醫(yī)聯(lián)體運營管理路徑探討

黃聞

摘 要：近年來，為推進分級診療和醫(yī)學會建設，我國出臺了一系列文件，逐步形成了較為成熟的醫(yī)學會發(fā)展模式。要求建立促進優(yōu)質醫(yī)療資源上下貫通的考核和激勵機制，進一步推進醫(yī)聯(lián)體建設，以促進醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展。

關鍵詞：醫(yī)聯(lián)體;運營管理;路徑

1 困境現(xiàn)狀

1）低上級醫(yī)院轉診率。雙向診療系統(tǒng)在分類診療過程中發(fā)揮著重要作用。為了保證分類診療的順利開展，必須保持雙向轉診。在雙向轉診制度的實施中，基層醫(yī)療機構通常會主動將患者轉診到上級醫(yī)院，但轉診后再次轉診的患者較少。也就是說，大多數(shù)患者的首診都是在基層醫(yī)院進行的。在發(fā)現(xiàn)有轉診需要后，就轉到上級醫(yī)院，本來應該在病人病情穩(wěn)定后再轉到基層醫(yī)院，但大部分病人基本上沒有轉診。向下轉診是雙向轉診的重要環(huán)節(jié)之一。如果不及時實施，將嚴重阻礙分級診療的實施，導致向下轉診率低。

2）人才流失。（1）為了最大限度地彌補基層醫(yī)務人員的不足，我國建立了一系列制度。雖然有定向培養(yǎng)學生簽訂合同，但也存在明顯抵制基層工作的現(xiàn)象。研究表明，一個省約有50%的定向生有意違約，只有17.48%的定向生愿意在服務期滿后繼續(xù)在基層醫(yī)院工作，約有50%的定向生希望在高水平醫(yī)療機構就業(yè)，部分定向生希望在基層醫(yī)院工作定向生將繼續(xù)通過研究生入學考試學習。（2）由于醫(yī)療聯(lián)合體建設的需要，不同醫(yī)療機構之間的關系會更加密切，但同時也存在“挖墻”現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在從高水平醫(yī)院到二級醫(yī)院或基層醫(yī)院的“挖墻”?？梢?，基層醫(yī)院已逐漸成為一種媒介，即向醫(yī)學會的上級醫(yī)院輸送醫(yī)學人才。綜上所述，基層醫(yī)療機構人才流失的原因既有醫(yī)生的主觀原因，也有一定程度上的上級醫(yī)療機構等客觀因素。

3）全科醫(yī)生嚴重缺乏。在診療過程中，基層醫(yī)院有兩個重要職能：一是診斷，二是康復。如果在初次診斷時出現(xiàn)診斷和治療錯誤，容易造成誤診，提高醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。因此，在整個醫(yī)療協(xié)會中，醫(yī)生在基層醫(yī)療機構中的作用是顯而易見的。從現(xiàn)狀分析可以看出，我國基層醫(yī)療機構全科醫(yī)生嚴重缺乏，約50%的鄉(xiāng)村醫(yī)生尚未注冊為執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生。此外，大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的專業(yè)醫(yī)生受教育程度相對較低。雖然對醫(yī)生技術水平的評價不僅取決于其學歷，而且其學歷在評價過程中也起著重要的作用。

2 資料與方法：Y醫(yī)院半緊密型醫(yī)聯(lián)體運營案例分析

1）醫(yī)聯(lián)體建設概況。Y醫(yī)院依然納入當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，醫(yī)療事業(yè)歸當?shù)匦l(wèi)生健康部門主管，當?shù)刎斦块T對Y醫(yī)院基本建設、設備采購、人員經(jīng)費等投入一定資金。Y醫(yī)院是獨立法人單位，人財物由醫(yī)院自行管理，重大事項和決策報T醫(yī)院相關部門、管理委員會和院務會研究。Y醫(yī)院實行財務獨立核算，納入當?shù)刎斦A算和決算體系。T醫(yī)院派出人員擔任Y醫(yī)院財務部門負責人，采用統(tǒng)一的管理理念和思路進行垂直管理，按照三級醫(yī)院財務和價格管理要求開展制度建設、流程再造、崗位設置、人員培訓及業(yè)務指導，Y醫(yī)院在現(xiàn)行財經(jīng)制度下開展會計核算和財務管理工作，定期匯報財務情況和經(jīng)營狀況。為調動參與人員積極性提出一系列措施，一是建立雙聘學科帶頭人機制。對Y醫(yī)院重點發(fā)展專科和資源貧乏的?？七M行一對一幫扶，從人才培養(yǎng)、學科建設、技術創(chuàng)新、質量管理、科學研究、學生帶教及科室內涵建設等方面，共享T醫(yī)院對應學科一切資源，開展兩院區(qū)科室共建工作。二是建立垂直管理機制。從分管院領導、科室負責人到專業(yè)人員，各科室制定定期幫扶計劃，并形成常態(tài)化，幫扶工作成效納入科室負責人質量考核。三是制定目標管理和績效考核方案。對雙聘學科帶頭人，各類管理人員、長短期業(yè)務指導人員進行激勵，參考援外、援疆、援藏人員標準除支付一定經(jīng)濟報酬外，重點對幫扶目標完成較好的人員在年終考核、評優(yōu)評先、職稱評聘和職務晉升等方面優(yōu)先考慮。

2）堅持黨的領導，明確發(fā)展宗旨。醫(yī)聯(lián)體建設本身就是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的產(chǎn)物，是實現(xiàn)分級診療等醫(yī)改目標的手段之一。在這樣事關重大改革發(fā)展的議題上面，我們必須堅持黨的領導，運用黨的理論武器，我們的事業(yè)走到哪里，黨的建設就要走到哪里，這樣才能充分發(fā)揮黨委把方向、管大局、作決策、促改革、保落實的領導作用，避免走錯路，走偏路。

3）堅持體制不變，機制創(chuàng)新。各級政府和行業(yè)主管部門應該在堅持體制不變的基礎上，鼓勵機制創(chuàng)新，為醫(yī)聯(lián)體建設突破機制壁壘創(chuàng)造有利條件。尤其在涉及基層高層次人才引進的政策、人員編制數(shù)劃分、醫(yī)院對于引進專技人員的話語權、進一步開放醫(yī)生多點執(zhí)業(yè);聯(lián)合辦醫(yī)過程中，在同為國有單位的合作方對資產(chǎn)屬性和人員身份認同等等。

鼓勵機制創(chuàng)新、突破發(fā)展掣肘是醫(yī)聯(lián)體建設的實際需要，也是進一步深化改革發(fā)展的勇氣擔當。

4）醫(yī)聯(lián)體績效評價。T醫(yī)院接管Y醫(yī)院后，制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，建立醫(yī)療質量同質化管理制度、相關績效考核和激勵機制、技術幫扶和信息共享管理辦法、科室垂直管理實施方案等，對優(yōu)質資源下沉提供制度保障。T醫(yī)院60多個科室納入垂直縱向延伸管理模式，通過多種方式讓Y醫(yī)院共享優(yōu)質醫(yī)療資源。幫助Y醫(yī)院樹立品牌形象，人才引進和招聘、干部任免和考核、大額資產(chǎn)采購、績效方案調整等重大事項共享T醫(yī)院的管理理念、管理工具和管理成果。建立醫(yī)院理念和文化共享機制，使用共同的院訓、院徽和院歌，提升歸屬感。通過到Y醫(yī)院開設專家門診、會診手術、教學查房、病歷討論、學術講座，進行對口交流等，建立網(wǎng)絡系統(tǒng)，開展遠程診療、培訓觀摩、會議等，2014—2018年期間T醫(yī)院共派出各類幫扶人員1770人次。涉及內、外、婦、兒科，急診、重癥醫(yī)學科等多門臨床學科，放射、超聲、檢驗、病理等醫(yī)技科室，手術麻醉中心、消毒供應中心、中心實驗室、臨床教學中心、護理教學中心等平臺科室，以及大部分行政后勤科室等。派出醫(yī)療隊開展義診30余次，參與扶貧復明義診手術1740例，取得良好的社會效益。

3 問題與建議

1）醫(yī)聯(lián)體運營管理存在問題。為調動醫(yī)院積極參與醫(yī)療聯(lián)盟建設的積極性，T醫(yī)院出臺了一系列激勵政策和措施，促進醫(yī)療聯(lián)盟建設有序發(fā)展，但從長遠來看，科技型聯(lián)盟的方式存在一些問題。（1）“輸血”容易“造血”難，如何發(fā)揮好“幫扶”效果還有待探索。（2）醫(yī)院的行政屬性不一致，管理要求和財政資金分配存在較大差異，協(xié)調復雜。（3）信息互聯(lián)是解決“人不下沉，技術下沉”問題的核心問題，需要引起高度重視。（4）醫(yī)療機構“一體化”缺乏內在動力，雙贏機制不明確。

2）建議。要實現(xiàn)醫(yī)學會的可持續(xù)發(fā)展，就必須完善醫(yī)學會的頂層設計。領導醫(yī)院成為醫(yī)學會的“領導”。（1）在發(fā)展理念上，要在醫(yī)療協(xié)會內部樹立雙贏意識，在管理理念和文化上實現(xiàn)互認，在管理目標和制度上實現(xiàn)有效協(xié)調，在資源共享和利益上積極追求共享。（2）在經(jīng)營管理的質量和效率方面，從管理理念、制度建設、資產(chǎn)采購、人事財務管理、績效考核等方面建立完善的制度和規(guī)范。（3）搭建共享平臺，結合網(wǎng)絡和信息技術的發(fā)展趨勢，優(yōu)化醫(yī)療協(xié)會會員之間的信息溝通渠道。作為醫(yī)學會的“風向標”，政府部門要根據(jù)醫(yī)學會各級醫(yī)院的實際情況，在人員配備、財政投入、價格、醫(yī)療保險、行業(yè)監(jiān)管等方面全面發(fā)揮作用，打破區(qū)域壁壘，因地制宜，科學制定和推動配套政策的落實，保護領導單位的合法權益，確保配套人員得到合理補償。

4 結論

醫(yī)療協(xié)會建設中能否建立起醫(yī)療管理體系、醫(yī)務人員培訓體系、信息平臺轉診體系、藥品流通體系和醫(yī)療保險結算體系，是影響醫(yī)療協(xié)會建設成功與否的關鍵因素醫(yī)療協(xié)會制度的長期性和便利性。

參考文獻

[1]張澤洪，熊晶晶.醫(yī)聯(lián)體的協(xié)同困境與基于信任的改善[J].中華醫(yī)院管理雜志，2017，33（8）：565.