健康服務體系中的康復

世界衛(wèi)生組織

邱卓英，郭鍵勛，李倫 主譯審

翻譯編輯專家委員會

邱卓英 郭鍵勛 貝維斯 陳智軒 伍杏修 梁佩如 郭俊泉 施達明 侯伊莎 李 倫 王國祥 吳弦光

呂 軍 孫宏偉 楊克虎 鄭潔皎 劉巧云 楊 劍 許 濤 周尚成 王 松 張鳴生 石秀娥 侯曉暉

郝傳萍 董向兵 杜 青 石 磊 陳 迪 張愛民 馬洪卓 井 淇 王 梅 何義林 劉淑燕 黃 珂

王少璞 李安巧 朱 婷 李浩冉

執(zhí)行摘要

健康和老齡化的全球趨勢要求在世界各國，特別是中低收入國家[1‐4]大幅度擴大康復服務。加強服務的提供并保障適當?shù)呢斦С质谴_保為有需求的人群提供可獲得和負擔得起的康復服務的基礎。本文件提供基于循證的專家指南建議和良好實踐的說明，以支持健康服務系統(tǒng)和利益攸關方加強和擴大高質(zhì)量的康復服務，以便更好地滿足人們的需求。

這些指南建議面向政府官員和衛(wèi)生決策者，也適用于諸如勞動力和培訓等部門。指南建議和良好實踐說明對參與康復研究、服務提供、籌資和輔助產(chǎn)品的人員，包括專業(yè)組織、學術機構、公民社會和非政府組織以及國際組織也是有價值的。

指南建議是根據(jù)《世衛(wèi)組織指南制定手冊》[5]中描述的標準和程序制定的，它按照一種系統(tǒng)的架構進行，即“建議分級、評定、發(fā)展和評估”(GRADE)，包括系統(tǒng)地提出研究問題，證據(jù)檢索和評估。本文件獲得了廣泛的同行專家評審，該過程涉及委托研究小組、世衛(wèi)組織秘書處、指南制定專家組和外部審查小組，由世衛(wèi)組織指南審查委員會進行正式的核準和發(fā)布。

健康服務體系中的康復建議

康復服務應該整合到健康服務體系中

推薦強度：有條件

證據(jù)質(zhì)量：非常低

雖然針對健康狀況的康復通常與其他健康服務一起提供，目前，在世界上許多地區(qū)并沒有將康復有效地整合到健康服務體系。這取決于如何提供和由誰來治理康復[6‐7]。明確指定康復責任是將康復有效整合到健康服務系統(tǒng)中的必要條件。由于衛(wèi)生部門在大多數(shù)情況下與社會福利、教育和勞動等其他相關部門有著密切的聯(lián)系，因此，它是最適當?shù)闹卫砜祻偷牟块T。

康復服務應該納入初級、二級和三級健康服務體系之中和服務體系之間

推薦強度：強

證據(jù)質(zhì)量：非常低

在許多國家，康復發(fā)展不足并普遍存在著將康復誤解為基本保健服務的一種附屬的奢華服務，或者認為康復僅僅針對殘疾人士，這往往導致只在特定的健康服務體系層級上提供康復服務。然而，為了滿足相關需求并在個體的整個康復過程中提供有效的連續(xù)性健康保健服務，所有層級的健康服務中均應包含康復服務。在不同服務層級的標準化轉(zhuǎn)診途徑和其他協(xié)調(diào)機制有助于確保良好的保健轉(zhuǎn)介以獲得最佳健康結(jié)局。

應當配備多學科的康復人力資源

推薦強度：強

證據(jù)質(zhì)量：高

在健康服務體系中多學科人力資源可以確保滿足不同功能領域的康復需求。盡管并不總是需要采用多學科康復，但針對許多不同健康狀況的管理，尤其對于慢性疾病、復雜疾病或者嚴重疾病的管理[8‐10]，多學科干預已被證明是有效的。由于不同的康復學科需要特殊的技能，多學科的人力資源可以顯著地提高保健服務的質(zhì)量。

應該在社區(qū)和醫(yī)院提供康復服務

推薦強度：強

證據(jù)質(zhì)量：中度

在醫(yī)院和社區(qū)環(huán)境中開展康復是確保及時干預和獲得服務的必要條件。在醫(yī)院環(huán)境中進行的康復，使早期干預能夠加快恢復進度，優(yōu)化康復結(jié)局，便于改善功能和及時出院[6,11]。許多人需要的康復是在醫(yī)院出院后，而有些患者可能只需要社區(qū)康復服務。例如，罹患發(fā)育、感覺或認知障礙的人可能受益于長期性干預措施，而這些干預措施最好在家庭、學校或工作場所提供[12]。

醫(yī)院應該為有復雜需求的住院病人設置專門化康復單元

推薦強度：強

證據(jù)質(zhì)量：非常高

專門的康復病區(qū)提供強化、高度專業(yè)化的干預措施，以幫助具有復雜康復需求的人恢復功能。在下肢截肢[13]、脊髓損傷[14]和腦卒中[10]等情況以及老齡保健[15]的案例中，專門的康復病區(qū)康復效果優(yōu)于普通病區(qū)提供的康復治療效果。

應將財政資源分配給康復服務以落實和支撐服務提供方面的指南建議

推薦強度：強

證據(jù)質(zhì)量：非常低

健康服務體系如何分配財政資源顯著地影響康復服務的提供。然而，許多國家沒有為康復服務分配專門的預算[16]。為康復分配資源可以提升康復服務的可及性和質(zhì)量，并盡量減少個人健康支出，這是利用康復服務的一個重要障礙[6]。

在有健康保險或可以獲得健康保險服務的地方應該覆蓋康復服務

推薦強度：有條件

證據(jù)質(zhì)量：非常低

健康保險是降低健康服務障礙的常用機制，然而，在保險覆蓋范圍中是否包括康復是有差異的，在世界許多地方，健康保險僅保護少數(shù)人口[17]。當健康保險覆蓋康復時，康復服務的獲取和使用會增加。因此，這一機制應成為改善康復服務能力的更廣泛措施的一部分。

輔助產(chǎn)品良好實踐說明

應實施籌資和采購政策確保每位有需求的人都能獲得輔助產(chǎn)品

應向接受輔助產(chǎn)品的使用者提供適當?shù)呐嘤?/p>

輔助產(chǎn)品在改善功能狀態(tài)和提高獨立性和參與度方面發(fā)揮著重要作用。然而，在一些中低收入國家[18]，獲取這些產(chǎn)品可能存在困難。重要的是不僅要增加輔助產(chǎn)品的獲得能力和負擔能力，還要在必要時隨時隨地對使用者進行產(chǎn)品的有效和安全使用和維護方面培訓?？祻蛯I(yè)人員可以確保人們接受的輔助產(chǎn)品適合使用者和他們的環(huán)境，并根據(jù)使用者的需求進行調(diào)整。

[中圖分類號]R49[文獻標識碼]C[文章編號]1006-9771(2020)01-0001-14

[本文著錄格式]世界衛(wèi)生組織.健康服務體系中的康復[J].邱卓英,郭鍵勛,李倫,譯.中國康復理論與實踐,2020,26(1)：1‐14.

1 概述

1.1 理論分析

需求增長需要加強康復

在全球范圍內(nèi)，特別是在中低收入國家，需要加強健康服務體系中的康復，以便所有有需求的人能獲得高質(zhì)量、能負擔得起的服務[1,6]。強化康復服務不僅要確保尊重人權，還要改善健康，帶來社會和經(jīng)濟效益。此外，由于全民健康覆蓋被確定為聯(lián)合國2030年可持續(xù)發(fā)展目標三(健康)的子目標，鼓勵各國確保公平獲得包括康復在內(nèi)的高質(zhì)量、負擔得起的保健服務[19]。在實施全民健康覆蓋目標，特別是全民康復覆蓋領域，世界各地的進展差異較大。歷史上，許多政府，特別是那些健康投入有限的政府，很少優(yōu)先考慮發(fā)展康復，這就導致康復發(fā)展不足，服務間的協(xié)調(diào)不力[6]。例如，盡管在可獲得康復服務方面缺乏強有力數(shù)據(jù)，但在南部非洲進行的若干研究仍表明，康復需求與需求滿足之間存在著巨大差距[20‐23]。迫切需要支持各國準備應對由于人口老齡化、非傳染性疾病流行率上升以及由于生活在損傷狀況的人口增加[1‐4]而致的康復服務需求增長預期。

對個人、社區(qū)和國家經(jīng)濟而言[6,24‐29]，康復服務造福于健康和社會?？祻屯顿Y提升了人的能力，通過增進健康和提升對生活如教育和工作的參與度，實現(xiàn)和維持最佳的狀態(tài)，使有健康狀況的人能夠?qū)崿F(xiàn)和保持最佳的功能狀態(tài)，從而提高其經(jīng)濟生產(chǎn)力[30]?？祻陀绕淇梢源龠M兒童發(fā)展，對參與教育、社區(qū)活動和后期工作具有深遠的影響[31‐33]?？祻鸵部梢约涌斐鲈?，防止再入院[34‐35]，讓人留在家中更長的時間[15,36‐37]。盡管通過長期分析與這些結(jié)局相關的經(jīng)濟效益通常才能認可，但它們的影響可能是深遠的[27,38‐42]。

康復目的

康復是一套干預措施，旨在使有健康狀況的個體在與他們所處的環(huán)境交互作用的過程中，使功能最大化并降低功能障礙的影響。健康狀況指疾病(急性或慢性)、異常、損傷或創(chuàng)傷。健康狀況還可能包括其他情況，如懷孕、老齡化、心理應激、先天性異?；蜻z傳易感性[6]。因而，康復使人們在生活、工作和學習中充分發(fā)揮自己的潛力。證據(jù)還表明，康復可以降低與老齡化相關的功能障礙并提高生活質(zhì)量[2,37,43]。

制定康復指南的原因

本指南建議是響應《世界殘疾報告》要求各成員國“制定、執(zhí)行和監(jiān)測康復服務的政策，康復服務的監(jiān)管機制和標準以及促進獲得這些服務的強烈呼吁”(6,p.122)。不僅如此，指南建議旨在支持各國執(zhí)行《世衛(wèi)組織2014‐2021年全球殘疾行動計劃》的目標2，“加強和擴大康復、適應訓練、輔助技術、援助和支持服務以及社區(qū)康復”(30,p.3)。聯(lián)合國《殘疾人權利公約》[44]呼吁成員國采取適當措施，組織、加強和擴大康復服務和方案(第26條)。迄今為止，僅有有限的信息顯示在國家層面上加強健康服務體系中的康復，以應對日益增長的人口對服務的需求。指南的目的是彌補這一信息差距，并為在系統(tǒng)層級改善康復服務提供系統(tǒng)。

1.2 目標

本指南建議的目標是提供基于循證的、專家知情的建議，以指導政府和其他利益攸關方發(fā)展和擴大康復服務，并在各級衛(wèi)生系統(tǒng)和所有服務提供平臺上公平地提供服務。其目標是通過倡導多學科的人力資源和建立可持續(xù)的籌資機制來支持和維持服務提供和發(fā)展，從而提高康復服務的質(zhì)量。

1.3 目標使用人群

本指南建議適用于政府官員和健康政策制定者，適用于各行業(yè)，例如涉及勞動和培訓等部門。這些指南建議和良好實踐說明也可能對涉及康復服務提供、籌資、研究和輔助產(chǎn)品的廣泛的利益攸關者，如專業(yè)組織、學術機構、公民社會以及非政府組織和國際組織都是有價值的。

1.4 范圍

本指南建議僅關注在健康服務背景下的康復，特別強調(diào)了服務提供和籌資的要素；有關領導和治理、人力資源和信息系統(tǒng)的指南建議將在今后世衛(wèi)組織出版物中得到全面的說明。

本指南建議旨在促進平等獲得負擔得起的康復服務，并不為臨床干預提供指導。

1.5 方法

本指南建議是根據(jù)世衛(wèi)組織的標準程序制定的，詳見《世衛(wèi)組織指南制定手冊》[5]。因此，該過程包括擬定問題，檢索并評估相關證據(jù)，以確保證據(jù)能夠說明相關的問題。有關指南建議的決定是以協(xié)商一致方式達成的；在必要時，指南制定小組向研究方法學家和指南審查委員會尋求指導。每項指南建議都是基于PICO(人群、干預、對照和結(jié)局)問題。針對每個問題，人群被定義為需要康復的任何人，利益結(jié)局包括提升更好的服務質(zhì)量、公平地獲得可負擔的服務，實質(zhì)性的結(jié)果包括提升服務的利用，獲得以人為本的保健和改善健康(包括康復)的結(jié)局。由于所有PICO 問題的人群和結(jié)局都是相同的，因此在達成指南建議時只考慮干預措施和方法對照。關于制定指南建議的詳細方法見附件1(略——本刊注)。

2 總體原則

本文件關于康復服務提供和籌資的指南建議是基于下列具有相關性和優(yōu)先領域的總體原則。根據(jù)國情，這些原則可用于決策、規(guī)劃和實施相關的指南建議。

·康復有助于提供全面的以人為本的保健?？祻褪墙】捣盏囊粋€組成部分，確保人們在生活和工作環(huán)境中充分實現(xiàn)其功能潛力[6,45‐46]。

·康復服務貫穿整個保健服務連續(xù)體?？祻桶A防急性期保健中的損傷和惡化健康狀況的干預措施，以及在亞急性期和長期保健期使功能最大化和維持功能[47‐48]。

·康復是全民健康覆蓋的一部分；因此應努力提高服務的質(zhì)量、可及性和可負擔性。實現(xiàn)全民健康覆蓋的努力應包括提高康復質(zhì)量、可及性和負擔能力的行動和政策，從而認識到其作為一種健康服務的重要性[46‐48]。

·需要采取相關政策和干預措施來滿足各類人群在不同地理區(qū)域獲得不同范圍和程度的康復服務需求，從而使所有有需求的人能夠獲得高質(zhì)量并能負擔得起的康復服務。人們在獲得康復服務方面經(jīng)歷過各種障礙。因此，應確定人群的具體需求和消除這些障礙的策略，以使健康服務系統(tǒng)能夠確保提供公平的服務[6,49‐50]。

3 指南建議和良好實踐說明

本指南建議論述了強化健康服務體系中康復的理論基礎。該理論基礎依托的收集證據(jù)、審查和評估的方法系統(tǒng)見附件1(略——本刊注)，指導研究人員和指南制定小組做出每項具體指南建議有關證據(jù)強度和質(zhì)量的決定。有關良好實踐說明沒有經(jīng)歷這個過程，因為指南制定小組確信收集和評估可能會效果不佳或者是缺乏可用的資源。他們的信息源自于聯(lián)合國2030年可持續(xù)發(fā)展目標中確定的平等地提供服務和獲得輔助產(chǎn)品的核心價值，具體指的是目標3.8和世衛(wèi)組織《2014‐2021年全球殘疾行動計劃》的目標2，以及在執(zhí)行計劃過程中獲得的單純效益有關的大量間接證據(jù)[19,30]。

每項基于現(xiàn)有最佳證據(jù)的指南建議都使用推薦強度(如何明確地建議執(zhí)行指南建議)和評估證據(jù)質(zhì)量說明。指南建議的推薦強度和證據(jù)質(zhì)量的評估不必相關。

3.1 指南建議的推薦強度和證據(jù)質(zhì)量

指南建議推薦強度和證據(jù)質(zhì)量評定等級是根據(jù)世衛(wèi)組織指南審查委員會[5]規(guī)定的程序確定的。這個過程旨在確保透明的、系統(tǒng)性和基于循證的決策，更為重要的是，允許指南建議的推薦強度基于超出現(xiàn)有證據(jù)質(zhì)量的因素。更重要的是本文件的使用者不會認為基于低質(zhì)量或非常低質(zhì)量證據(jù)的指南建議比基于中等或高質(zhì)量證據(jù)的建議更弱或更不重要。下面進一步解釋使用系統(tǒng)文獻綜述中確認的證據(jù)來認定每項指南建議的證據(jù)質(zhì)量。

3.1.1 確定一項指南建議推薦強度

指南建議的推薦強度由指南制定小組在考慮到利弊與負擔之間的平衡，不同利益攸關者的價值觀和偏好的變化程度，資源影響和證據(jù)質(zhì)量之后確定的。在這些因素的基礎上，指南建議推薦強度分為強烈推薦或有條件推薦(5,p.129)。

強烈推薦：指南建議的理想效果超過不良效果。因此，在大多數(shù)情況下，該指南建議可以作為政策采納。

有條件推薦：上述因素存在不確定性，或者本地適用性應考慮價值觀和偏好的變異，或者資源需求使干預措施適合某些地方但不適用于其他地方。因此，在將此指南建議作為政策采用之前，需要進行實質(zhì)性的討論，并要有利益攸關者的參與。

3.1.2 評估證據(jù)的確定性

在世衛(wèi)組織指南制定過程中，GRADE 方法用于評估系統(tǒng)文獻綜述中證據(jù)的確定性。這種方法主要基于干預效應估計的確定性水平(5,p.113)。證據(jù)分級為：

高：指南制定小組確認真正的效應接近估計的效應。進一步的研究不太可能改變估計效應的置信度。

中：指南制定小組認為對效應估計有適度的置信度。真正的效應有可能接近估計效應，但也有可能大不相同。進一步研究可能對效應估計產(chǎn)生重要影響，并可能改變效應估計。

低：對效應估計的置信度有限。真實的效應可能與估計的效應有很大差異。進一步的研究很可能對效應估計產(chǎn)生重要影響，并可能改變估計。

非常低：指南制定小組認為效應估計置信度不高。真實的效應可能與估計的效應有很大的差異。任何效應的估計是非常不確定的。

在各種類型的研究中，隨機對照試驗通常提供最確定的估計效應。然而，這種研究并不適用于所有類型的干預。例如，當評估系統(tǒng)級的干預和對照效果時，隨機化既不可行也沒有意義。對于這些類型的干預，案例研究或觀察以及縱向研究更充分地說明在什么環(huán)境因素如何影響干預措施[51]。

指南制定小組對本指南中的每項指南建議使用的決策過程記錄在證據(jù)‐決策表中。用于評估證據(jù)質(zhì)量的GRADE表可在線獲取，而在每個證據(jù)‐決定表之后列出的參考文獻是指南建議所依據(jù)的關鍵間接證據(jù)。

3.2 指南建議和良好實踐說明

在健康服務體系中，康復服務的提供模式具有重要的臨床和經(jīng)濟意義。計劃、籌資和實施服務的方式影響到在不同環(huán)境下提供服務的可及性和服務質(zhì)量，以及服務所需要的人力和財力[52]。服務提供模式的基本目標應該是確保在有需要的地方(包括基礎設施)向有需要的人提供“有效、安全和優(yōu)質(zhì)的針對個人和非個人的健康干預措施，盡量減少資源浪費”(53,p.vi)。由于服務提供是健康服務體系的六大要素之一，實現(xiàn)強化服務提供模式目標是加強和擴大康復服務的基礎。下面的指南建議強調(diào)國家應考慮其發(fā)展環(huán)境制定一些關鍵性政策戰(zhàn)略。

指南建議提出依據(jù)的證據(jù)‐決策表見附件2(略——本刊注)。

A:康復服務是否應該整合到健康服務體系或社會或福利體系以及其他相應的體系？

背景

盡管康復服務是在健康狀況的背景下提供的，通常與其他健康服務一起提供，但在世界許多地方目前尚未有效地整合到健康服務體系。這部分歸究于如何提供康復服務和由誰提供康復[6‐7]。鑒于預期康復服務需求的增長[1‐2]以及參與提供康復服務角色的多重性，這一點變得越來越重要。雖然康復能滿足任何具有健康狀況或有障礙者的需求，無論這些狀況是暫時的還是長期的，但通常都與殘疾相關，并且通常由同一個部門(通常是社會福利部)管理。在一些國家，衛(wèi)生部門和社會福利部門共同治理康復[6‐7]。康復是否應整合到健康服務體系或社會福利體系的決定涉及康復治理的問題以及如何將康復整合到這些服務中的影響。

研究證據(jù)摘要

沒有發(fā)現(xiàn)與問題直接相關的出版文獻資料。因此，指南建議的決定是基于指南制定小組的共識，考慮到：

·將康復整合到健康服務系統(tǒng)的預期效益包括改善醫(yī)療和其他健康服務間的協(xié)調(diào)，改進服務的問責機制以及服務質(zhì)量、質(zhì)量保證機制和可持續(xù)性；以及

·以前康復由社會福利系統(tǒng)管理時將康復納入健康服務體系時所面臨的挑戰(zhàn)。

雖然這些效應無法確定，但對利弊的總體評估導致指南制定小組得出結(jié)論認為康復應該整合到健康服務體系中。

A.康復服務應該整合到健康服務體系中

推薦強度：有條件推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低

說明：

·將康復服務有效整合到健康服務體系中，需要明確認定康復治理責任。在大多數(shù)情況下，衛(wèi)生部門將是康復治理最適當?shù)目祻椭卫頇C構。

·衛(wèi)生部門與其他社會福利門如教育和勞動等相關部門之間的密切聯(lián)系對提供有效的、以人為本的康復服務至關重要。

·當需要將康復整合到健康服務體系時，需要進行相當大的治理轉(zhuǎn)型，應仔細考慮健康服務體系及其部門治理、投資和協(xié)調(diào)服務的能力?？赡苄枰块T之間的過渡階段。

理論分析

在制定將康復整合到健康服務體系指南建議的過程中，指南制定小組考慮到預期的效益，涉及改善醫(yī)療和其他健康服務間的協(xié)調(diào)、問責機制、質(zhì)量保證和可持續(xù)性。鑒于以往由社會福利部門或相應的部門實施康復，將康復整合到健康服務時面臨的挑戰(zhàn)，指南制定小組建議康復應由衛(wèi)生部門治理。本指南建議是基于以下認知：

·康復是一項健康策略，包括健康促進、預防、治療和姑息等，康復干預措施是針對健康狀況或障礙狀況進行的[49‐50]。

·康復服務通常在與其他健康服務一起提供時，可以分享共同資源(如籌資、技術、基礎設施和人力資源)。

·康復的規(guī)劃和決策應以健康信息系統(tǒng)獲得和組織的信息為基礎。

B:康復服務是否應納入初級、二級和三級健康服務體系中或者處于它們之間，還是納入到特定的健康服務層次？

背景

在世界許多地方，往往只在健康服務體系中的特定層級提供康復服務。原因包括康復行業(yè)欠發(fā)達，人力資源和投資不足，這些限制了在不同層次上配置康復服務。一些長期存在的關于康復的錯誤觀念也決定了在健康服務的何種層級可以獲得康復服務。一個普遍存在的誤解是，只有殘疾人才需要康復服務。當康復被認為是針對特定(少數(shù))群體的干預，而不是作為所有人的健康保健的重要方面時，它可能不是優(yōu)先發(fā)展和資助的項目。與此相應的是另一個常見的錯誤觀念，認為康復是奢侈服務而非必需的健康服務。此外，在急性和亞急性保健期康復作用尚未得到承認的情況下，忽視將康復納入二級和三級健康服務體系。這個問題反映出許多國家康復服務提供的發(fā)展狀況，并試圖明確應該提供康復服務的健康服務體系的層次。

研究證據(jù)摘要

已出版的關于不同層次健康服務體系中康復的可及性的研究數(shù)量有限。有關價值觀和偏好[54‐57]、可接受性[58]和可行性[58‐60]的研究仍然支持在健康服務體系的初級以及二級和三級層次上納入康復。

B.康復服務應該納入初級、二級和三級健康服務系統(tǒng)之中和服務體系之間

推薦強度：強

證據(jù)質(zhì)量：非常低

說明：

·在健康服務體系不同層次中以及之間建立協(xié)調(diào)機制，包括標準化轉(zhuǎn)介路徑，對促進需要多種服務或長期保健的人們提供穩(wěn)定連續(xù)的保健服務是至關重要的。

· 將康復納入不同層次健康服務體系中和服務體系之間，需要具有勝任力的人力資源，并考慮到人力資源在初級、二級和三級健康服務層面發(fā)揮作用的能力，包括可用的康復人員的數(shù)量以及其分布情況、技能和能力。在康復人力資源有限的情況下，轉(zhuǎn)移分配任務可能有效地增加獲得康復保健服務的機會。但是，考慮到專業(yè)化或者干預范圍的限制，如果人力資源沒有接受專業(yè)培訓，則應謹慎使用這些機制。

·將康復有效地納入到各級健康服務系統(tǒng)之中和之間，不僅是康復專業(yè)人員，也是所有健康工作者的責任。提升衛(wèi)生工作者對康復原則及其在不同背景下的作用的認識對于實現(xiàn)高質(zhì)量保健、適當轉(zhuǎn)介和使用最佳服務至關重要。

·雖然在不同層次健康服務系統(tǒng)中和之間實施康復所需的初期投資可能相當可觀(特別是在現(xiàn)有服務有限的情況下)，但考慮到健康保健收入有限，這種相關的長期積累可以緩解健康服務系統(tǒng)的壓力。

理論分析

鑒于直接針對研究問題的證據(jù)有限，指南制定小組認真考慮了在各級保健服務中納入康復服務的意義，發(fā)現(xiàn)有適度的益處和微不足道的危害風險。就人們需求和可用來解決這些問題的干預措施而言，在不同層次的健康服務系統(tǒng)中人們將需要不同類型和程度的康復服務，因為他們在接受保健服務期間可能會在初級、二級和三級服務層次之間轉(zhuǎn)換。不同層次健康服務系統(tǒng)的分離化是許多國家的一個常見問題，可能會危害健康服務效果?！妒澜鐨埣矆蟾妗分嘘P于康復問題的政策建議要求在各級保健和不同部門之間進行更好的協(xié)調(diào)，以最大限度地提高服務效率并優(yōu)化健康結(jié)局[6]。將康復服務納入到各層次服務中可以發(fā)展以人為本的保健服務，這種理念將有助于組織健康服務來滿足人們的需求而不是應對健康狀況[52]。因此，健康服務體系應確保在各層級提供康復服務，并建立協(xié)調(diào)機制，以便在所要求的保健服務連續(xù)體中獲得康復服務。

C:應該配備多學科還是單一學科康復人力資源？

背景

當某人需要比任何單一學科更廣泛的專業(yè)干預時，在許多健康保健服務環(huán)境中，通常提供多學科康復(由兩個或多個學科提供)。它適用于慢性、嚴重或復雜的損傷或疾病，如創(chuàng)傷性損傷或腦卒中。例如，物理治療師可以處理肌肉骨骼和移動的問題，而言語病理學家將處理語言和吞咽問題，作業(yè)治療師將努力恢復日常生活的獨立性。然而，在許多中低收入環(huán)境中，康復人力資源僅具有單一學科背景，通常是物理治療，這導致康復服務方面存在巨大差距。這些服務可能既不是由經(jīng)過培訓或?qū)I(yè)化的康復人員也不是由其他接受過培訓的衛(wèi)生人力資源來提供，會對保健質(zhì)量產(chǎn)生影響。

研究證據(jù)摘要

檢索到與PICO 問題有關的八項系統(tǒng)評價。有關老年多學科康復有效性的若干研究發(fā)現(xiàn)，康復可以改善功能狀態(tài)，包括日常生活活動，減少住養(yǎng)老院時間和死亡率[15,61]。Handoll等發(fā)現(xiàn)老年髖骨折患者多學科康復治療效果較好，但結(jié)果不具有統(tǒng)計學意義[9]。Kamper等通過關于多學科康復對成人背部疼痛和成人頸肩痛患者[8,62‐63]的影響的兩項系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)接受多學科康復者的痛苦和殘疾較少，對工作狀況有積極影響[8]。Karj‐alainen等發(fā)現(xiàn)多學科康復中度有效性證據(jù)，幫助人們更快重返工作，縮短病假和降低主觀功能障礙[62]。在較早的研究中，作者發(fā)現(xiàn)很少有科學證據(jù)證明對頸肩部疼痛有影響[63]。在系統(tǒng)綜述中，Ng 等發(fā)現(xiàn)多學科康復改善了生活質(zhì)量，縮短了住院時間；強化的多學科康復降低了功能障礙[64]。針對具有獲得性腦損傷的成年人的多學科康復顯示出有效性[65]。在對多學科康復的價值觀、偏好和可接受性的系統(tǒng)評價中的四項研究中，三項研究發(fā)現(xiàn)，患者價值觀和偏好針對腦卒中和心理精神健康的多學科康復[66‐68]。在定性研究中，Gage 等發(fā)現(xiàn)多學科康復受到帕金森病患者的好評[69]。

C.應當配備多學科的康復人力資源

推薦強度：強

證據(jù)質(zhì)量：高

說明：

·對多學科康復干預措施的需求取決于所干預的健康狀況、嚴重程度以及其他因素，如年齡和康復目標等。因此，重要的是多學科康復應以需求評估為基礎。

· 提供多學科康復取決于是否有專業(yè)的人力資源。正如《世界殘疾報告》所指出的，這些專業(yè)包括作業(yè)治療、物理治療(有時稱為理療)、物理和康復醫(yī)學、假肢和矯形器、心理學、社會工作以及言語和語言治療(6,pp.97和100)。

·規(guī)劃建立或組建一支多學科的康復人力資源應考慮包括滿足人群需求所要求的勝任力的范圍和專業(yè)化程度；在某些環(huán)境和情境下，包括在那些尚未完全設立專業(yè)人員的地方，跨學科方法可能是可行的。

·因此在健康服務體系中實施作為多學科健康服務的康復，需要：

– 與高等教育部門合作，確保機構提供各類合格的康復專業(yè)人員[6]；

– 確保留住康復人力資源能并和形成進一步發(fā)展的機制[6,70]，例如通過支持專業(yè)組織的方式；

– 確?？祻腿肆Y源合理配置，使在農(nóng)村和偏遠社區(qū)以及生活在這些地區(qū)的人們以及處于貧困的人群也可以獲得康復服務[6]；以及

– 為有關的設施和項目投入足夠的資金，支持提供多學科康復，如在醫(yī)院和社區(qū)服務中[6]。

理論分析

在健康服務體系中提供多學科的康復人力資源有助于確保滿足人群所有的康復需要。需求多種多樣，因而為各種健康狀況提供高質(zhì)量的康復服務需要各類康復專業(yè)的技能。例如，針對使用矯形器的成年人康復所需的技能與腦性癱瘓兒童康復所需的技能不同。由于不同的康復專業(yè)人員有不同的專業(yè)領域，多學科的康復人力資源可以顯著提高一個國家為其人口提供的保健服務質(zhì)量。此外，多學科康復聯(lián)合干預已經(jīng)被證明能夠有效地管理許多健康狀況，包括腦卒中、髖骨折和慢性背痛[8‐10]，當然不需要運用所有的康復干預方法。多學科康復的好處在健康結(jié)局和指標中得到體現(xiàn)，如降低住院率和提高患者滿意度[6,66,69]。

D:應該既在社區(qū)也在醫(yī)院兩種環(huán)境中還是僅在社區(qū)或僅在醫(yī)院環(huán)境中提供康復服務？

背景

基于諸如康復部門發(fā)展、康復作用和應用的理解與優(yōu)先性等因素，康復服務可以在社區(qū)、醫(yī)院或兩種環(huán)境中獲得。社區(qū)康復服務涉及在個人的住房、學?；蚬ぷ鲌鏊刑峁┓?，而醫(yī)院康復則為因健康狀況或損傷而接受外科手術或非外科手術干預的人提供住院和門診服務。提供康復的環(huán)境不僅對于獲得康復服務有意義，而且也涉及諸如效率、成本‐效益和患者滿意度等因素。在解決這個問題時，指南制定小組分析了不同使用者的特點和需求、保健服務連續(xù)體，諸如地理位置和基礎設施等環(huán)境因素。

研究證據(jù)摘要

證據(jù)顯示，醫(yī)院或社區(qū)康復的成本‐效益和結(jié)局取決于康復干預的健康狀況及其嚴重程度。就腦卒中相關情況而言，證據(jù)證實了住院期間在卒中單元進行的康復與出院后社區(qū)康復對腦卒中康復治療的有效性[71‐74]。Taylor 等的Cochrane 綜述[75]指出，基于家庭和機構的心臟康復在改善臨床和健康相關的生活質(zhì)量方面同樣有效。在家庭和社區(qū)環(huán)境中的心臟康復有效減少了住院時間，提高了生活質(zhì)量并降低死亡率[76‐78]。有證據(jù)表明，針對心理精神健康的社區(qū)康復提升了與健康有關的生活質(zhì)量和身體活動，減少了無家可歸的風險因素，并實現(xiàn)從醫(yī)院到初級健康保健服務的轉(zhuǎn)換[79]。在系統(tǒng)評價中，Burns 等還發(fā)現(xiàn)精神障礙患者對在家庭中治療更滿意[80]。在老年人中，由醫(yī)院提供早期出院和多學科延伸服務的康復使譫妄風險較低、患者滿意度更高，成本降低[81]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，復合型的社區(qū)干預措施可以幫助老年人安全和獨立地生活[82]。

總體而言，家庭提供的康復是患者[83‐89]的首選，具有更高的選擇價值。心臟康復的兩項研究表明，使用者更喜歡醫(yī)院服務。而Court等發(fā)現(xiàn)患者對醫(yī)院和社區(qū)服務滿意度沒有差異[90]。

D.應該在社區(qū)和醫(yī)院提供康復服務

推薦強度：強

證據(jù)質(zhì)量：中等

說明：

· 要很好地布局社區(qū)康復服務需要考慮到諸如地理位置、交通、文化和社會態(tài)度以及人口結(jié)構等因素。

·在社區(qū)提供康復服務的人士可能遇到特殊的或超出醫(yī)院經(jīng)驗的挑戰(zhàn)；他們可能會感到與同行隔絕，缺乏專業(yè)支持，并且無法獲得所需的設備和基礎設施。為社區(qū)康復人員建立或加強支持對于確保高質(zhì)量的服務，留住員工和保證服務的可持續(xù)性至關重要。監(jiān)測康復設備和基礎設施的需求以及有效地供給和維護確保在社區(qū)提供康復服務的人員得到充足的裝備。

理論分析

應該在醫(yī)院和社區(qū)提供康復，以確保有需求的人獲得及時干預服務。《殘疾人權利公約》第二十六條呼吁成員國向包括農(nóng)村地區(qū)人群提供早期康復服務[44]。針對于許多健康狀況，包括損傷，在健康服務連續(xù)體中提供康復服務是有益的。醫(yī)院康復服務確保盡早開始實施干預，這種康復可以加速恢復，優(yōu)化康復結(jié)局并促進平順過渡到其他階段和及時出院[6,11]。此外，在急性期提供康復可增加從社區(qū)轉(zhuǎn)診到后續(xù)服務的可能性[12]。這些結(jié)果不僅對接受保健的人有益，而且還可能給健康服務體系帶來巨大的財務優(yōu)勢。當醫(yī)院的康復服務缺乏或不足時，人們可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，如皮膚破損或肌肉攣縮、不適當?shù)碾x院、病情惡化、進一步損傷或需要延長住院時間[6]。此外，許多住院患者也要求在出院后提供康復服務。

康復不僅適用于損傷或有健康狀況的人，如骨折或腦卒中，還適用于預防損傷或功能退化，以及在發(fā)育、感覺和認知障礙的情況下發(fā)展或保持功能。因此，許多需要康復的人僅在社區(qū)接受治療。例如，發(fā)展性障礙兒童可能需要在社區(qū)診所、家庭和學校等環(huán)境中進行長期干預。對于某些健康狀況，如感覺障礙(聽力或視力喪失)，特別重要的是在個人生活、工作或?qū)W習的環(huán)境中提供干預措施[91]。此外，患有某些病癥如糖尿病和心血管疾病的人，可能不需要住院，但需要康復。

E:是否應該為有復雜需求的服務對象在專門康復單元或普通病區(qū)或非專門康復單元提供康復服務？

背景

世界許多地方設置專門化單元為有復雜需求的住院患者提供康復服務的模式，而一些國家僅在普通病區(qū)或其他非專門化單元提供康復服務?！皩ｉT化康復單元”可理解為提供康復評估、治療和管理的指定區(qū)域(設施或病區(qū))。服務由具有認證資質(zhì)的多學科團隊提供專門化康復服務。專門化的康復單元可以針對具有特殊健康狀況的人或特定年齡組(如老年人)或更廣泛的復雜康復需求者提供保健。該問題的目的是要確認與其他針對具有復雜需求的服務提供模式相比，專門化康復單元的有效性，以便為制訂服務計劃和服務發(fā)展提供指導。

研究證據(jù)摘要

盡管有關專門化康復結(jié)局的證據(jù)有限，但仍在高質(zhì)量的系統(tǒng)綜述和薈萃分析中發(fā)現(xiàn)相關證據(jù)。一項有關卒中試驗者合作研究項目的Cochrane評估發(fā)現(xiàn)，提供多學科保健的卒中單元比在普通病區(qū)提供康復有效地降低死亡率，提升患者的獨立性并增加患者在家中停留的時間(卒中一年)[10]，但觀察停留時間沒有區(qū)別。一項“描述性綜述”研究發(fā)現(xiàn)，與普通非?？撇^(qū)相比，專門化康復單元改善了脊髓損傷患者的健康結(jié)局[92]。同樣，隨機對照試驗研究，比較在專門化康復單元或一般病區(qū)接受康復治療的下肢截肢患者的康復結(jié)局發(fā)現(xiàn)，接受專門化治療患者出院時身體功能有33%的改善，他們更有意愿出院并接受他們所需的輔助產(chǎn)品[13]。另一項系統(tǒng)評估和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，針對老年人設計的專門化康復單元中采用多學科康復可以改善功能結(jié)局，減少入住護理院次數(shù)并降低死亡率[15]。

E.醫(yī)院應該為有復雜需求的住院病人設置專門化康復單元

推薦強度：強

證據(jù)質(zhì)量：高

說明：

·建立或擴展專門化康復單元，應基于健康服務體系的如下情況，特別是：

–提供或開發(fā)具有足夠?qū)I(yè)能力的多學科康復人力資源，在這些環(huán)境中能有效地工作，或者在康復人員缺乏的地方，將國際招聘作為臨時措施；和

–為必要的設備和消耗品分配資金以進行有效的康復。

·專門化康復單元不能代替普通病區(qū)和社區(qū)康復。

·醫(yī)院應努力實施一系列需求評估系統(tǒng)，以確?？祻蛦卧@得最佳使用。

·可以通過促進內(nèi)部和外部的轉(zhuǎn)介機制建立或擴展專門化康復單元。

理論分析

證據(jù)表明在專門化單元提供的康復服務比在普通病區(qū)提供的服務能獲得更好的結(jié)局[10,14‐15]。專門化康復單元可能針對下列情況特別有效：

·需要長期、專門化康復的健康狀況的管理，例如腦卒中、腦損傷、脊髓損傷和復雜骨折；

·在經(jīng)歷長時間的住院后，當患者特別是老年人可能會身體虛弱，并在返回家庭之前要求有定制化的康復方案，以保證足夠的安全性和獨立性；以及

·需要間歇性康復的慢性疾病管理，使人們能夠維持或改善其功能狀態(tài)。

顯然與專門化單元的積極康復結(jié)局相關的效果集中在恢復功能、強化康復以及這些環(huán)境下服務提供者的專業(yè)化程度。

F:是否應該將財政資源分配給康復？

背景

在世界許多地方，沒有為康復服務分配專門的資金。2005年針對114 個國家的一項研究發(fā)現(xiàn)，三分之一的國家沒有為這些服務制定專門預算[17]。相反，常常需要從其他健康服務領域競爭有限的資源。此外，諸如宏觀經(jīng)濟危機、腐敗、政治不穩(wěn)定或缺乏改革政治意愿等外部因素可能會阻礙為康復服務投入充足的財政資源[93]。

聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標3.8要求成員國實現(xiàn)全民健康覆蓋。隨著各國邁向這一目標，需要精心規(guī)劃，認真執(zhí)行籌資戰(zhàn)略，以確保將康復服務納入基本保健服務包，并納入財務風險保護機制[94]。該問題的目的是確定各國是否應撥出專門的財政資金來支持和維持優(yōu)質(zhì)康復服務。

研究證據(jù)摘要

確認沒有對為康復分配和不分配財政資源進行直接比較研究；但有一些從康復使用和成本‐效益資源方面入手研究資源分配決策的結(jié)果。一項研究表明，康復使用是基于許多因素，包括損傷的嚴重程度和共病情況，因此難以對康復使用做出明確的預測[95]。系統(tǒng)評估和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，針對不同的患者群體和狀況的不同類型的康復服務提供模式具有成本‐效益；針對某些患者的住院康復是最具成本‐效益的方法，而社區(qū)康復對其他一些患者可能最有效[96]。對康復經(jīng)濟效益的系統(tǒng)評價顯示，康復干預措施具有成本‐效益，并且在多種情況下可以節(jié)省成本[42]。

F.應將財政資源分配給康復服務以落實和支撐服務提供方面的指南建議

推薦強度：強

證據(jù)質(zhì)量：非常低

說明：

·為執(zhí)行提供康復服務的指南建議而投入的財政資源應足以確保公平獲得服務，包括為貧困人口提供服務。

· 對康復服務的財政投入資金規(guī)模應該能夠反映其效益，而不是基于殘疾人的粗略統(tǒng)計數(shù)據(jù)，這可能會大大低估此類人群的真正康復需求。

·康復服務可由公共、私營或非營利機構提供，許多國家依靠混合制的服務提供。鼓勵各國使用那些最能確保為所有有需求的人平等獲得負擔得起的高質(zhì)量康復服務的服務提供者[97]。這種方法的額外優(yōu)勢是可以獲得不同的資金支持，減少對稀缺資源的競爭，擴大獲得服務的人群范圍。

·為康復服務進行的公平籌資可以通過資源池和重新分配資金等機制來補貼那些支付不起的人[98]。

·康復服務投資的分布應確保為所有人獲得同樣品質(zhì)的服務，還應適當考慮與獲得服務相關的間接成本，如交通(6,p.114)。

理論分析

雖然回答這個問題的證據(jù)是有限的，但指南制定小組發(fā)現(xiàn)，在平衡利弊時強烈地傾向于為康復分配財政資源，而如果不這樣做可能有更大的傷害和花費更多。

經(jīng)驗表明，健康服務體系資金分配顯著地影響服務提供和公平性[97]。已確定資源分配為加強和改善獲得康復服務機會的關鍵機制(6,p.122)。雖然為康復服務分配財政資源可能被認為是對經(jīng)常緊張的健康財政資源提出額外要求，但重要的是決策者認識到投資于康復是對人力資本的投資，將對各個行業(yè)產(chǎn)生廣泛的經(jīng)濟影響，因為它關系到提升勞動力市場和教育的參與度，更長的獨立生活時間和更少或更短的住院時間[15,30,34,36,98]。

G:如果有健康保險，是否應覆蓋康復服務？

背景

雖然使用者直接支付費用是健康服務交易的最簡單形式，可以通過獲得收入來維持健康服務體系，但是在普遍應用于人群時可能會大大降低服務使用，生活貧困的人群可能受到最不利影響[93]。具有重度殘疾的人士，更有可能需要強化和/或長時間的康復服務，有高達50%的人可能遭遇災難性衛(wèi)生支出[6]。可持續(xù)發(fā)展目標重點強調(diào)公平性。因此，籌資模式應該滿足貧困人口的需求，尤其是那些在地理上隔離的人群和邊緣化群體的需求，以確?！皼]有一個人掉隊”[19]。

要記錄下健康服務的各種財政障礙，公共或私營健康保險是用來消除這些障礙的常用機制。因為保險是不同程度地覆蓋康復服務。鑒于保險具有實現(xiàn)公平獲取和優(yōu)化使用健康服務方面的作用，這個問題的目的是確定是否應將康復納入保險覆蓋范圍。

研究證據(jù)摘要

沒有直接與保險覆蓋康復及其影響的相關研究。然而，有幾項研究探討了健康保險對服務獲得和使用健康服務的影響。結(jié)果顯示，沒有保險人群的未滿足的健康需求大大增加，所推薦健康服務未得到充分利用，該研究結(jié)果適用于成人和兒童[99‐103]。一項研究表明，對于殘疾人而言缺乏保險的效應會放大，而另一項研究中照護者則報告保險提供者的服務覆蓋面不足[100‐104]。

G.在有健康保險或可以獲得健康保險服務的地方應該覆蓋康復服務

推薦強度：強

證據(jù)質(zhì)量：非常低

說明：

·健康保險是增加獲得和使用健康服務并保護人們免于負擔過重支出的眾多機制之一[105]。本建議不為任何特定的健康保險方法或安排做背書，只是說明只要有保險就應該覆蓋康復。

·根據(jù)《殘疾人權利公約》第28.2.A 條，與聯(lián)合國“可持續(xù)發(fā)展目標”的目標3.8 相一致，生活在貧困中的人們不應該為康復服務支付現(xiàn)金[44]。保險是一種金融保護機制可以代替使用者直接支付相關費用。然而，在許多境況下，特別是中低收入國家，健康保險只保護少數(shù)人群(17,pp.41‐42)。因此，重要的是將這一機制作為改善康復服務負擔能力的更廣泛措施的一部分。

理論分析

本項指南建議不僅基于保險對健康結(jié)局積極影響的證據(jù)，而且還根據(jù)康復是健康保健一個重要方面的原則，因此健康保險[6,99‐101,103,105]應當覆蓋康復。此外，相當多的人，特別是那些有殘疾的人，在接受康復服務時面臨經(jīng)濟困難，意味著要應盡一切努力來減少個人現(xiàn)金支出。

輔助產(chǎn)品的最佳實踐說明

背景

使用輔助產(chǎn)品的處方和培訓對許多人的康復很重要，其可以改善功能并提高獨立性和社會參與度。指南制定小組決定有必要就提供輔助產(chǎn)品及其適當使用的培訓提供“良好實踐說明”。這些陳述是基于公平、高質(zhì)量的服務提供的重要性以及它們對人群利大于弊的基本判斷。

在全世界范圍內(nèi)獲取適當?shù)妮o助產(chǎn)品可能具有挑戰(zhàn)性，尤其是在低收入國家，只有5%～15%的人口可以獲得他們需要的產(chǎn)品[18]。全球輔助技術合作(GATE)倡議努力提高輔助產(chǎn)品的可及性和可負擔性[106]。同樣重要的是，提供這些產(chǎn)品必須進行必要的培訓，以便有效和安全地使用產(chǎn)品并隨著時間的推移進行維護。康復服務提供者可以很好地支持許多產(chǎn)品的使用培訓，例如假肢、助聽器和輪椅?？祻蛯I(yè)人員的適度參與，特別是對于有復雜需求的使用者而言，可以幫助確保產(chǎn)品適合于人和使用環(huán)境，產(chǎn)品根據(jù)使用者的變化以及維護進行調(diào)整或改造，以確保長期的安全性和有效性[6]。

輔助產(chǎn)品的最佳實踐說明

應實施籌資和采購政策，以確保每位有需求的人都能獲得輔助產(chǎn)品。

在提供輔助產(chǎn)品時，應該適時向使用者和保健服務提供者提供適當?shù)呐嘤枴?/p>

4 指南的傳播和實施

本指南提出的基于證據(jù)的政策層面建議的目標是為所有有需求的人提供更優(yōu)質(zhì)、負擔得起的康復服務。為實現(xiàn)這一目標，必須傳播和實施這些指南建議。

4.1 傳播

指南一旦經(jīng)公布，這些建議將通過廣泛的利益攸關方網(wǎng)絡傳播，包括世衛(wèi)組織區(qū)域和國家辦事處、衛(wèi)生部和其他相關政府部門、世衛(wèi)組織合作者，包括非政府組織和國際組織、專業(yè)和研究網(wǎng)絡、其他聯(lián)合國機構、資助機構和殘疾人組織。通過在與內(nèi)容相關的期刊上發(fā)布指南建議摘要和通過媒體倡議進行推廣將有助于傳播。

4.2 實施

實施這些指南建議將需要政府的堅定承諾和利益攸關方的支持。雖然實施指南所需的資源因國家而異，但通過全面的情況分析做出的覆蓋物質(zhì)和人力資源的預算，將確保在戰(zhàn)略上成功地實施。

實施加強健康服務體系中的康復服務的指南建議需要采取行動，并可能對衛(wèi)生部門內(nèi)外的眾多利益攸關方產(chǎn)生影響。指南的實施可能涉及制定或調(diào)整政策，結(jié)構重組或行政變革，因此應以多方的參與性、共識驅(qū)動的規(guī)劃為基礎。特別是對于有條件推薦指南建議，應考慮到各國的具體情況；對情況的準確判斷，確定挑戰(zhàn)和機遇，是指導有效實施指南的必要條件。使實施計劃與更廣泛的國家衛(wèi)生戰(zhàn)略保持一致對于確保其成功至關重要。此外，實施計劃應以相關利益攸關方的意見為依據(jù)。建立一個由政府主導的實施計劃委員會在這方面可以發(fā)揮作用，并鼓勵不同利益攸關方的投入。這樣的委員會可以包括：

·該國衛(wèi)生部、教育部和社會事務部門以及與康復特別相關的任何其他部門的代表；

·政府內(nèi)的任何康復協(xié)調(diào)中心；

·康復服務提供者，包括在該國從事康復服務提供或發(fā)展的非政府組織和國際組織的代表；以及

·少數(shù)使用者群體的代表，如殘疾人士和土著居民

實施康復服務提供和籌資指南建議的障礙

在制定實施方案時，可能需要消除如下障礙：

1.政策制定者常常對康復的認知和理解有局限性

在某些情況下，康復的理念相對較新，衛(wèi)生和社會部門的政策制定者及其他人員都難以理解。在某些使用者群體中，對于在具有某些健康狀況或某些環(huán)境中的人群而言，可以更好地理解康復，但并沒有整體地認識。與政府官員和決策者進行的政策對話應包括明確溝通康復的內(nèi)容，其作用及其對健康、社會和經(jīng)濟的益處。要傳遞如下一些關鍵信息：

·康復是一項重要的健康戰(zhàn)略，通過預防、健康促進、治療和姑息手段，對許多人的健康至關重要(6,p.95,49,50)。

·康復有助于構建人力資本，并支持人們回歸并有效地參與教育、工作以及家庭和社區(qū)角色[30]。

·有效的康復可以加速恢復，防止再次入院，并支持人們保持更長時間的獨立性[15,31‐32,34‐37]。這種經(jīng)濟優(yōu)勢創(chuàng)造了有說服力的投資案例[42]。

如有需要，可向世衛(wèi)組織尋求支持，以準備和開展政策對話。獲得康復利益攸關方包括非政府組織和國際組織的支持，康復服務提供者以及使用者和研究機構，以一致的信息倡導康復，可以進一步提高政府對康復的認知和意識。

2.可用于投資康復的資金有限

有限的財政資源對實施康復服務和籌資的影響將取決于現(xiàn)有的服務和已經(jīng)分配用于康復的預算。然而，在康復服務發(fā)展不充分或不存在的情況下，建立實施指南所需的體系、人力資源和基礎設施需要謹慎的短期、中期和長期財務規(guī)劃。諸如地理位置難以到達、貧困和文盲等因素需要增加確保公平服務提供所需的財政投資[108]。因此，應制定目標，以落實反映其優(yōu)先領域和可用財政資源的建議。不切實際的目標可能導致不可持續(xù)的戰(zhàn)略，從而影響長期結(jié)局。

在財政資源有限情況下，效率至關重要。在這方面，確保系統(tǒng)規(guī)劃，協(xié)調(diào)和推進戰(zhàn)略的能力至關重要；強力的體制使政府和私營資源得以投入。最大限度地發(fā)揮組織在服務提供和康復人力資源培訓方面的伙伴關系是確保財政資源得到充分利用和分配的一種手段。

3.缺乏或不適當?shù)目祻徒M織和管理架構

大多數(shù)實施活動都是通過組織和管理架構來運作的，這可能會對其有效性和效率產(chǎn)生重大影響。通常，在這些結(jié)構和體系中需要根據(jù)國情實施，并同時加強這些結(jié)構和體系。可以通過在衛(wèi)生部內(nèi)設定康復協(xié)調(diào)機制來強化這些工作，這些協(xié)調(diào)機制可以促進強有力的治理和問責制，并確保不斷致力于實施國家計劃和戰(zhàn)略。發(fā)展或加強各級服務提供之間的溝通和協(xié)作，特別是在高度分散的衛(wèi)生系統(tǒng)中的協(xié)作，可以進一步提高執(zhí)行的效率、可持續(xù)性和公平性。

康復服務提供和籌資指南建議的范圍和性質(zhì)可能需要在衛(wèi)生系統(tǒng)不同層面開發(fā)各種活動的工具包。政府的領導力對于制定謹慎的戰(zhàn)略規(guī)劃至關重要，該規(guī)劃時間表根據(jù)實際需要進行調(diào)整。調(diào)整各種活動設定的順序和時間表應考慮到實施計劃能力；例如，如果在沒有提供足夠職位或沒有專業(yè)發(fā)展和預留獎勵投資的情況下擴大多學科康復人力資源的培訓，則可能會增加人員流失率。

在許多國家，受到有影響的、無效的立法和康復政策影響可能會限制指南的實施。糾正這種情況是一個相對低成本的步驟，并對實施具有深遠影響。監(jiān)測實施的結(jié)構可以確定實施結(jié)果，并為擴大服務規(guī)模的行動增加持續(xù)的投入和投資，也有助于監(jiān)測指南建議對衛(wèi)生保健服務其他方面產(chǎn)生的外部影響[69]。

4.康復專業(yè)人員數(shù)量不足

康復人力資源是提供服務不可或缺的部分，但在許多國家，建立足夠數(shù)量、具備相關技能和公平分布的人力資源是一項巨大的挑戰(zhàn)。下列幾種機制可用于建立康復人力資源：

·加強康復工作者培訓機構；

·為康復人員提供政府獎學金；

·增加康復崗位的數(shù)量；

·在畢業(yè)后強制規(guī)定工作地點(例如畢業(yè)生必須在農(nóng)村地區(qū)工作一段規(guī)定的時間)；

·提供獎勵以留住熟練的康復專業(yè)人員；以及

·國際招聘。

在康復服務和基礎設施欠發(fā)達的地方，康復人力資源往往缺乏支持，并且與專業(yè)網(wǎng)絡隔離開來，這會對服務質(zhì)量產(chǎn)生負面影響并導致更高的自然減員率。為康復專業(yè)人員團體建立國家協(xié)會有助于加強標準和職業(yè)認同，并擴大提升技能的機會。國際康復專業(yè)人員組織的技術專長可以進一步加強勞動力及其培訓計劃。

5.缺乏有關該國康復情況的信息

通過對該國(或省)康復情況的可靠評估，能更好地實施指南方案。全面了解國家、省或地區(qū)的健康服務體系和康復服務能力是實施計劃的關鍵一步。世衛(wèi)組織提供了國家康復系統(tǒng)評估工具，如有需要，可向秘書處索取技術援助。可以從眾多來源獲取信息，包括世衛(wèi)組織疾病負擔統(tǒng)計數(shù)據(jù)、與利益攸關方的訪談、實名制管理型數(shù)據(jù)和康復培訓機構和協(xié)會。

5 研究差距和優(yōu)先領域

對制定優(yōu)先指南建議所進行的證據(jù)審查表明，需要對康復進行更多高質(zhì)量的研究。為此，有關國家，特別是數(shù)據(jù)稀缺的中低收入國家，應加強其信息系統(tǒng)并增加研究投入。

研究優(yōu)先領域包括：

·關于康復的系統(tǒng)水平研究，包括不同服務提供模式及其影響，治理結(jié)構和財政資源分配與分布的類型和影響；

·康復的成本‐效益分析；

·康復人力資源開發(fā)，包括培訓、分布和擴大規(guī)模的方法；

·針對人類全生命周期存在的健康狀況和損傷的康復需求；

·康復服務提供時應考慮的文化和背景因素；

·獲得康復的促進因素和障礙因素；以及

·制定康復影響的標準。

6 監(jiān)測和評估指南實施影響

表1 監(jiān)測指南建議執(zhí)行情況的推薦指標

7 指南建議的審查和更新

本指南建議將在出版五年后按要求進行審查和更新。秘書處將跟蹤該領域的研究，如果對建議有影響的證據(jù)基礎發(fā)生重大變化，將進行審查。

專業(yè)術語

輔助產(chǎn)品

任何外部產(chǎn)品，包括專門生產(chǎn)或應用廣泛的裝備、設備、儀器和軟件，其主要目的是維持或改善個體的功能和獨立性，從而促進其福祉。輔助產(chǎn)品也可用于預防損傷和繼發(fā)性健康狀況。

殘疾

本指南建議遵循《國際功能、殘疾和健康分類》方法[109]，“殘疾”被認為個體健康狀況與其遭遇環(huán)境障礙間的相互作用而導致的損傷、活動受限和參與局限[6]的概括性術語。

健康狀況

涵蓋急性和慢性疾病、異常、損傷或創(chuàng)傷的概括性術語。健康狀況還可能包括其他情況，如懷孕、老齡化、心理應激、先天性異?；蜻z傳易感性[109]。

損傷

身體結(jié)構或生理功能(包括心理功能)的喪失或異常，其中“異?！庇糜诒硎九c已建立的統(tǒng)計規(guī)范相比發(fā)生的顯著變化[109]。

綜合康復服務提供

管理和提供康復服務，讓使用者根據(jù)他們的需求在衛(wèi)生系統(tǒng)的不同層面獲得連續(xù)的、協(xié)調(diào)性的康復(根據(jù)參考文獻[110]中提供的綜合健康服務提供的定義改寫)。

多學科康復

在本指南建議語境中，多學科康復是指由兩種或以上類型的由康復專業(yè)人員提供的康復服務。

以人為本的保健服務

這種保健服務方式是指個人、保健提供者、家庭和社區(qū)有意識地參與其中，并成為可信賴衛(wèi)生系統(tǒng)的受益者，該系統(tǒng)以人道和整體的方式響應人們的需求和偏好。以人為本的保健服務還要求人們獲得所需的教育和支持，以便做出決定并參與自己的保健，它圍繞著人們的健康需求和期望而不是疾病來組織服務[51]。

康復

一系列干預措施，旨在保健功能最大化，降低有健康狀況個體在與環(huán)境相互作用過程中的功能障礙。健康狀況是指疾病(急性或慢性)、異常、損傷或創(chuàng)傷。健康狀況還可能包括其他情況，如懷孕、老齡化、心理應激、先天性異?；蜻z傳易感性[6,109]。

康復結(jié)局

康復結(jié)局是個體接受康復干預后隨著時間的推移而發(fā)生的變化。它們可能包括更低的住院率、更高的獨立性，減輕保健負擔，回歸與其年齡、性別和環(huán)境相關的角色或職業(yè)環(huán)境(例如家庭保健、學校、工作)和更好的生活質(zhì)量[6]。

全民健康覆蓋

全民健康覆蓋定義為“確保所有人都能使用他們需要的高質(zhì)量和有效的健康促進、預防、治療、康復和姑息健康服務，同時確保使用這些服務不會讓使用者暴露在財政困難環(huán)境下”[94]。