腦卒中康復(fù)臨床實(shí)踐指南推薦意見研究

張先卓，呂萌，羅旭飛，玉炫，盧姝亞，王玲，石秀娥，陳耀龍2,,5，楊克虎2,,5

1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州市 730000；2.蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅蘭州市 730000；3.世界衛(wèi)生組織指南實(shí)施與知識(shí)轉(zhuǎn)化合作中心，甘肅蘭州市 730000；4.GRADE 中國(guó)中心，甘肅蘭州市 730000；5.甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅蘭州市 730000；6.蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅蘭州市 730000；7.四川省人民醫(yī)院，四川成都市 610000；8.電子科技大學(xué)，四川成都市 610000；9.甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院，甘肅蘭州市 730000；10.甘肅省循證康復(fù)醫(yī)學(xué)研究中心，甘肅蘭州市 730000

腦卒中是一種嚴(yán)重疾病，已成為世界范圍內(nèi)第二大死亡和殘疾的原因，每年有超過1300 萬新發(fā)病例，且近年來缺血性腦卒中的發(fā)病率在青壯年人群(18～50歲)中顯著增加，成為全球健康問題的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，對(duì)人們的健康構(gòu)成巨大挑戰(zhàn)[1‐3]。在中國(guó)，每年有超過200 萬的腦卒中新發(fā)病例，其殘疾調(diào)整生命年在所有疾病中損失最高[4]。腦卒中通常會(huì)造成不同程度的功能障礙，如感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙、言語(yǔ)或交流障礙、認(rèn)知功能障礙、情感和心理障礙、吞咽障礙等[4]。因此腦卒中的康復(fù)治療及其預(yù)防和急性期治療同等重要，有效的康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)健康生活和降低疾病負(fù)擔(dān)起到重要作用[5‐6]。腦卒中患者加大康復(fù)治療的投入具有較好的成本效果優(yōu)勢(shì)[7]，因此，積極推動(dòng)腦卒中康復(fù)治療會(huì)帶來較高的臨床收益，對(duì)于提高醫(yī)療資源利用的效率、提高患者生活質(zhì)量等具有重要意義。

臨床實(shí)踐指南為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供決策依據(jù)，對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平、規(guī)范醫(yī)療行為、提高服務(wù)質(zhì)量、改善患者結(jié)局和節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用具有重要的作用[8]。近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)及其相關(guān)學(xué)科的發(fā)展[9‐10]，關(guān)于腦卒中康復(fù)臨床實(shí)踐指南的數(shù)量不斷增加并持續(xù)更新，世界卒中組織、中國(guó)、美國(guó)、加拿大、英國(guó)和澳大利亞等國(guó)家和相關(guān)機(jī)構(gòu)均制訂和更新相關(guān)腦卒中臨床康復(fù)實(shí)踐指南[11‐22]。但值得注意的是，各國(guó)制訂指南關(guān)注的腦卒中康復(fù)領(lǐng)域、運(yùn)用的分級(jí)系統(tǒng)、基于的證據(jù)及其等級(jí)和形成的推薦意見均存在一定的差異，這使得指南使用者如臨床醫(yī)生等在使用指南的過程中產(chǎn)生困惑，無法選擇應(yīng)遵循哪部指南指導(dǎo)臨床工作[23]。

本研究探討腦卒中康復(fù)臨床實(shí)踐指南主要關(guān)注的康復(fù)領(lǐng)域，推薦意見基于的證據(jù)及其等級(jí)范圍，為今后腦卒中康復(fù)臨床實(shí)踐指南的制訂提供參考和建議。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)及指南相關(guān)網(wǎng)站，包括醫(yī)脈通、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、美國(guó)國(guó)立指南文庫(kù)、蘇格蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)，搜集已發(fā)表的腦卒中康復(fù)臨床實(shí)踐指南。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年1月10日。

中文檢索詞：腦卒中、中風(fēng)、腦血管意外、腦梗死、腦梗塞、康復(fù)、復(fù)健、物理治療、運(yùn)動(dòng)、指南、共識(shí)、規(guī)范、聲明等。

英文檢索詞：stroke*、neuro*、apoplexy、cere‐brovas‐ cular accident、vascular accident、rehabilitat*、recovery、functioning、disab*、convalesce*、guide‐line*、recommendation、guidance。

同時(shí)，手工檢索谷歌學(xué)術(shù)和腦卒中相關(guān)雜志或機(jī)構(gòu)組織官網(wǎng)，包括世界卒中組織(World Stroke Organi‐zation,WSO)、腦卒中基金會(huì)(Stroke Foundation,SF)、加拿大卒中最佳實(shí)踐(Canadian Stroke Best Practices,CSBP)、心臟與腦卒中基金會(huì)‐加拿大腦卒中康復(fù)合作組 織(Heart ＆ Stroke Foundation‐Canadian Partnership for Stroke Recovery,HSF CPSR)等，進(jìn)一步對(duì)未納入的腦卒中康復(fù)臨床實(shí)踐指南進(jìn)行補(bǔ)充檢索。對(duì)無法獲取全文的臨床指南通過郵件聯(lián)系官方或通訊作者以獲取全文。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與腦卒中康復(fù)相關(guān)的實(shí)踐指南；②以英文或中文發(fā)表；③公開發(fā)表在同行評(píng)審的期刊或網(wǎng)站上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①指南摘要；②已更新指南的舊版本；③指南研究過程的文件，如指南計(jì)劃書等。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由2 名研究人員按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)使用End‐note X9 文獻(xiàn)管理軟件獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。篩選過程中兩者進(jìn)行階段性交叉核對(duì)，若遇分歧，則第三位研究人員介入討論解決。篩選分為兩個(gè)階段：第一階段，篩選出康復(fù)相關(guān)的實(shí)踐指南；第二階段，在康復(fù)相關(guān)的實(shí)踐指南中再次篩選腦卒中康復(fù)相關(guān)的指南，同時(shí)對(duì)補(bǔ)充檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。

1.4 資料提取與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

由2 名研究人員按照預(yù)先設(shè)定的基本信息提取表獨(dú)立進(jìn)行資料提取及交叉核對(duì)，若遇分歧則討論解決。根據(jù)WHO 指南制訂手冊(cè)(第2 版)[24]要求，統(tǒng)計(jì)腦卒中康復(fù)臨床實(shí)踐指南的基本資料信息和特征資料指標(biāo)?；举Y料信息包括：指南的題目、腦卒中康復(fù)領(lǐng)域、目標(biāo)人群、發(fā)表年份、制訂機(jī)構(gòu)、制訂國(guó)家、質(zhì)量評(píng)價(jià)/分級(jí)系統(tǒng)、推薦意見數(shù)量以及是否提供額外網(wǎng)站資源。其中質(zhì)量評(píng)價(jià)采用指南研究與評(píng)價(jià)工具(Ap‐praisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)，它是用于評(píng)估過程質(zhì)量和臨床實(shí)踐指南發(fā)展報(bào)告的工具；分級(jí)系統(tǒng)采用GRADE，它是當(dāng)前證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)之一。特征資料指標(biāo)包括：各領(lǐng)域中有無推薦意見、推薦意見數(shù)量、是否基于證據(jù)、證據(jù)類型及證據(jù)等級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Microsoft Excel 2019，對(duì)腦卒中康復(fù)臨床實(shí)踐指南中的各領(lǐng)域推薦意見進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)各領(lǐng)域推薦意見條目數(shù)和報(bào)告該領(lǐng)域推薦意見的指南數(shù)等相關(guān)信息進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)7401 篇，其中數(shù)據(jù)庫(kù)來源7364 篇，補(bǔ)充檢索來源37 篇。通過剔除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀題目、摘要、全文等逐層篩選過程，納入待腦卒中領(lǐng)域篩選的康復(fù)指南文獻(xiàn)107 篇，再次篩選后納入腦卒中康復(fù)臨床實(shí)踐指南9 篇，并通過補(bǔ)充檢索獲得3 篇指南，最終納入腦卒中康復(fù)臨床實(shí)踐指南12 篇，其中中文1 篇[19]，英 文11 篇[11‐18,20‐22]。文 獻(xiàn)篩選流程 及結(jié)果見圖1。

2.2 納入指南的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

共納入12篇腦卒中康復(fù)臨床實(shí)踐指南，其中，成人患者腦卒中康復(fù)的指南有9 篇(75.0%)，兒童患者腦卒中康復(fù)臨床實(shí)踐指南有3 篇(25.0%)。發(fā)表年份從2005 年至2019 年，其中美國(guó)3 篇(25.0%)、英國(guó)3 篇(25.0%)、加拿大3 篇(25.0%)、澳大利亞2 篇(16.7%)、中國(guó)1 篇(8.3%)。質(zhì)量評(píng)價(jià)采用AGREE 工具的有3 篇(25.0%)，分級(jí)系統(tǒng)采用GRADE工具的有2篇(16.7%)。9 篇(75.0%)指南提供了獲取額外信息的網(wǎng)站。見表1。

2.3 推薦意見分析

2.3.1 認(rèn)知功能障礙領(lǐng)域

在認(rèn)知功能障礙領(lǐng)域，納入指南著重于4個(gè)維度，報(bào)告最多的為認(rèn)知功能評(píng)估(7 篇，66.7%)，其次為失認(rèn)(3 篇，25.0%)，還包括其他康復(fù)方法(3 篇，25.0%)和忽視(2 篇，16.7%)。在各維度中，認(rèn)知功能評(píng)估的推薦意見數(shù)量最多，為19 條(57.6%)。推薦意見基于的證據(jù)方面，認(rèn)知功能障礙各維度大多基于隨機(jī)臨床試驗(yàn)和觀察性研究等研究證據(jù)，采用的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)及其證據(jù)等級(jí)各不相同。見表2。

2.3.2 言語(yǔ)及吞咽功能障礙領(lǐng)域

在腦卒中言語(yǔ)及吞咽功能障礙領(lǐng)域包括的5 個(gè)維度中，吞咽相關(guān)并發(fā)癥(10 篇，83.3%；81 條，37.2%)推薦意見最多，有9 篇(75.0%)指南均對(duì)功能的評(píng)估做出推薦，其推薦意見達(dá)到57 條(36.1%)。其次對(duì)其他康復(fù)方法(7 篇，58.3%；23 條，10.6%)、失語(yǔ)(4 篇，33.3%；36 條，16.5%)和構(gòu)音障礙(2 篇，16.7%；21條，9.6%)進(jìn)行推薦。推薦意見多基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨機(jī)臨床試驗(yàn)，證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)和證據(jù)等級(jí)亦存在差異。見表3。

2.3.3 運(yùn)動(dòng)功能障礙領(lǐng)域

關(guān)于運(yùn)動(dòng)功能障礙的推薦領(lǐng)域最多，包括6 個(gè)維度，有10 篇(83.3%)指南對(duì)痙攣?zhàn)龀鐾扑]，其推薦意見數(shù)量達(dá)108 條(42.0%)。其次對(duì)上肢(6 篇，50.0%；49 條，19.1%)、下肢(4 篇，33.3%；30 條，11.7%)、平衡與步態(tài)(5 篇，41.7%；29 條，11.3%)、輔助器具(4 篇，33.3%；30 條，11.7%)和評(píng)估(3 篇，25.0%；11條，4.3%)等進(jìn)行推薦。該領(lǐng)域推薦意見基于的證據(jù)類型較多，證據(jù)等級(jí)各不相同。見表4。

2.3.4 心理及行為功能障礙領(lǐng)域

12篇指南對(duì)于腦卒中心理及行為功能障礙的康復(fù)從評(píng)估(6 篇，50.0%；17 條，31.5%)、腦卒中后抑郁(4 篇，33.3%；23 條，42.6%)、其他康復(fù)方法(5 篇，41.7%；8 條；14.8%)以及情緒化和行為功能障礙(3篇，25.0%；6 條，11.1%)4 個(gè)維度進(jìn)行推薦。采用的分級(jí)系統(tǒng)較為單一。見表5。

表2 認(rèn)知功能障礙推薦意見分析表

表3 言語(yǔ)及吞咽功能障礙推薦意見分析表

表4 運(yùn)動(dòng)功能障礙推薦意見分析表

表5 心理及行為功能障礙推薦意見分析表

3 討論

本文對(duì)腦卒中康復(fù)臨床實(shí)踐指南的推薦意見進(jìn)行內(nèi)容分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在推薦意見內(nèi)容方面，腦卒中康復(fù)臨床實(shí)踐指南在認(rèn)知功能障礙、言語(yǔ)及吞咽功能障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙和心理及行為功能障礙4 個(gè)領(lǐng)域的關(guān)注度不一，各指南在相應(yīng)領(lǐng)域有無推薦意見存在較大差異，其中運(yùn)動(dòng)功能障礙方面康復(fù)推薦意見數(shù)量最多(6 個(gè)維度，257 條推薦意見)，認(rèn)知功能障礙方面康復(fù)推薦意見數(shù)量最少(4 個(gè)維度，33 條推薦意見)。各推薦意見基于的證據(jù)類型也存在較大差異，采用的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)、證據(jù)評(píng)級(jí)的范圍也各不相同。相應(yīng)證據(jù)的缺乏以及不同組織指南制訂方法的差異可能是導(dǎo)致各指南的推薦意見存在較大差異的原因之一[25]，其他可能的原因還包括指南的發(fā)布時(shí)間、指南制訂工作組的構(gòu)成、不同組織和國(guó)家面臨的衛(wèi)生問題等的差異。

腦卒中后認(rèn)知功能障礙較為常見。特別是注意力、記憶力和執(zhí)行功能(即集成多個(gè)復(fù)雜過程)的損害可能會(huì)致殘。通過認(rèn)知康復(fù)來治療并減少認(rèn)知缺陷的方法較為多樣，也能取得較好的效果[13]。該領(lǐng)域共涉及康復(fù)的4 個(gè)維度33 條推薦意見，各指南的推薦意見側(cè)重認(rèn)知功能的評(píng)估，但同時(shí)也關(guān)注認(rèn)知功能障礙的其他相關(guān)康復(fù)方法。

在言語(yǔ)及吞咽功能障礙康復(fù)和心理及行為功能康復(fù)方面，不同組織的指南均給出不同的推薦意見，盡管基于不同的證據(jù)、不同的分級(jí)系統(tǒng)，但其推薦意見基本都涉及對(duì)康復(fù)的評(píng)估、并發(fā)癥治療干預(yù)以及康復(fù)支持等相關(guān)的內(nèi)容。

運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)作為最主要的康復(fù)形式，專注于減少損傷和活動(dòng)限制[26]，在不同指南的推薦意見中得到較多體現(xiàn)，特別是運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為痙攣的治療手段時(shí)，有108 條推薦意見進(jìn)行相關(guān)的描述，研究也證實(shí)運(yùn)動(dòng)對(duì)于心衰[27]、房顫[28]、冠心病[29]以及癌癥[30]等的康復(fù)方面有很好的效果。對(duì)于腦卒中運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，今后值得更多的關(guān)注。

腦卒中所致功能障礙會(huì)造成患者中出現(xiàn)更加不良的健康結(jié)局和更高的貧困率等的各種困難[31]。殘疾問題既是一個(gè)人權(quán)問題也是一個(gè)發(fā)展問題。世界殘疾報(bào)告總結(jié)了世界范圍內(nèi)殘疾和康復(fù)發(fā)展的現(xiàn)狀與基本經(jīng)驗(yàn)，并提出相關(guān)的政策建議[32]?；诖耍钚赖萚33]分析全球康復(fù)需求狀況以及服務(wù)發(fā)展與需求間的差距，通過擴(kuò)大康復(fù)服務(wù)覆蓋面，提升康復(fù)服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)康復(fù)服務(wù)的監(jiān)測(cè)，建立納入功能、殘疾和康復(fù)服務(wù)的國(guó)家信息系統(tǒng)架構(gòu)與體系等方法，從而能夠最大限度地滿足功能障礙者的康復(fù)服務(wù)需求，促進(jìn)聯(lián)合國(guó)2030年可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。倡導(dǎo)全面實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織“全球殘疾行動(dòng)計(jì)劃2014‐2022”[34]的三大目標(biāo)：清除障礙并提高衛(wèi)生服務(wù)和規(guī)劃的可及性；加強(qiáng)和推廣康復(fù)、適應(yīng)訓(xùn)練、輔助技術(shù)、援助和支持性服務(wù)以及以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)；加強(qiáng)收集殘疾方面國(guó)際上可對(duì)比的相關(guān)數(shù)據(jù)，并支持關(guān)于殘疾和相關(guān)服務(wù)的研究。并以此幫助腦卒中患者獲得更高質(zhì)量的康復(fù)治療，增進(jìn)健康。

在循證證據(jù)方面，各指南不同領(lǐng)域、不同維度推薦意見基于的證據(jù)類型存在較大的差異，有觀察性研究、隨機(jī)臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和指南，也有專家共識(shí)、專家意見及良好實(shí)踐主張等。如腦卒中認(rèn)知功能障礙的康復(fù)領(lǐng)域，多基于觀察性研究和隨機(jī)臨床試驗(yàn)，而腦卒中康復(fù)的言語(yǔ)及吞咽功能康復(fù)，則基于較多的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨機(jī)臨床試驗(yàn)來支持推薦意見。運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)，評(píng)估維度多基于觀察性研究，而并發(fā)癥治療干預(yù)維度則引用了從原始研究到系統(tǒng)評(píng)價(jià)再到指南的不同證據(jù)類型。究其原因，一方面，可能是由于不同領(lǐng)域不同維度當(dāng)前生產(chǎn)最佳證據(jù)的現(xiàn)狀不同，從而造成不同領(lǐng)域指南推薦意見基于的證據(jù)不一致；另一方面，可能由于不同指南制訂組織指南制訂方法的差異。此外，各指南采用的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)存在差異，也可能是不同腦卒中康復(fù)臨床實(shí)踐指南推薦意見關(guān)注領(lǐng)域、采納證據(jù)不同的原因之一。

推薦意見是一部指南的核心，高質(zhì)量、可實(shí)施的推薦意見可以提高指南整體質(zhì)量。本研究首次對(duì)腦卒中康復(fù)臨床實(shí)踐指南推薦意見進(jìn)行內(nèi)容分析，并提出以下幾點(diǎn)建議，供今后康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域指南的制訂者及使用指南的人員參考。①腦卒中康復(fù)臨床實(shí)踐指南制訂需要進(jìn)一步納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)以支持其推薦意見；②制訂本國(guó)家或地區(qū)腦卒中康復(fù)臨床實(shí)踐指南時(shí)，建議全面回顧之前不同組織發(fā)布的相關(guān)指南或進(jìn)行指南改編[35]；③加強(qiáng)腦卒中康復(fù)領(lǐng)域指南制訂方法學(xué)家的培訓(xùn)，規(guī)范腦卒中康復(fù)臨床實(shí)踐指南分級(jí)系統(tǒng)的使用[36‐37]；④加強(qiáng)腦卒中康復(fù)組織間的溝通協(xié)作，避免同一主題指南的重復(fù)制訂。

4 小結(jié)

在納入的12篇腦卒中康復(fù)臨床實(shí)踐指南中，通過對(duì)推薦意見的分析發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外各腦卒中康復(fù)臨床實(shí)踐指南推薦意見關(guān)注的領(lǐng)域有差異。其中，認(rèn)知功能障礙領(lǐng)域，推薦最多為認(rèn)知功能評(píng)估(7 篇，66.7%)；言語(yǔ)及吞咽功能障礙領(lǐng)域，推薦最多為吞咽相關(guān)并發(fā)癥(10 篇，83.3%)；運(yùn)動(dòng)功能障礙領(lǐng)域，推薦最多為對(duì)痙攣的治療(10 篇，83.3%)；心理及行為功能障礙領(lǐng)域，推薦最多為評(píng)估(6 篇，50.0%)。推薦意見的推薦強(qiáng)度分級(jí)系統(tǒng)不一，證據(jù)基于的研究類型多樣，以觀察性研究和/或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為主。

本研究建議腦卒中康復(fù)臨床實(shí)踐指南制訂應(yīng)該參照世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)的方法和流程，基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)，加強(qiáng)指南推薦意見的規(guī)范性，以提高指南的質(zhì)量，從而改善實(shí)施效果。同時(shí)開展更多高質(zhì)量的原始研究，以提高康復(fù)指南的整體可實(shí)施性，進(jìn)一步提高康復(fù)質(zhì)量和安全性。