì)而言，康復(fù)服務(wù)有益于健康和社會(huì)發(fā)展?？祻?fù)有關(guān)的資源投入提高人類(lèi)的能力，使人的健康狀況實(shí)現(xiàn)和維持最佳功能狀態(tài)，改善他們的健康，增加他們生活參與，如在教育和工作方面，從而提高他們的經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)率。特別是兒童，康復(fù)的優(yōu)化發(fā)展，對(duì)參與教育、社區(qū)活動(dòng)和以后工作具有深遠(yuǎn)影響?？祻?fù)也可縮短住院時(shí)間，防止再入院，增加居家時(shí)間。這些成果和經(jīng)濟(jì)效益一般只能在長(zhǎng)期分析被認(rèn)識(shí)，影響深遠(yuǎn)。

康復(fù)指南響應(yīng)《世界殘疾報(bào)告》對(duì)會(huì)員國(guó)制定、執(zhí)行和監(jiān)測(cè)政策、監(jiān)管機(jī)制和康復(fù)服務(wù)，以及促進(jìn)獲得這些服務(wù)的要求?？祻?fù)指南還支持各國(guó)實(shí)施WHO《全球殘疾行動(dòng)計(jì)劃2014‐2021年》目標(biāo)2，即“加強(qiáng)和擴(kuò)展康復(fù)、適應(yīng)性訓(xùn)練、康復(fù)輔助技術(shù)、康復(fù)協(xié)助和支持服務(wù)以及社區(qū)康復(fù)?！薄?030 議程”，特別是目標(biāo)3，“確保健康的生活方式，促進(jìn)各年齡段人群的福祉”?！稓埣踩藱?quán)利公約》第26 條“……呼吁各成員國(guó)組織、強(qiáng)化和擴(kuò)展綜合性康復(fù)服務(wù)和計(jì)劃?！?/p>

1.4 發(fā)展康復(fù)服務(wù)滿(mǎn)足日益增長(zhǎng)的康復(fù)服務(wù)需求

為實(shí)現(xiàn)“2030議程”發(fā)展目標(biāo)，需要加強(qiáng)康復(fù)服務(wù)，以期在全生命周期和全民健康覆蓋中，把康復(fù)作為與全人類(lèi)相關(guān)的健康戰(zhàn)略，擴(kuò)大康復(fù)規(guī)模，滿(mǎn)足日益增長(zhǎng)的康復(fù)需求[15‐19]。

為實(shí)現(xiàn)“2030 議程”發(fā)展目標(biāo)，滿(mǎn)足日益增加的康復(fù)需求，需要發(fā)展康復(fù)服務(wù)，制訂康復(fù)2030 行動(dòng)計(jì)劃[20‐21]?？祻?fù)服務(wù)是現(xiàn)代健康服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，要形成預(yù)防、治療、康復(fù)到健康促進(jìn)完整的健康服務(wù)連續(xù)體，擴(kuò)大康復(fù)服務(wù)規(guī)模，使康復(fù)服務(wù)覆蓋全生命周期，康復(fù)是實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國(guó)可持續(xù)性發(fā)展各目標(biāo)的基本路徑。

2 康復(fù)指南的目的、原則和政策依據(jù)

2.1 目的

康復(fù)指南的目的是提供以證據(jù)為基礎(chǔ)、基于專(zhuān)家對(duì)實(shí)踐相關(guān)研究產(chǎn)生的建議，這些建議可以指導(dǎo)各國(guó)政府和其他利益相關(guān)方發(fā)展和擴(kuò)展康復(fù)，在各級(jí)健康體系和所有服務(wù)提供平臺(tái)上公平提供康復(fù)服務(wù)?？祻?fù)指南提倡培養(yǎng)多學(xué)科康復(fù)人力資源，建立可持續(xù)的籌資機(jī)制，以支持和維護(hù)服務(wù)的提供和發(fā)展，從而保障康復(fù)服務(wù)的質(zhì)量。

在此愿景基礎(chǔ)上，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)所有殘疾人的最佳健康、功能、福祉和人權(quán)。根據(jù)康復(fù)的總目標(biāo)，康復(fù)指南的主要目標(biāo)如下：

·消除障礙并提高健康康復(fù)服務(wù)和規(guī)劃的可及性；

·加強(qiáng)和推廣康復(fù)適應(yīng)訓(xùn)練、輔助技術(shù)和支持性服務(wù)以及以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)；

·加強(qiáng)采集殘疾方面國(guó)際上可對(duì)比的相關(guān)數(shù)據(jù)，并支持關(guān)于殘疾和相關(guān)服務(wù)的研究。

2.2 康復(fù)服務(wù)發(fā)展遵循的原則

康復(fù)指南倡導(dǎo)如下原則：

·康復(fù)有助于提供全面的以人為本的保健服務(wù)。康復(fù)是健康服務(wù)的一個(gè)組成部分，確保人們?cè)谏詈凸ぷ鳝h(huán)境中實(shí)現(xiàn)其全部功能潛力。

·康復(fù)服務(wù)貫穿整個(gè)保健過(guò)程?？祻?fù)包括預(yù)防急性期保健中的損傷和惡化狀況的干預(yù)措施，以及優(yōu)化和維持亞急性階段和長(zhǎng)期護(hù)理階段的功能。

·康復(fù)是全民健康覆蓋的一部分，因此，應(yīng)努力提高服務(wù)的質(zhì)量、可及性和可負(fù)擔(dān)性。實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的努力應(yīng)包括提高康復(fù)質(zhì)量、可及性和負(fù)擔(dān)能力的行動(dòng)和政策，從而承認(rèn)其作為一種健康服務(wù)的重要性。

·需要制訂和采取政策和干預(yù)措施來(lái)應(yīng)對(duì)不同區(qū)域各類(lèi)人群康復(fù)服務(wù)需求的差異性，從而使所有有需要的人能夠獲得高質(zhì)量且負(fù)擔(dān)得起的康復(fù)服務(wù)。人們?cè)讷@得康復(fù)服務(wù)方面經(jīng)歷過(guò)各種障礙。因此，應(yīng)確定人口的具體需求和消除這些障礙的策略，以使健康服務(wù)系統(tǒng)能夠確保提供平等的服務(wù)。

2.3 基于循證和知情政策(evidence‐based and informed policy)方法發(fā)展康復(fù)指南

循證衛(wèi)生政策是隨著循證醫(yī)學(xué)與循證理念的不斷發(fā)展和廣泛傳播而形成的一種新型決策理念和決策模式，一經(jīng)興起便受到各國(guó)研究者、決策者和實(shí)施者的普遍關(guān)注[22]。在2005年的世界健康大會(huì)上，WHO 呼吁各成員國(guó)建立或加強(qiáng)信息轉(zhuǎn)換機(jī)制來(lái)支持循證衛(wèi)生決策，提倡發(fā)展中國(guó)家根據(jù)本國(guó)國(guó)情和有價(jià)值的證據(jù)進(jìn)行衛(wèi)生政策的制定[23]。我國(guó)在十八屆五中全會(huì)上將“健康中國(guó)”提升為國(guó)家戰(zhàn)略，2016年10 月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)并實(shí)施了《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，將實(shí)現(xiàn)人民健康作為奮斗目標(biāo)，提倡“把健康融入所有政策”，對(duì)國(guó)家衛(wèi)生政策的制定提出了更高要求，亦開(kāi)啟了我國(guó)循證衛(wèi)生政策的新征程[24]。

基于循證和知情的政策強(qiáng)調(diào)運(yùn)用經(jīng)過(guò)科學(xué)程序與實(shí)證方法檢驗(yàn)的“證據(jù)”作為政策制定的依據(jù)[25]。證據(jù)是循證衛(wèi)生政策的核心。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是循證醫(yī)學(xué)的重要手段，在證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中被列為最高級(jí)別的證據(jù)，也是衛(wèi)生系統(tǒng)指南與決策實(shí)踐中最常被引用的證據(jù)來(lái)源。《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊(cè)》要求WHO推薦意見(jiàn)需基于當(dāng)前可得的最佳證據(jù)，并根據(jù)指南可能推薦的干預(yù)相關(guān)的具體問(wèn)題制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)，減少選擇性引用的風(fēng)險(xiǎn)，提高決策的可靠性和精確性。

2.4 健康服務(wù)系統(tǒng)構(gòu)成要素

健康全覆蓋是實(shí)現(xiàn)“2030 議程”發(fā)展目標(biāo)的路徑和要求。健康全覆蓋需要根據(jù)全民的健康需求，在健康促進(jìn)、預(yù)防、治療、康復(fù)和姑息方面提供基本的服務(wù)，并要防止經(jīng)濟(jì)困難，包括貧困和支付能力不足等。康復(fù)是實(shí)現(xiàn)“2030議程”發(fā)展目標(biāo)中全民健康覆蓋目標(biāo)的關(guān)鍵。

健康服務(wù)體系由服務(wù)提供、健康人力資源、健康信息系統(tǒng)、獲取基本藥物、籌資以及領(lǐng)導(dǎo)和治理體系6個(gè)模塊構(gòu)成[26]，康復(fù)指南的目標(biāo)期望能夠在這6 個(gè)方面提出政策發(fā)展和良好實(shí)踐的建議[27]。

2.5 關(guān)注健康問(wèn)題的社會(huì)決定因素

WHO 指出，造成衛(wèi)生不公平現(xiàn)象的原因是人們成長(zhǎng)、生活、工作和進(jìn)入老年時(shí)的環(huán)境以及為應(yīng)對(duì)疾病設(shè)立的系統(tǒng)。因此，需要關(guān)注健康問(wèn)題的社會(huì)因素，改善日常生活條件，讓兒童有公平的起點(diǎn)，大眾有健康的場(chǎng)所、公平的就業(yè)和體面的工作、終身的社會(huì)保護(hù)以及全民衛(wèi)生保健服務(wù)，并解決權(quán)力、資金和資源分配不公平的問(wèn)題。

康復(fù)是一種基于生物‐心理‐社會(huì)模式的健康相關(guān)服務(wù)，人類(lèi)和功能狀態(tài)與所處的自然和社會(huì)環(huán)境存在著交互作用，通過(guò)環(huán)境干預(yù)，改善個(gè)體的環(huán)境，從而提升個(gè)體的活動(dòng)和參與水平，進(jìn)而提高整體的生活質(zhì)量。

WHO 將“健康的社會(huì)決定因素”(social determinants of health,SDH)定義為在那些直接導(dǎo)致疾病的因素之外，由人們的社會(huì)地位和所擁有資源所決定的生活和工作的環(huán)境及其他對(duì)健康產(chǎn)生影響的因素。2009年第六十二屆世界衛(wèi)生大會(huì)發(fā)布了針對(duì)健康問(wèn)題社會(huì)決定因素采取行動(dòng)決議(WHA62.14)，強(qiáng)調(diào)在健康服務(wù)發(fā)展中關(guān)注社會(huì)決定因素，以減少衛(wèi)生不公平[28]。

2.6 構(gòu)建以人為本和整合的康復(fù)服務(wù)

構(gòu)建以人為本和整合的康復(fù)服務(wù)，要求在康復(fù)服務(wù)中采用自覺(jué)采納個(gè)人、家庭及社區(qū)的觀(guān)點(diǎn)，將其視為衛(wèi)生服務(wù)的參與者和受益者，以人性化、一體化的方式，根據(jù)其需求和偏好提供服務(wù)；要為患者、家屬及社區(qū)提供健康教育和支持，幫助其參與臨床治療和決策；強(qiáng)調(diào)圍繞居民的健康需求和期望而非疾病，提供醫(yī)療服務(wù)。構(gòu)建以人為本的康復(fù)服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)健康服務(wù)的核心價(jià)值。

3 康復(fù)指南制定的方法

3.1 基于ICF的功能、殘疾和健康分類(lèi)理論和方法

WHO 已經(jīng)將ICF 作為功能和殘疾的核心分類(lèi)。在康復(fù)領(lǐng)域，ICF 已經(jīng)在政策發(fā)展、臨床和服務(wù)應(yīng)用、管理和信息應(yīng)用，以及殘疾調(diào)查和流行病學(xué)研究等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[29‐33]。運(yùn)用基于ICF 的功能、殘疾和健康理論，康復(fù)指南對(duì)殘疾和康復(fù)進(jìn)行了規(guī)范化的定義，并構(gòu)建了現(xiàn)代康復(fù)服務(wù)的架構(gòu)。

3.2 遵循WHO制定指南的相關(guān)規(guī)則要求

任何由WHO 制定，包含有關(guān)臨床實(shí)踐或公共衛(wèi)生政策推薦意見(jiàn)的文件稱(chēng)為指南。推薦意見(jiàn)告訴最終目標(biāo)用戶(hù)在特定情況下能夠做什么或應(yīng)該做什么，以從個(gè)人或集體角度獲得可能的最佳健康結(jié)果。它在預(yù)期對(duì)衛(wèi)生保健和資源利用含義產(chǎn)生積極影響的不同干預(yù)或舉措之間提供選擇[34]。

3.3 指南制定方法

3.3.1 PICO法

PICO法是在循證醫(yī)學(xué)中如何提出問(wèn)題的方法，即人群(Pa‐tient or Population)、干預(yù)(Intervention)、對(duì)照(Comparison)和結(jié)局(Outcome)?？祻?fù)指南中的人群定義為任何需要康復(fù)的人；結(jié)局包括更好的服務(wù)質(zhì)量、公平地獲得和可負(fù)擔(dān)得起，隨后的結(jié)局包括服務(wù)運(yùn)用增加、個(gè)人保健以及改善健康(包括康復(fù))的結(jié)果。因?yàn)槿巳汉徒Y(jié)局對(duì)于所有PICO 問(wèn)題都一樣，只有干預(yù)和對(duì)照列入建議。

3.3.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)是科學(xué)規(guī)范從海量同類(lèi)信息中篩選、整合最佳信息的方法與手段，不僅可用于臨床研究，也可用于基礎(chǔ)研究、經(jīng)濟(jì)學(xué)研究、政策理論等其他領(lǐng)域[35]。臨床醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種臨床研究方法，是根據(jù)預(yù)先提出的某一具體的臨床問(wèn)題，采用經(jīng)過(guò)預(yù)先設(shè)計(jì)的方法，全面收集、選擇和評(píng)估相關(guān)的臨床原始研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格篩選出合格的研究報(bào)道，并從中提取和分析數(shù)據(jù)，得出科學(xué)的綜合結(jié)論，為臨床疾病的診治提供證據(jù)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究的內(nèi)容可包括病因、診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)等內(nèi)容。在衛(wèi)生健康政策領(lǐng)域，也采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，對(duì)相關(guān)政策及其影響證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)研究，系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果常?？梢詾檎咧贫ê驮u(píng)價(jià)提供證據(jù)支持。

3.3.3 Meta分析

Meta分析是在文獻(xiàn)評(píng)價(jià)中，將若干個(gè)研究結(jié)果合并成一個(gè)單獨(dú)數(shù)字估計(jì)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法[35]。其采用統(tǒng)計(jì)方法，將多個(gè)獨(dú)立、針對(duì)同一臨床問(wèn)題、可以合成的臨床研究綜合起來(lái)進(jìn)行定量分析。當(dāng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用了定量合成的方法對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)即稱(chēng)為Meta 分析(Quantitative Systematic review，定量系統(tǒng)評(píng)價(jià))。在衛(wèi)生健康政策領(lǐng)域，定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)也是一種經(jīng)常采用的方法。

3.3.4 GRADE方法

康復(fù)指南建議是根據(jù)《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊(cè)》中概述的標(biāo)準(zhǔn)和程序制定的，根據(jù)系統(tǒng)的“建議的分級(jí)、評(píng)定、發(fā)展和評(píng)估”(Grading of Recommendations Assessment,Develop‐ment and Evaluation,GRADE)架構(gòu)進(jìn)行，包括系統(tǒng)地提出研究問(wèn)題、證據(jù)檢索和評(píng)估。指南廣泛征求了同行評(píng)審意見(jiàn)。在制訂康復(fù)指南過(guò)程中，委托相關(guān)研究小組開(kāi)展循證研究，WHO秘書(shū)處、指南起草專(zhuān)家組和外部審查小組進(jìn)行全面審查，最后由WHO指南審查委員會(huì)核準(zhǔn)發(fā)布[9]。

4 康復(fù)指南主要內(nèi)容解讀

4.1 發(fā)展康復(fù)服務(wù)體系和康復(fù)服務(wù)政策建議

康復(fù)指南有5 項(xiàng)涉及康復(fù)服務(wù)體系建設(shè)和康復(fù)服務(wù)的提供。在康復(fù)服務(wù)體系建設(shè)方面，指南提出將康復(fù)納入健康服務(wù)體系，并改善醫(yī)療和其他健康服務(wù)間的協(xié)調(diào)、問(wèn)責(zé)、質(zhì)量保證和可持續(xù)性的政策建議，以及將康復(fù)服務(wù)應(yīng)納入初級(jí)、二級(jí)和三級(jí)健康服務(wù)體系之中和之間，以促進(jìn)需要多重服務(wù)或長(zhǎng)期照護(hù)的人群獲得平穩(wěn)連續(xù)照護(hù)服務(wù)的政策建議。

在康復(fù)服務(wù)提供方面，康復(fù)指南建議應(yīng)提供多學(xué)科的康復(fù)人力資源并與高等教育部門(mén)合作，培養(yǎng)具有資質(zhì)的康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員，并對(duì)人力資源進(jìn)行合理配置的政策；醫(yī)院和社區(qū)提供康復(fù)服務(wù)并合理配置健康服務(wù)資源，提高康復(fù)服務(wù)的可及性和公平性；醫(yī)院為有復(fù)雜需求的住院患者提供專(zhuān)門(mén)化康復(fù)單元，建立或擴(kuò)展專(zhuān)門(mén)化康復(fù)單元，配置多學(xué)科的人力資源，滿(mǎn)足不同服務(wù)對(duì)象的健康需求[36]。

4.2 發(fā)展康復(fù)服務(wù)籌資方面政策建議

在發(fā)展康復(fù)服務(wù)的籌資方面，指南建議應(yīng)將財(cái)政資源分配給康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，以落實(shí)和維持康復(fù)服務(wù)，加強(qiáng)和改善獲得康復(fù)服務(wù)機(jī)會(huì)，提高康復(fù)服務(wù)的公平性；當(dāng)健康保險(xiǎn)存在或可以使用時(shí)，應(yīng)覆蓋康復(fù)服務(wù)，降低個(gè)人衛(wèi)生支出，增加康復(fù)服務(wù)可負(fù)擔(dān)性。

4.3 輔助產(chǎn)品良好實(shí)踐說(shuō)明

提高輔助產(chǎn)品提供能力，降低負(fù)擔(dān)，并對(duì)康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

5 康復(fù)指南的范圍

康復(fù)指南只涉及健康服務(wù)體系范圍中的康復(fù)，重點(diǎn)是康復(fù)服務(wù)提供和籌資。有關(guān)康復(fù)服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)體系與治理、人力資源、信息和統(tǒng)計(jì)等內(nèi)容沒(méi)有涉及。

WHO 頒布康復(fù)指南的目的是促進(jìn)公平獲得可負(fù)擔(dān)得起的康復(fù)服務(wù)，不是對(duì)臨床干預(yù)提供具體的干預(yù)方法指導(dǎo)。

6 康復(fù)指南的應(yīng)用與未來(lái)發(fā)展

以證據(jù)為基礎(chǔ)、政策戰(zhàn)略級(jí)別的建議目標(biāo)是讓那些有需求的人獲得高質(zhì)量、可負(fù)擔(dān)的康復(fù)服務(wù)。為了實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋以及康復(fù)2030 目標(biāo)，有必要根據(jù)WHO 指南要求，落實(shí)指南的七項(xiàng)建議。

6.1 認(rèn)識(shí)實(shí)施康復(fù)指南的重要性

推廣實(shí)施康復(fù)指南相關(guān)內(nèi)容，要充分認(rèn)識(shí)康復(fù)對(duì)于保障殘疾人健康和康復(fù)權(quán)利的重要性，這些權(quán)利是聯(lián)合國(guó)《殘疾人權(quán)利公約》規(guī)定的殘疾人的基本權(quán)利，也是實(shí)現(xiàn)社會(huì)包容性發(fā)展的法理基礎(chǔ)。

要將發(fā)展康復(fù)，實(shí)現(xiàn)殘疾人人人享有康復(fù)服務(wù)作為實(shí)現(xiàn)“2030 議程”的重要目標(biāo)。康復(fù)是實(shí)現(xiàn)健康全覆蓋目標(biāo)的重點(diǎn)內(nèi)容之一，健康全覆蓋包括康復(fù)全覆蓋，實(shí)現(xiàn)康復(fù)全覆蓋是完善國(guó)家健康服務(wù)體系、改善全民功能和健康的重要服務(wù)領(lǐng)域。

實(shí)施康復(fù)指南是完成WHO《全球殘疾行動(dòng)計(jì)劃》的重要工具。通過(guò)落實(shí)康復(fù)指南的相關(guān)政策建議，發(fā)展國(guó)家的康復(fù)服務(wù)體系，協(xié)調(diào)不同行業(yè)的康復(fù)工作，并且在健康服務(wù)體系中建立和完善康復(fù)服務(wù)的體系和服務(wù)內(nèi)容，以提升康復(fù)服務(wù)的覆蓋率、有效性和可支持能力，提高康復(fù)服務(wù)的質(zhì)量，從而提升全民健康水平和生活質(zhì)量。

6.2 建立實(shí)施康復(fù)指南的組織架構(gòu)并匹配相關(guān)的資源

康復(fù)指南建議的實(shí)施需要強(qiáng)有力的政府承諾和利益相關(guān)者的支持。

加強(qiáng)健康體系中康復(fù)的作用需要采取行動(dòng)，這些行動(dòng)可能會(huì)影響到健康部門(mén)內(nèi)外的眾多利益相關(guān)者。實(shí)施可能涉及發(fā)展或修訂政策、結(jié)構(gòu)性重組或行政上的改變，因此應(yīng)基于參與性和共識(shí)導(dǎo)向規(guī)劃。要考慮不同國(guó)家的具體情況、面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，并將康復(fù)納入國(guó)家健康戰(zhàn)略規(guī)劃。

在實(shí)施國(guó)家康復(fù)發(fā)展計(jì)劃時(shí)，要征詢(xún)利益相關(guān)方的意見(jiàn)，并且加強(qiáng)政府各部門(mén)和服務(wù)提供者以及接受服務(wù)方的協(xié)商與合作，如康復(fù)政策的制定者(衛(wèi)生健康部門(mén)、教育和社會(huì)事務(wù)部門(mén)和其他部門(mén))、健康服務(wù)體系內(nèi)的相關(guān)康復(fù)活動(dòng)的協(xié)調(diào)，康復(fù)服務(wù)提供者間的協(xié)調(diào)，以及接受康復(fù)服務(wù)的人群間的協(xié)商。

6.3 開(kāi)展康復(fù)指南實(shí)施的監(jiān)測(cè)和影響評(píng)價(jià)

根據(jù)WHO 相關(guān)要求，在康復(fù)指南實(shí)施過(guò)程中，要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)工作，評(píng)價(jià)相關(guān)影響?？祻?fù)指南提供了相關(guān)建議的監(jiān)測(cè)指標(biāo)、實(shí)施監(jiān)測(cè)的工具和方法。康復(fù)指南的建議中有4 項(xiàng)涉及康復(fù)服務(wù)體系建設(shè)，2 項(xiàng)涉及康復(fù)服務(wù)籌資，另外1 項(xiàng)涉及輔助技術(shù)的最佳實(shí)踐指南。

在指南實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)該學(xué)習(xí)應(yīng)用這些指標(biāo)和工具，對(duì)康復(fù)服務(wù)發(fā)展進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)在服務(wù)體系和服務(wù)提供以及康復(fù)服務(wù)資金籌措方面的發(fā)展進(jìn)展，以全面評(píng)價(jià)康復(fù)發(fā)展的狀況。

監(jiān)測(cè)指南提出的建議及指標(biāo)有：建議A.康復(fù)服務(wù)應(yīng)該整合到健康服務(wù)體系中，考核指標(biāo)為衛(wèi)生部是負(fù)責(zé)康復(fù)服務(wù)的部門(mén)；建議B.康復(fù)服務(wù)應(yīng)該納入初級(jí)、二級(jí)和三級(jí)健康服務(wù)系統(tǒng)之中和服務(wù)體系之間，考核指標(biāo)為提供康復(fù)服務(wù)的三級(jí)醫(yī)院所占的百分比、提供康復(fù)服務(wù)的二級(jí)醫(yī)院所占的百分比、初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供康復(fù)服務(wù)數(shù)量；建議C.應(yīng)當(dāng)配備多學(xué)科的康復(fù)人力資源，考核指標(biāo)為國(guó)家有三種及以上種類(lèi)的康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員提供服務(wù)；建議D.應(yīng)既在社區(qū)也在醫(yī)院提供康復(fù)服務(wù)，考核指標(biāo)參考服務(wù)提供指南建議B；建議E.醫(yī)院應(yīng)該為有復(fù)雜需求的住院患者設(shè)置專(zhuān)門(mén)化康復(fù)單元，考核指標(biāo)為有專(zhuān)門(mén)化康復(fù)單元的醫(yī)院所占的百分比；建議F.應(yīng)該將財(cái)政資源分配給康復(fù)服務(wù)單元以落實(shí)和支撐服務(wù)提供方面的指南建議，考核指標(biāo)為在健康預(yù)算中有專(zhuān)為康復(fù)設(shè)置的預(yù)算；建議G.在有健康保險(xiǎn)或可以獲得健康保險(xiǎn)服務(wù)的地方，應(yīng)該覆蓋康復(fù)服務(wù)，考核指標(biāo)為覆蓋康復(fù)服務(wù)的健康保險(xiǎn)政策所占的百分比。