探究顱內壓監(jiān)測在高血壓腦出血治療中的臨床價值

李成宇

（江西省鉛山縣人民醫(yī)院外三科，鉛山334500）

高血壓腦出血是一種常見的腦出血疾病，約占自發(fā)性腦出血20%-50%，起病急，進展迅速，致殘率和致死率都較高[1-3]。 在高血壓腦出血診療中，顱內壓（intracranial pressure，ICP）增高是導致患者病情加重、惡化甚至死亡的主要原因。 開顱去骨瓣減壓術是目前臨床上治療高血壓腦出血的常用手段,能有效降低患者顱內壓,提高腦組織的順應性,改善局部血液循環(huán)，減輕腦組織及神經損傷，避免病情進一步惡化，減少病死率[4-6]。 文獻報道，顱內壓持續(xù)監(jiān)測可及時判斷病情變化， 利于指導降低顱內壓的治療[7]。 本次研究旨在歸納分析持續(xù)顱內壓監(jiān)測對高血壓腦出血開顱手術患者治療及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照納入標準選取2016 年1 月至2018 年12 月我院收治高血壓腦出血64 例患者進行回顧性分析。 納入標準：⑴有明確高血壓病史；⑵經頭顱CT 確診，均有手術指征[8]；⑶均在發(fā)病后24 h 內手術。 排除標準：⑴合并顱腦外傷；⑵合并顱內動脈瘤；⑶合并腦血管畸形；⑷合并凝血功能障礙；⑸合并腫瘤卒中。將病例分為監(jiān)測組（32 例）和對照組（32 例）。監(jiān)測組：女17 例，男15 例；平均年齡59.0 歲； 格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS) 評分14-15 分0 例，13 分2 例，10-12分9 例,6-9 分20 例，3-5 分1 例， 平均GCS 評分8.43±2.24 分；出血量按多田氏公式計算，平均血腫量（50.43±12.62）ml；出血位于基底節(jié)區(qū)23 例、丘腦6 例、腦葉3 例，破入腦室系統(tǒng)9 例。 對照組：女20 例，男12 例；平均年齡58.34 歲；GCS 評分14-15 分0 例，13 分0 例，10-12 分10 例,6-9 分21例，3-5 分1 例，平均GCS 評分（8.37±1.91）分；平均血腫量（50.10±11.5）ml； 出血位于基底節(jié)區(qū)20例、丘腦7 例、腦葉5 例，破入腦室系統(tǒng)6 例。 兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組病例均行開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術,患者取仰臥位,頭偏向健側，于額頂顳部行大“反問號”形切口,開顱過程中盡量保留神經的分支,保留顳淺動脈，剪開硬腦膜,切開顳中回皮層，清除血腫,見深處活動性出血點電凝止血,確認徹底出血,于硬膜外放置引流管,去除骨瓣后常規(guī)關顱。監(jiān)測組術中將強生Codman 顱內壓監(jiān)測管置入硬腦膜下,持續(xù)顱內壓監(jiān)測7-10d。 根據(jù)ICP 監(jiān)測數(shù)值將顱內壓增高的程度分為4 類:⑴正常，ICP 值為0-14mmHg； ⑵輕度，ICP 值為15-20mmHg； ⑶中度，ICP 值為21-40mmHg；⑷重度,ICP 值>40mmHg,當ICP 值超過20mmHg,并持續(xù)5min,及時使用藥物降低ICP。 對照組術中沒有放置ICP 監(jiān)測管，術后予以常規(guī)血壓監(jiān)測, 若收縮壓>160 mmHg 或舒張壓>100 mmHg 時進行降壓治療。

1.3 觀察指標 比較兩組術后ICU 住院時間、甘露醇使用天數(shù)及劑量, 術后并發(fā)癥發(fā)生率。 使用Glasgow Outcome Scale （GOS） 進行預后的評價：5分（痊愈良好，患者正常能夠正常生活，但有些小的殘疾情況）；4 分（中度殘疾，患者可在他人保護下正常獨立生活）；3 分（嚴重殘疾，無法正常生活，需要他人從旁照顧）；2 分（長時間持續(xù)植物狀態(tài)，伴有睡眠周期與眼部活動）；1 分（死亡）。

1.4 統(tǒng)計學方法 計量資料使用t 檢驗， 計數(shù)資料使用卡方檢驗χ2檢驗，兩種檢驗均以P<0.05 判定為差異具有統(tǒng)計學意義。 數(shù)據(jù)分析采用軟件SPSS 19.0 進行。

2 結果

2.1 兩組患者甘露醇使用比較 見表1。

表1 兩組患者甘露醇使用天數(shù)和劑量比較

2.2 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者并發(fā)癥如電解質紊亂、肺部感染、腎功能損害、應激性潰瘍發(fā)生率之間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者ICU 住院時間及預后GOS 比較 對照組患者ICU 住院時間明顯長于監(jiān)測組 (P=0.002)， 比較隨訪3 個月后兩組患者的預后GOS 分值，監(jiān)測組患者的總體預后要明顯優(yōu)于對照組(P=0.038)，見表3。

3 討論

在高血壓腦出血發(fā)生后,血腫迅速對周圍正常腦組織擠壓，損傷腦組織，產生大量的炎性因子對腦細胞具有毒性作用，導致腦細胞水腫，迅速增加顱內的壓力，從而導致最終腦疝的出現(xiàn)。 因而，發(fā)病后急診行開顱血腫清除手術主要目的是清除腦內的血腫，盡早降低顱內壓，減少進一步損傷周圍的腦細胞,避免患者的病情繼續(xù)加重甚至出現(xiàn)惡性循環(huán)[9,10]。 然而，有研究發(fā)現(xiàn)，即使手術完全清除高血壓腦出血所致的血腫,術后仍然具有發(fā)生顱高壓的風險， 據(jù)術后風險評價提示大于60%的患者術后出現(xiàn)了二次損害，由此可見，術后ICP 監(jiān)測對高血壓腦出血患者的治療具有重要的指導意義[11]。

表3 兩組患者ICU 住院天數(shù)和預后情況比較

雖然ICP 監(jiān)測已被納入了顱腦創(chuàng)傷的治療指南中， 但是目前在高血壓腦出血治療中仍未得到臨床醫(yī)生的廣泛使用[12]。臨床上顱腦外傷術中常在腦室內或硬膜下放置ICP 監(jiān)測管來監(jiān)測患者的ICP,通過持續(xù)監(jiān)測患者術后的ICP 數(shù)值動態(tài)變化，可及時發(fā)現(xiàn)ICP 超過正常范圍,便于調整脫水藥物和完善頭顱CT 檢查，從而為再出血、腦水腫等情況的早期診斷和治療提供可靠依據(jù)[13]。當前國內外專家一致認可的脫水藥物干預的ICP 閾值為20m mHg[14]。 本研究監(jiān)測組患者ICP 在超過20mmHg時，及時調整甘露醇。 此外，在ICP 監(jiān)測下，對于部分患者再出血，可以行保守觀察治療，減少了再次手術帶來的損傷。 臨床工作中，筆者將ICP 監(jiān)測用于高血壓腦出血的部分患者。 在此研究中，通過隨訪3 個月,發(fā)現(xiàn)ICP 監(jiān)測組患者的總體預后要明顯優(yōu)于對照組,進一步表明ICP 持續(xù)監(jiān)測能及時發(fā)現(xiàn)開顱術后患者ICP 的異常增高， 以便及時調整脫水藥物的使用，甚至及時行二次手術，從而改善患者的治療效果。 然而， 目前ICP 監(jiān)測管為進口產品，價格比較昂貴,在一定程度上增加了經濟負擔；而另一方面， 有文獻報道ICP 監(jiān)測可有效減少患者住院時間[15,16]。 這研究發(fā)現(xiàn)與對照組比較，ICP 監(jiān)測可以有效的減少ICU 的住院時間（P<0.05），與文獻報道結果一致。

臨床上最常使用的脫水藥物為甘露醇， 但若其使用不恰當，可能帶來多種副作用。 例如在高血壓腦出血發(fā)病早期使用甘露醇可能引起再出血，另外,甘露醇使用時間過長或過量還可能出現(xiàn)電解質紊亂、腎功能損害等并發(fā)癥[17,18]。 在這項研究中，監(jiān)測組使用持續(xù)ICP 監(jiān)測， 可提供實時性ICP 數(shù)值，可根據(jù)ICP 值調整使用甘露醇，結果顯示，監(jiān)測組甘露醇使用時間和劑量均明顯少于對照組（P<0.05），這表明，顱內壓的持續(xù)監(jiān)測可以有效調整使用脫水藥物。 有研究報道，持續(xù)顱內壓監(jiān)護可明顯減少肺部感染及應激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生，利于預后[19,20]。然而，在這研究中，雖然監(jiān)測組的并發(fā)癥如肺部感染、應激性潰瘍、腎功能不全及電解質紊亂的發(fā)生率稍低于對照組， 但兩組間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這與文獻結果不一致，可能是由于這項研究中病例數(shù)相對較少， 今后還需要大樣本量的研究。

ICP 監(jiān)測應用于高血壓性腦出血患者術后，可減少脫水藥物使用，改善患者的總體預后，但不能明顯的減少并發(fā)癥。