糖皮質(zhì)激素對高齡重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療效果分析

李炬靈

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是呼吸系統(tǒng)常見的感染性疾病,病情累及肺部,是由病原體感染肺組織而發(fā)。重癥社區(qū)獲得性肺炎病情由肺部累及全身,可伴有血流動力學(xué)障礙、呼吸衰竭等。老年人是重癥社區(qū)獲得性肺炎的高發(fā)群體,特別是高齡患者,本身的身體機(jī)能退化明顯,免疫力及抵抗力較弱,一旦發(fā)生重癥社區(qū)獲得性肺炎,病情更為嚴(yán)重,病死率更高［1］。本病需要進(jìn)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)行機(jī)械通氣、體液復(fù)蘇、抗感染等治療。廣譜抗生素在控制局部及全身異常炎癥反應(yīng)方面的療效并不能令人滿意,因此需要加強(qiáng)非抗生素輔助治療的應(yīng)用［2］。糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎和糾正腎上腺皮質(zhì)功能不全效果,在ICU 危重患者中應(yīng)用廣泛［3］。本研究進(jìn)一步分析糖皮質(zhì)激素對高齡重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療效果,現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018 年1 月～2019 年10 月在本院ICU 接受治療的84 例高齡重癥社區(qū)獲得性肺炎患者,隨機(jī)分為觀察組及對照組,各41 例。觀察組男23 例,女18 例；年齡75～92 歲,平均年齡(82.3±5.6)歲。對照組男24 例,女17 例；年齡75～94 歲,平均年齡(82.7±5.3)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者均符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［4］中重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡≥75 歲,住院時間≥3 d,經(jīng)X 線、血?dú)夥治?、痰液培養(yǎng)等檢查,并存在呼吸困難、意識障礙等癥狀,確診為重癥社區(qū)獲得性肺炎；合并疾病中,高血壓42 例、糖尿病28 例、冠心病29 例；排除合并其他肺部器質(zhì)性疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、精神疾病、近4 周內(nèi)應(yīng)用過激素及免疫抑制類藥物。

1.2 方法

1.2.1 對照組 使用常規(guī)治療,給予持續(xù)吸氧、祛痰、平喘、止咳、糾正水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持,以及對癥進(jìn)行降壓、降糖等治療,呼吸困難明顯者給予無創(chuàng)機(jī)械通氣,根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選用敏感性抗生素治療,并進(jìn)行體液復(fù)蘇,應(yīng)用血管活性藥物。治療1 周。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素,甲潑尼龍針劑(Pfizer Manufacturing Belgium NV,注冊證號H20080285)靜脈滴注,40 mg/次,1 次/d［5］。治療1 周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組患者的臨床療效 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：局部及全身癥狀、體征基本消失,復(fù)查X 射線顯示肺部炎性陰影消失,實(shí)驗室檢查中血?dú)夥治?、血常?guī)等均恢復(fù)正常,痰液檢查為陰性；有效：局部及全身癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),復(fù)查X 射線顯示肺部炎性陰影大部分吸收,實(shí)驗室檢查中血?dú)夥治?、血常?guī)等明顯好轉(zhuǎn),痰液檢查為陰性或弱陽性；無效：局部及全身癥狀、體征無明顯改善或加重,實(shí)驗室檢查中血?dú)夥治?、血常?guī)等無改善,痰液檢查為陽性［6］?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 比較兩組患者的臨床相關(guān)時間指標(biāo) 包括咳嗽消失時間、體溫控制時間、氣喘消失時間、肺部濕啰音消失時間、PaO2上升10 mm Hg 時間、機(jī)械通氣時間、病情穩(wěn)定時間、住院時間。

1.3.3 比較兩組患者的預(yù)后指標(biāo) 隨訪至治療30 d后,統(tǒng)計兩組患者的二重感染率、病死率以及上消化道出血、真菌感染、高血糖等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.4 比較兩組患者治療前后的CRP、PCT、PaO2/FiO2水平 治療前后檢測血清CRP 及PCT,采用全自動生化分析儀測定,并檢測血?dú)夥治?計算PaO2/FiO2。

1.3.5 比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間密切監(jiān)測肝腎功能、血尿常規(guī)等,觀察有無胃腸道反應(yīng)、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的臨床相關(guān)時間指標(biāo)比較 觀察組患者的咳嗽消失時間、體溫控制時間、PaO2上升10 mm Hg時間、機(jī)械通氣時間、病情穩(wěn)定時間均短于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的氣喘消失時間、肺部濕啰音消失時間、住院時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組患者的預(yù)后指標(biāo)比較 觀察組患者的二重感染率41.46%高于對照組的19.51%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的30 d 內(nèi)病死率、并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 兩組患者治療前后的CRP、PCT、PaO2/FiO2水平比較 治療前,兩組患者的CRP、PCT、PaO2/FiO2水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,觀察組患者的CRP、PCT 水平均低于對照組,PaO2/FiO2水平高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為9.76%,與對照組的12.20%比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表1 兩組患者的臨床療效比較［n,n(%)］

表2 兩組患者的臨床相關(guān)時間指標(biāo)比較(±s,d)

表2 兩組患者的臨床相關(guān)時間指標(biāo)比較(±s,d)

注：與對照組比較,aP＜0.05,bP＞0.05

表3 兩組患者的預(yù)后指標(biāo)比較［n(%),n］

表4 兩組患者治療前后的CRP、PCT、PaO2/FiO2水平比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的CRP、PCT、PaO2/FiO2水平比較(±s)

注：與對照組治療后比較,aP＜0.05

表5 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n,n(%)］

3 討論

高齡重癥社區(qū)獲得性肺炎病情重、并發(fā)癥發(fā)生率高、病死率高、臨床治療十分棘手。臨床統(tǒng)計顯示,約10%～20%的社區(qū)獲得性肺炎可發(fā)展為重癥社區(qū)獲得性肺炎,而高齡人群的免疫系統(tǒng)功能更低,發(fā)生重癥社區(qū)獲得性肺炎的幾率更高［7］。病原學(xué)研究顯示,高齡重癥社區(qū)獲得性肺炎的感染病原菌以革蘭陰性菌為主,呈現(xiàn)出病原菌復(fù)雜、耐藥性強(qiáng)的特點(diǎn),導(dǎo)致病情更為難治,病死率更高［8］。重癥社區(qū)獲得性肺炎早期即可出現(xiàn)呼吸困難和血流動力學(xué)不穩(wěn)定癥狀,若未及時治療,可快速進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征,從而危及生命［9］。因此,采取更為強(qiáng)效的治療措施、改善高齡重癥社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后、降低病死率,是臨床治療的關(guān)鍵。

在重癥社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病機(jī)制中,若機(jī)體細(xì)菌載量較大,可激活肺部巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等,釋放大量炎癥介質(zhì),使機(jī)體發(fā)生過度炎癥反應(yīng),引起廣泛組織細(xì)胞損傷及全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)［10］。而研究顯示,SIRS 與不良預(yù)后密切相關(guān),可加重病情、延長住院時間、升高病死率。因此,重癥社區(qū)獲得性肺炎治療的重中之重是抗炎［11］?？股厥巧鐓^(qū)獲得性肺炎的首選抗感染藥物,臨床根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗選擇敏感性強(qiáng)的抗生素進(jìn)行治療,一般首先選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療,通過抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成,達(dá)到殺滅細(xì)菌的效果,同時減少粘附在呼吸道上皮細(xì)胞上的肺炎鏈球菌,減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)［12］。但是臨床統(tǒng)計顯示,高齡重癥社區(qū)獲得性肺炎即使經(jīng)規(guī)范化抗感染、呼吸支持以及其他對癥治療后,病死率仍高達(dá)20%以上,導(dǎo)致死亡的主要原因為呼吸衰竭和爆發(fā)性全身炎癥反應(yīng)［13］。因此,單純依靠抗生素抗感染治療無法完全控制機(jī)體炎癥反應(yīng),需要進(jìn)一步聯(lián)合用藥。

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于重癥社區(qū)獲得性肺炎早期使用可減輕肺實(shí)質(zhì)水腫,減少呼吸道滲出,提高肺氧合功能,而在恢復(fù)期使用可下調(diào)膠原蛋白、黏多糖合成分泌水平,能抑制肺內(nèi)肉芽組織增生和瘢痕生成［14］。甲潑尼龍是常用的糖皮質(zhì)激素,經(jīng)靜脈滴注進(jìn)入人體,可快速與呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合,抑制局部炎癥反應(yīng)和全身炎癥反應(yīng),并拮抗休克發(fā)生,通過減輕炎癥反應(yīng)達(dá)到改善氧合功能的作用；同時能抑制氣管和肺泡分泌,降低氣道分泌量,減輕肺及氣道的組織滲出,改善氣道堵塞癥狀,提高肺部通氣功能。

但臨床對糖皮質(zhì)激素應(yīng)用重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療仍存在爭議,國外研究認(rèn)為,使用40 mg/d 的甲潑尼龍有助于快速降低體溫及炎癥指標(biāo),但癥狀容易反復(fù),對病死率及住院時間無明顯改善作用,且在病情晚期的治療失敗率升高［15］。本研究結(jié)果表明糖皮質(zhì)激素具有良好的抑制炎癥反應(yīng)的效果,但也存在著二重感染、高血糖、消化道出血等嚴(yán)重問題,因此在治療過程中要加強(qiáng)監(jiān)測,以免發(fā)生院內(nèi)感染。

綜上所述,糖皮質(zhì)激素對高齡重癥社區(qū)獲得性肺炎效果良好,有助于快速提升氧合狀態(tài),抑制機(jī)體炎癥反應(yīng),促進(jìn)體溫恢復(fù)正常,但有增加二次感染的風(fēng)險,且并不能降低病死率,臨床應(yīng)加強(qiáng)病情監(jiān)測,合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。