不同手術(shù)入路治療跟骨骨折術(shù)后切口的臨床觀察

萬(wàn)春根，何麗波

（江西省鷹潭市余江區(qū)人民醫(yī)院，鷹潭335200）

以往骨科醫(yī)師對(duì)于跟骨骨折多采用letoumei推薦擴(kuò)大外側(cè)入路（即“L”形切口）行切開復(fù)位內(nèi)固定，然而近幾年微創(chuàng)手術(shù)理念飛速發(fā)展，各種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)實(shí)施讓患者的從中獲益更大； 我院用微創(chuàng)理念和手術(shù)技術(shù)治療跟骨骨折也進(jìn)行了積極的探索，取得比較滿意的的療效。 對(duì)于此，本研究選取本院SandersⅡ-Ⅳ跟骨骨折患者39 例， 對(duì)其分別選取經(jīng)跗骨竇間隙入路與“L”形切口切開復(fù)位內(nèi)固定，分析其手術(shù)切口感染、皮瓣壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛、及足踝功能情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取余江區(qū)人民醫(yī)院骨外科2012年10 月-2019 年10 月跟骨骨折患者39 例， 骨折分型SandersⅡ-Ⅳ型。 按照手術(shù)方法不同分組，各20 例。微創(chuàng)組：男16 例，女4 例；年齡40-68 歲，平均年齡（49.95±7.708）歲；13 例 高處墜落，7 例交通事故。 切開組：男16 例，女3 例，年齡15-70 歲，平均年齡（44.95±12.903）歲；13 例 高處墜落，6 例交通事故。 兩組性別、年齡、骨折原因、骨折類型等基本資料無(wú)顯著差異(P>O．05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)x 線、CT 檢查確診為SandersⅡ—Ⅳ型跟骨骨折患者；無(wú)用藥禁忌證；排除肝、腎等嚴(yán)重系統(tǒng)功能障礙者；意識(shí)障礙或精神疾病者；非手術(shù)治療者。

1.3 方法 兩組患者入院前3d 常規(guī)攝跟骨側(cè)位、軸位X 線片及CT+三維重建,了解骨折類型及粉碎程度及跟骨距骨關(guān)節(jié)角及Gissnae 角,及跟骨短縮、增寬情況，同時(shí)行石膏托外固定，抬高患肢，使用藥物、局部理療等，足部腫脹減輕、皮膚皺褶出現(xiàn)后予以實(shí)施手術(shù)治療。

1.3.1 微創(chuàng)組 健側(cè)臥位，跗骨竇間隙入路，切口取自外踝遠(yuǎn)端約1cm 指向第4 跖骨基底部， 長(zhǎng)約4-6cm， 保護(hù)好腓腸神經(jīng)及小隱靜脈作全層切開，牽開肌腱， 骨膜下銳性剝離充分暴露距下關(guān)節(jié)面、塌陷嵌插的關(guān)節(jié)骨折塊及部分跟骨外側(cè)面，3.0mm 克氏針將跟骨結(jié)節(jié)向后、遠(yuǎn)端牽引，矯正跟骨短縮、骨折成角及跟骨結(jié)節(jié)上翹，內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)骨塊復(fù)位并恢復(fù)與跟距骨關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，臨時(shí)固定，透視證實(shí)關(guān)節(jié)面平整，距下關(guān)節(jié)解剖關(guān)系恢復(fù)，跟骨高度及G、B 角滿意后置入鋼板， 橡皮膜或腦室引流管引流，切口行垂直外翻縫合，厚敷料適度加壓包扎。

1.3.2 切開組 采用擴(kuò)大跟骨外側(cè)入路L 行切口，麻醉、 體位及止血帶壓力同微創(chuàng)組，L 型切口深入骨膜下形成全層骨筋膜皮瓣，皮瓣內(nèi)包含神經(jīng)和小隱靜脈、及腓骨長(zhǎng)短肌腱，廣泛暴露跟骨外側(cè)、距下關(guān)節(jié)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，跟骨高度及G、B 角滿意后置入鋼板，橡皮膜或腦室引流管引流，切口行垂直外翻縫合，術(shù)后敷料適度加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后抬高患肢、 消腫止痛及抗感染，局部換藥治療，術(shù)后觀察，隨訪4 個(gè)月，早期主要觀察切口皮膚血運(yùn)， 是否存在皮緣缺血壞死、創(chuàng)面感染及切口愈合情況。后期主要觀察是否存在創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛，及足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，用足踝功能評(píng)分系統(tǒng)(AOFAS)進(jìn)行評(píng)估，主要檢查屈伸活動(dòng)等情況，總分100 分，若<70 分，屬功能差； 70-79 分，功能可； 80-89 分，為良；90-100 分，為優(yōu)[1,2]。 優(yōu)良=優(yōu)+良。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析通過(guò)SPSS17.0。 用（x±s）表示計(jì)數(shù)資料，χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料， 通過(guò)t 檢驗(yàn)對(duì)研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，我們以（P＜0.05）為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和AOFAS 評(píng)分情況比較微創(chuàng)組術(shù)后皮瓣壞死發(fā)生率等低于切開組(P<0．05)，見表1，2。

表1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

表2 治療后AOFAS 評(píng)分情況的比較(例)

3 討論

跟骨骨折多見于高處墜落傷等，屬高能損傷，常伴隨內(nèi)臟或下肢長(zhǎng)骨、骨盆、脊柱、顱腦的創(chuàng)傷存在。 跟骨屬不規(guī)則骨，與周圍諸骨構(gòu)成的足弓具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，增加治療難度性[3]；因其需傳載身體的較高運(yùn)功負(fù)荷使得手術(shù)需要恢復(fù)其解剖關(guān)系和解剖形態(tài)， 尤其要恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面的平整性，恢復(fù)Gissane 角、Bohler 角正常范圍，重新構(gòu)建跟骨關(guān)節(jié)面[4]。 跟骨外側(cè)壁僅薄層皮膚和皮下組織包裹， 在高能損傷后骨塊向四周擴(kuò)散使受傷的軟組織被壓擠， 軟組織張力升高加重了局部缺血，易致皮瓣缺血壞死、增加深部感染、愈合不良幾率，嚴(yán)重者可致患者殘疾。 現(xiàn)在手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于保守，但手術(shù)也易出現(xiàn)切口感染、皮膚缺血壞死、切口愈合不良、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，對(duì)于軟組織的保護(hù)也就尤為重要。

“L”形切口優(yōu)點(diǎn)是跟骨暴露充分、術(shù)野開闊；對(duì)跟骨短縮、成角、骨折塊嵌插的矯正、關(guān)節(jié)面解剖關(guān)系恢復(fù)有極大便利，也減少腓腸神經(jīng)、小隱靜脈損傷；缺點(diǎn)是手術(shù)切口較長(zhǎng)，軟組織剝離廣泛，加重了薄層軟組織血供的破壞， 術(shù)后容易出現(xiàn)切口邊緣皮膚缺血壞死、感染，導(dǎo)致術(shù)后切口愈合不良等并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道臨床上感染、壞死、愈合不良的手術(shù)切口會(huì)讓患者對(duì)功能鍛煉依從性更差，更易出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)痛[5,6]。而經(jīng)跗骨竇間隙入路手術(shù)創(chuàng)傷小、 可避免損傷血管神經(jīng)、肌腱， 結(jié)合使用粗針行跟骨結(jié)節(jié)牽引可矯正跟骨短縮、成角、骨折塊嵌插，也能較充分暴露跟距關(guān)節(jié)并可撬撥關(guān)節(jié)下主骨折塊、復(fù)位固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊，置入鋼板經(jīng)皮置釘維持跟骨形態(tài)并不困難， 避免跟骨外側(cè)皮下組織大范圍剝離， 有助于保護(hù)薄弱的皮膚血供。 本研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于切開組(P<0.05)，這不僅降低了皮瓣壞死、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率， 還能促進(jìn)骨折愈合也有利早期功能鍛煉，增強(qiáng)患者積極康復(fù)的信心[7，8]。

綜上所述， 經(jīng)跗骨竇間隙入路切開治療跟骨骨折患者，盡量避免損傷軟組織，減少術(shù)后皮膚壞死率低及關(guān)節(jié)功能不良率， 有利于術(shù)后早期功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。