多發(fā)性腮腺腺體結(jié)石1 例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

胡云剛，雷偉，鄧小華

（南昌大學(xué)附屬人民醫(yī)院，江西省頜面整形與再造重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南昌330006）

涎腺結(jié)石（又稱涎石癥）是大唾液腺疾病中的常見(jiàn)疾病，可發(fā)生于下頜下腺、舌下腺、腮腺。 國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)具體流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)， 國(guó)外曾對(duì)近3000 例涎石癥患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中下頜下腺占80.4%， 腮腺占19.6%（其中83%主要位于導(dǎo)管內(nèi)、17%位于腺體)[1]。 對(duì)于腮腺腺體結(jié)石有關(guān)報(bào)道較少，臨床診治過(guò)程中容易誤診、漏診。 現(xiàn)將1 例多發(fā)性腮腺腺體結(jié)石病例報(bào)告如下， 并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 病例報(bào)告

患者，男，65 歲，因發(fā)現(xiàn)右面部漸大性腫物5,d入院。 患者5d 前發(fā)現(xiàn)右面部一蠶豆大小腫物生長(zhǎng)，進(jìn)食時(shí)伴脹痛，可自行緩解。 5d 來(lái)腫物逐漸增大至雞蛋大小，伴腮腺區(qū)脹痛，遂來(lái)我院就診。 既往體健，無(wú)特殊病史。

專科檢查：右側(cè)耳前腮腺區(qū)可見(jiàn)一腫物生長(zhǎng)，大小約4.0cm×3.0cm×2.0cm，表面皮膚正常。 觸之質(zhì)韌，活動(dòng)度一般，邊界尚可，輕壓痛。 口腔粘膜正常，腮腺導(dǎo)管開(kāi)口處無(wú)紅腫、無(wú)膿性分泌物，腮腺導(dǎo)管未捫及條索、結(jié)石。

初步診斷：腮腺區(qū)腫物

治療經(jīng)過(guò)：入院完善相關(guān)檢查，彩超：右側(cè)腮腺區(qū)探及不均質(zhì)回聲團(tuán)塊，邊界欠可，形態(tài)欠不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)，腫塊內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)（圖1）。 患者要求手術(shù)治療，考慮該患者為多發(fā)性腮腺腺體結(jié)石， 完善術(shù)前檢查無(wú)異常后，全麻下行腮腺腫物切除，術(shù)中見(jiàn)腫物無(wú)明顯包膜， 切開(kāi)腺體內(nèi)可見(jiàn)數(shù)個(gè)大小不等砂礫狀淡黃色圓形鈣化物（圖2）。

2 討論

圖1 彩超示多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)

圖2 術(shù)中見(jiàn)腺體內(nèi)多個(gè)淡黃色鈣化物

涎腺結(jié)石通常由不同的磷酸鈣 （主要是羥基磷灰石和碳酸鹽-磷灰石）與有機(jī)基質(zhì)的混合物組成， 其病因和形成機(jī)制尚不清楚， 可能與唾液成分、流速的變化，導(dǎo)管結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)管內(nèi)異物及全身代謝狀況等多方面因素有關(guān)[2]。 但目前涎石癥病因研究主要可分為兩類：一方面是由于形態(tài)解剖因素（唾液管狹窄，唾液管憩室等）引起的唾液潴留，另一方面是唾液成分因素（唾液成分過(guò)飽和度高，結(jié)晶抑制劑缺乏等）[3]。

涎腺結(jié)石好發(fā)部位與各唾液腺解剖特點(diǎn)密切相關(guān)。 涎石最多發(fā)于下頜下腺，主要因?yàn)轭M下腺導(dǎo)管自下向上走形且較長(zhǎng)，而腺體分泌液自下向上走行，呈逆重力方向流動(dòng)且唾液流速較緩慢。 頜下腺分泌的唾液富含黏蛋白，鈣的含量較高，容易產(chǎn)生鈣化物沉積從而形成結(jié)石[4]。 而腮腺結(jié)石好發(fā)于腮腺導(dǎo)管開(kāi)口處，此處為腮腺導(dǎo)管最狹窄部位，并且在穿過(guò)頰肌時(shí)形成一定角度，更容易形成導(dǎo)管結(jié)石[5]。 腮腺腺體結(jié)石則比較少見(jiàn)，可能與局部慢性腮腺炎癥有關(guān)，導(dǎo)致腺管痙攣性收縮和唾液潴留[6]。

2.1 診斷 臨床上當(dāng)出現(xiàn)腮腺結(jié)石堵塞腺體或?qū)Ч軙r(shí)，可表現(xiàn)為患側(cè)腮腺腫脹、疼痛，常出現(xiàn)在進(jìn)食時(shí)，進(jìn)食后不久腫脹、疼痛可自行緩解。腮腺導(dǎo)管結(jié)石可在口內(nèi)外雙合診觸及結(jié)石位置及大小，擠壓腺體導(dǎo)管開(kāi)口可見(jiàn)膿性分泌物。但是腮腺腺體結(jié)石往往癥狀不典型，難以直接診斷，常導(dǎo)致局部慢性阻塞性腮腺炎產(chǎn)生。 如果未及時(shí)處理，可能會(huì)進(jìn)一步造成周圍組織變形，形成局部腮腺腫物，易誤診成腮腺腫瘤[7-9]。

彩超、X 線平片、CT 等對(duì)于腮腺結(jié)石的診斷與治療具有重要價(jià)值。 我們通常首選彩超檢查，因?yàn)槌暀z查的敏感性為94.7%， 特異性為97.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為99.4%，陰性預(yù)測(cè)值為79.6%，而且檢查簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、不受輻射。 但彩超難以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管遠(yuǎn)端結(jié)石[10]。

目前對(duì)于腮腺結(jié)石診斷最具特異性且有助于指導(dǎo)治療的檢查是涎管內(nèi)鏡。 涎管內(nèi)鏡類似于輸尿管鏡、膽道鏡等微創(chuàng)檢查，可直接發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石位置、大小[11]，彌補(bǔ)了彩超檢查的不足。 涎管鏡結(jié)合彩超檢查可進(jìn)一步提高腮腺結(jié)石的臨床診斷[12]。

2.2 治療 腮腺結(jié)石傳統(tǒng)治療包括保守治療和手術(shù)治療。 保守治療主要針對(duì)較小結(jié)石，通過(guò)腺體按摩、促進(jìn)唾液分泌、導(dǎo)管擴(kuò)張等使結(jié)石排除。 口服利膽排石片、排石顆粒具有清熱利濕、調(diào)氣通瘀、化積排石之功效，可加速結(jié)石排出[13,14]。對(duì)于較大不易自行排除結(jié)石， 根據(jù)結(jié)石所在位置采取不同手術(shù)方式。 靠近導(dǎo)管口的結(jié)石，可直接口內(nèi)黏膜下切開(kāi)導(dǎo)管取石。 導(dǎo)管后段及腺體結(jié)石， 難以口內(nèi)取石，常需切除部分腺體，并發(fā)癥較多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，如面神經(jīng)損傷、涎瘺、瘢痕等[15]。

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展， 體外沖擊波碎石和涎管內(nèi)鏡下碎石、 取石等技術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)方式。 利用體外碎石機(jī)由超聲引導(dǎo)下對(duì)直徑小于7mm 結(jié)石進(jìn)行震波碎石效果良好， 可輔助服用排石顆粒、利膽消食片等。 體外碎石無(wú)效者可考慮采用涎管內(nèi)鏡下腔內(nèi)使用取石籃直接取石， 較大不易直接抓取結(jié)石， 可選擇腔內(nèi)激光或氣壓彈道碎石后再行取石[16]。但臨床上多發(fā)性結(jié)石建議手術(shù)切除為主。

綜上所述，經(jīng)口摘除、腮腺腺體切除、體外碎石、涎管鏡下取石是目前常見(jiàn)治療方法。 面對(duì)復(fù)雜結(jié)石時(shí)，單一治療方法并不能取得滿意的效果。 這時(shí)，我們可以考慮聯(lián)合治療，如涎管內(nèi)鏡輔助下手術(shù)切除，可在取出結(jié)石的基礎(chǔ)上，充分保留腺體功能、保護(hù)面神經(jīng)、減少手術(shù)并發(fā)癥。 因此，根據(jù)結(jié)石所處位置、大小、數(shù)量等因素選擇合適的手術(shù)方式是治療的關(guān)鍵。