某院“過程及結(jié)果類”護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)評價分析

姚虹 張秀敏 李萍

質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量的重要組成部分[1]?？茖W(xué)的護(hù)理質(zhì)量評價可以發(fā)現(xiàn)質(zhì)控工作的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，可靠的評價結(jié)果可以幫助管理者有的放矢地發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)和改進(jìn)缺點(diǎn)。護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)是反應(yīng)護(hù)理質(zhì)量水平的量化尺度[2]。2016年國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所將護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)確定為結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果三大類13項，結(jié)構(gòu)指標(biāo)是指相對穩(wěn)定的醫(yī)療支持環(huán)境；過程指標(biāo)是健康服務(wù)人員按照工作或技術(shù)的要求與規(guī)范執(zhí)行實(shí)際活動的過程；結(jié)果指標(biāo)是指健康服務(wù)人員在為服務(wù)對象提供各種干預(yù)后，服務(wù)對象呈現(xiàn)出的反應(yīng)與結(jié)果[3]。本研究結(jié)合醫(yī)院近年來護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，應(yīng)用“過程及結(jié)果類”護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，用基于數(shù)據(jù)的科學(xué)管理手段，對2014—2018年醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料

數(shù)據(jù)來源于新疆某三級綜合醫(yī)院2014—2018年上報國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺“過程及結(jié)果類”護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)原始數(shù)據(jù)集。指標(biāo)包括住院患者身體約束率、跌倒發(fā)生率、住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率、導(dǎo)尿管非計劃拔管率、胃腸管非計劃拔管率、氣管導(dǎo)管非計劃拔管率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率及中心血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率。運(yùn)用國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺2014—2018年區(qū)域18家及國家層面723家三級綜合醫(yī)院連續(xù)5年的數(shù)據(jù)。

1.2 方法

登錄國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺，選取醫(yī)院、區(qū)域及國家三個層面的住院患者身體約束率、跌倒發(fā)生率、住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率、導(dǎo)尿管非計劃拔管率、胃腸管非計劃拔管率、氣管導(dǎo)管非計劃拔管率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率及中心血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率等“過程及結(jié)果類”護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)。采用“基準(zhǔn)比較”法評價醫(yī)院住院患者護(hù)理質(zhì)量，包括以“年度”為基準(zhǔn)對醫(yī)院2014—2018年“過程及結(jié)果類”護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的變化進(jìn)行縱向比較評價，以及與所在區(qū)域和國家“過程及結(jié)果類”指標(biāo)進(jìn)行橫向比較。

1.3 數(shù)據(jù)處理與分析

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入形成數(shù)據(jù)庫，采用（n，%）對各個指標(biāo)進(jìn)行計數(shù)資料分析；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述，采用秩和檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院基本情況

2014—2018年醫(yī)院規(guī)模有所增大，其中床位數(shù)不斷增加，而護(hù)士人數(shù)無增加，醫(yī)院護(hù)患比中位數(shù)2016年約為9.30，2018年護(hù)患比中位數(shù)10.01，1名護(hù)士照顧10名患者。見表1。

2.2 醫(yī)院“過程及結(jié)果類”護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)情況

2014—2018年住院患者身體約束率、跌倒的發(fā)生率、導(dǎo)尿管非計劃性拔管發(fā)生率及胃腸管非計劃拔管率成逐年上升。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率逐年下降。見表2。

2.3 醫(yī)院“過程及結(jié)果類”護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)在區(qū)域、國家的分布情況

2014—2018年醫(yī)院“過程及結(jié)果類”護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)中住院患者身體約束率、跌倒發(fā)生率、跌倒傷害率、住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率中位數(shù)及四分位間距在不同層級進(jìn)行橫向比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

護(hù)理質(zhì)量評價是將當(dāng)前護(hù)理工作的執(zhí)行情況、效果，與質(zhì)量目標(biāo)或要求進(jìn)行比較，“用比較判高低”，將評價對象的表現(xiàn)與其他參照系的表現(xiàn)相比較，而非“自說自話”，從而發(fā)現(xiàn)質(zhì)量優(yōu)勢或差距，總結(jié)經(jīng)驗或不足，制訂質(zhì)量改善策略以最終提高質(zhì)量。2016年7月國家護(hù)理質(zhì)控中心出版《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊（2016版）》，并建立護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)采集網(wǎng)絡(luò)上報平臺——國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺，指導(dǎo)各級護(hù)理管理者開展護(hù)理質(zhì)控工作。醫(yī)院于2016年7月按照要求填報護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，本研究是將醫(yī)院2014—2018年上報國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺“過程及結(jié)果類”護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)在不同的層級進(jìn)行不同應(yīng)用，衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，幫助管理者客觀評價護(hù)理質(zhì)量，依據(jù)數(shù)據(jù)變化異常，明確問題所在。

3.1 以年度為基準(zhǔn)進(jìn)行指標(biāo)縱向比較，科學(xué)評價自身護(hù)理質(zhì)量與安全風(fēng)險變化

護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)監(jiān)測貫穿于護(hù)理全過程，包括結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果的全面質(zhì)量檢測。“沒有測量就沒有改善”[4-5]，將質(zhì)量問題用可測量的指標(biāo)通過定量資料作為證據(jù)來對質(zhì)量的高低優(yōu)劣進(jìn)行判斷，通過數(shù)據(jù)分析尋找改善工作質(zhì)量的方法，是管理者由經(jīng)驗性管理向精細(xì)化科學(xué)管理模式的轉(zhuǎn)變[6]。本研究以年度為基準(zhǔn)匯總整理“過程及結(jié)果類”指標(biāo)數(shù)據(jù)，觀察醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量狀態(tài)。從表2可以看出，2014—2018年住院患者身體約束率、跌倒的發(fā)生率、導(dǎo)尿管非計劃性拔管發(fā)生率及胃腸管非計劃拔管率呈逐年上升。住院患者身體約束率、跌倒的發(fā)生率五年間呈2倍上升趨勢。指標(biāo)數(shù)據(jù)的顯現(xiàn)，首先給管理者傳達(dá)質(zhì)量與安全關(guān)注的重點(diǎn)，對于異常的指標(biāo)波動，應(yīng)積極尋找引起指標(biāo)數(shù)據(jù)升高的原因及關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，從而明確并實(shí)施改善的方向與重點(diǎn)，并對高風(fēng)險趨勢的質(zhì)量狀態(tài)提前預(yù)警干預(yù)。身體約束不僅給患者帶來不同程度身心傷害，也是護(hù)士面臨眾多的倫理難題[7]。跌倒是嚴(yán)重影響患者生命安全的事件之一，導(dǎo)尿管非計劃性拔管發(fā)生率及胃腸管非計劃拔管率均是ICU質(zhì)量控制的重要指標(biāo)，反映ICU管理能力和診療能力[8]。通過指標(biāo)挖掘數(shù)據(jù)背后的故事，從異常事件數(shù)據(jù)的收集、記錄與報告開始避免籠統(tǒng)進(jìn)行，建議以5W2H的框架來采集護(hù)理事件的質(zhì)量信息，如事件的主體、客體、發(fā)生時間、地點(diǎn)、過程、頻次及后果，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致質(zhì)量異動的共性原因，如醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張，而護(hù)士人力無增加，護(hù)理人力配置的不足是引起負(fù)向指標(biāo)連續(xù)升高的共性因素，這也與國內(nèi)多項研究報道護(hù)士人力的配置均與跌倒及非計劃拔管相關(guān)一致[9-10]，也為管理者進(jìn)行人力配置提供有力證據(jù)。此外，在醫(yī)院不同護(hù)理單元之間或同一護(hù)理單元不同時期之間對于“過程及結(jié)果類”敏感性質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行回溯性分析，通過自身歷史性縱向變化趨勢的比較，確定護(hù)理質(zhì)量的薄弱點(diǎn)及可能的影響因素，有針對性地制定持續(xù)改進(jìn)方案，在改進(jìn)的過程中也能夠判斷哪些努力取得了成效?；仡?年導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率由22.251‰降低至1.872‰，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率由2.324‰降低至0.396‰。

表1 2014—2018年醫(yī)院基本情況

表2 2014—2018年醫(yī)院“過程及結(jié)果類”護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)

表3 不同層級“過程及結(jié)果類”護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)中位數(shù)（四分位數(shù)間距）描述統(tǒng)計結(jié)果

3.2 以不同層級為基準(zhǔn)的醫(yī)院間橫向比較，明確自身護(hù)理質(zhì)量定位及差距變化

敏感性質(zhì)量指標(biāo)在不同的層級有不同的應(yīng)用[11]。通過測量各個指標(biāo)平均值和變異度，在不同層面進(jìn)行匯總、分析，以客觀的資料明確自身護(hù)理質(zhì)量定位及差距變化。本研究利用國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺采集到2014—2018年不同層級“過程及結(jié)果類”敏感性質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行橫向比較，從表3可以看出，醫(yī)院住院患者跌倒的發(fā)生率不僅在以年度為基準(zhǔn)進(jìn)行縱向比較時逐年升高明顯，同時，在不同層級醫(yī)院進(jìn)行橫向比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），雖然數(shù)據(jù)顯示跌倒的傷害率中位數(shù)為0，但通過縱向橫向比較發(fā)現(xiàn)跌倒已成為亟待解決和改善的質(zhì)量問題。除護(hù)理人力對住院患者跌倒發(fā)生的影響外，還需要從醫(yī)院內(nèi)?？坪妥o(hù)理單元層面上進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集及分析，如具體科室、病種分布、患者年齡構(gòu)成、性別占比等特征變量的數(shù)據(jù)的收集。同時對于跌倒傷害率數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性需進(jìn)行核準(zhǔn)。住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率在與不同層級醫(yī)院的中位數(shù)及四分位間距比較中有顯著性差異，在以年度為基準(zhǔn)的醫(yī)院縱向比較中該指標(biāo)也呈波動狀態(tài)，管理者進(jìn)行指標(biāo)數(shù)據(jù)分析時，除了統(tǒng)計壓瘡發(fā)生的例數(shù)，比較發(fā)生率之外，更需要考慮醫(yī)院護(hù)理單元不同年度的發(fā)生率，在此基礎(chǔ)上還應(yīng)考慮醫(yī)院或者護(hù)理單元收治患者的年齡、疾病嚴(yán)重程度等影響。在醫(yī)院以年度為基準(zhǔn)比較導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率兩項指標(biāo)逐年下降，但在不同層級進(jìn)行比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明醫(yī)院對于兩項指標(biāo)進(jìn)行的質(zhì)量改善取得了成效，但是與區(qū)域及國家同級別醫(yī)院進(jìn)行比較還有一定差距，具有進(jìn)一步改善與提升的空間，因此在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中，可以根據(jù)不同層級指標(biāo)中位數(shù)及上下四分位間距繪制控制圖，制定下一階段改善的目標(biāo)，同時運(yùn)用質(zhì)量管理工具對于差距及差距的變化進(jìn)行醫(yī)院層面及區(qū)域、國家層面的分析。國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺作為護(hù)理管理者質(zhì)量分析和改善的助手，通過對指標(biāo)數(shù)據(jù)的持續(xù)監(jiān)測與分析，醫(yī)院便可以定位自身在區(qū)域及國家的位置，反饋給全院及護(hù)理單元，營造以客觀數(shù)據(jù)來判高低，以監(jiān)測問題為導(dǎo)向的科學(xué)評價醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量及持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量文化。

綜上所述，“過程及結(jié)果類”護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)從護(hù)理活動的過程控制和服務(wù)對象呈現(xiàn)出的反應(yīng)與結(jié)果進(jìn)行評價分析，有助于護(hù)理服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，對于提升護(hù)理質(zhì)量管理水平，改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有著重要的意義。本研究通過對醫(yī)院五年間“過程及結(jié)果類”護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的橫向與縱向比較，從整體的角度直觀掌握醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)狀，鑒別質(zhì)量差距和問題，根據(jù)評價結(jié)果找出重點(diǎn)關(guān)注的指標(biāo)，提出改進(jìn)建議，為醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)及策略提供客觀依據(jù)。

護(hù)理指標(biāo)閾值起到連接指標(biāo)與質(zhì)量的關(guān)鍵作用[12]。如何根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、病房類型、患者病種及重癥程度，應(yīng)用國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺這個管理助手，設(shè)立閾值進(jìn)行指標(biāo)的分析和判斷，以及以病房為基本各護(hù)理單元層面的數(shù)據(jù)分析是下一步研究及管理策略。